feethan家庭功能量表

Feethan家庭功能问卷这是评估您家庭成员活动（功能）的问卷，在回答下列项目之前，请先填写您的基本信息，谢谢！姓名 年龄 文化程度爱人年龄 文化程度家中共有几个孩子以及他们的性别 男孩（）个女孩（ ）个指导语：对于每个条目，请您回答三个问题：（1） 现在是什么程度？（2） 应当是什么程度？（3） 对您来说这有多重要？依据这三个问题，在您认为合适的数字上打圈。问卷中“配偶”一词表示您的丈夫或妻子或者您认为承担配偶角色的某人。如果您没有配偶，可以根据您所期望的程度来作答，请尽量回答每一道题。请在符合您答案的数字下打勾条目几乎没有很少较少一般较多很多极多1.与朋友谈论您的问题或关注的事情（1） 现在是什么情况？1234567（2）应当是什么情况？1234567（3） 对您来说这有多么重要？12345672.与亲戚（不包括配偶）谈论您的问题或关注的事情1234567（1） 现在是什么情况？1234567（2）应当是什么情况？1234567（3） 对您来说这有多么重要？3.与您配偶相处的时间（1） 现在是多少？1234567（2）应当是多少？1234567（3） 对您来说这有多么重要？12345674.与您配偶讨论您关心的事情或问题（1） 现在是什么状况？1234567（2） 应当是什么状况？1234567（3） 对您来说这有多么重要？1234567

条目几乎没有很少较少一般较多很多极多5.与您邻居相处的时间（1） 现在是多少？1234567（2）应当是多少？1234567（3） 对您来说这有多么重要？12345676.您用于休闲娱乐的时间（1） 现在是多少？1234567（2）应当是多少？1234567（3） 对您来说这有多么重要？12345677.配偶对照顾孩子，家庭维修，家务等家庭活动的协助（1）现在是什么状况？1234567（2） 应当是什么状况？1234567（3） 对您来说这有多么重要？12345678.亲戚对照顾孩子，家庭维修，家务等家庭活动的协助（1） 现在是什么状况？1234567（2）应当是什么状况？1234567（3） 对您来说这有多么重要？12345679.您和家人与义务人员（医生，护士等）相处的时间（1）现在是什么状况？1234567（2）应当是什么状况？1234567（3） 对您来说这有多么重要？123456710.朋友对照顾孩子，家庭维修，家务等家庭活动的协助（1）现在是什么状况？1234567（2）应当是什么状况？1234567（3） 对您来说这有多么重要？123456711.您孩子具有的问题（生理、心理、行为、精神等方面）（1）现在是什么状况？1234567（2）应当是什么状况？1234567（3） 对您来说这有多么重要？123456712.与孩子相处的时间（1）现在是什么状况？1234567（2）应当是什么状况？1234567（3）对您来说这有多么重要？1234567

条目几乎没有很少较少一般较多很多极多13您孩子不能上学的时间（如果您孩子还未入学，请在这空格上打勾，并跳过这题）（1）现在是什么状况？1234567（2）应当是什么状况？1234567（3）对您来说这有多么重要？123456714与您配偶的意见分歧（1）现在是什么状况？1234567（2）应当是什么状况？1234567（3）对您来说这有多么重要？123456715.您感到身体不适的时间（1）现在是什么状况？1234567（2）应当是什么状况？1234567（3）对您来说这有多么重要？123456716.您做家务（烧菜做饭、打扫、清洗等）的时间（1）现在是多少？1234567（2）应当是多少？1234567（3）对您来说这有多么重要？123456717.您不能工作的时间（包括家务）（1）现在是多少？1234567（2）应当是多少？1234567（3）对您来说这有多么重要？123456718.您配偶不能工作的时间（包括家务）（1）现在是多少？1234567（2）应当是多少？1234567（3）对您来说这有多么重要？123456719.朋友给予情感上的支持（1）现在是什么状况？1234567（2）应当是状况？1234567（3）对您来说这有多么重要？123456720.亲戚给予情感上的支持（1）现在是什么状况？1234567（2）应当是状况？1234567（3）对您来说这有多么重要？123456721.配偶给予情感上的支持（1）现在是什么状况？1234567（2）应当是状况？1234567（3）对您来说这有多么重要？1234567

条目几乎没有很少较少一般较多很多极多22.您日常工作被打断的情况（包括家务）（1）现在是什么状况？1234567（2）应当是状况？1234567（3）对您来说这有多么重要？123456723.您配偶日常工作被打断的情况（包括家务）（1）现在是什么状况？1234567（2）应当是状况？1234567（3）对您来说这有多么重要？1234567非很不一满很非常不满J&H.般意满常条目不满意意满满意意意24.您对婚姻的满意程度（包括与您配偶的关系）（1）现在是什么程度？（2）应当是程度？123456