非典型病原体感染(新)

女性生殖道感染性疾病中，特殊病原体感染包括支原体感染，衣原体感染和链球菌感染等。非典型病原体一、支原体感染MH是一种需氧微生物，可将精氨酸变为鸟氨酸，并释放出氨。UU是一种微量需氧的微生物，菌落体积小，并能水解尿素，转变为氨。概述支原体作为一组独特的微生物，通常寄居在呼吸道及生殖道黏膜。其中，MH及UU是常见的生殖器微生物，最近30年内的研究发现，该支原体与多种临床疾病有关。分类肺炎支原体

生殖器支原体（包括：发酵支原体Mf、灵长型支原体Mpr、人型支原体MH、解脲支原体UU）从种系发生学上来讲，支原体介于病毒与细菌之间。无细胞壁能在无细胞培养基中生长生长时需要胆固醇特异性抗体可抑制生长对抑制蛋白合成的抗菌剂敏感，对影响细胞壁合成的抗菌剂耐药同时含有DNA及RNA已知的最小的自由生活的微生物生殖器支原体的特点解脲支原体（UU）人型支原体（MH）菌落形态小大，煎蛋样菌落大小20~30μm200~300μm代谢底物尿素精氨酸需氧生长-+四环素a++红霉素+-林可霉素-+氯林可霉素-+青霉素--头孢菌素--氟喹啉++a：已有报道UU及MH分离菌对四环素均耐药支原体感染与围产阴道分娩时，新生儿可获得生殖道支原体感染，在宫颈或阴道中可获得这种微生物。1/3~1/2的女性新生儿可检测到阴道内UU；MH占较小百分比。在男婴生殖道较少获得支原体。UU的垂直传染率在足月新生儿中为18%~25%，早产儿为29%~55%。垂直传染不受分娩方式的影响，出现绒毛膜炎时明显增加。胎膜完整的剖宫产，在新生儿中也发现了UU的存在。在极低出生体重儿中，新生儿UU的检出率最高。在有性生活的妇女中，UU（40%~95%）和MH（15%~72%）。妊娠妇女生殖道常检测到支原体妊娠妇女生殖道支原体的检出率与性生活程度相似的非妊娠妇女相同或相似。Garey报道了一个中孕期UU流行病学的大型研究，4900多名孕龄26~28周的患者，人口统计学变量和生殖器其它分离菌与下生殖道的UU检测结果相关。鉴于复杂的相互作用，对于MH及UU在人类疾病中的作用评估必须考虑到其高流行的背景以及生殖道支原体的复杂的流行病学。生殖器支原体感染导致的临床结果自然流产和死产组织学绒毛膜羊膜炎临床羊膜内感染新生儿感染低出生体重与早产产后感染盆腔炎性疾病不孕症肾盂肾炎自然流产和死产（一）自从20世纪60年代以来，UU和MH二者均与自然流产有关。在绒毛膜、羊毛膜和/或自然流产胎儿的蜕膜中分离出了生殖支原体。然而尚未确立因果关系。尚未解决的问题是妊娠产物通过宫颈和阴道时的污染问题。多项研究表明，由于生殖道支原体的关系，自然流产与母体或/和胎儿感染有关。亚临床支原体感染是自然流产特别是反复流产的主要原因。自然流产和死产（二）组织学绒毛膜羊膜炎（一）在一项精心设计的大规模组织学绒毛膜羊膜炎的病例对照研究中，Hillier于绒毛膜与羊毛膜之间的部位取样培养，发现UU是最常见的分离菌。在一篇关于UU作用与组织学绒毛膜羊膜炎的综述中，Eschenbach注意到5项研究中有4项认为绒毛膜羊膜中分离出UU与组织学绒毛膜羊膜炎之间具有显著相关性。组织学绒毛膜羊膜炎（二）爆发性绒毛膜羊膜炎可以引起羊膜坏死，甚至绒毛膜及绒毛膜血管的坏死。但数日后羊膜及绒毛膜的炎症即减退，有变为慢性及修复的倾向。偶尔，破膜数周后分娩一个健康的新生儿，从胎盘及胎膜上看不出遗留的炎症证据。平绒毛膜羊膜炎与母体的关系：母体白细胞通过蜕膜及绒毛膜下纤维蛋白层进入胎膜组织。在此过程中绒毛间隙炎症虽也可发生，但一般局限于绒毛膜板下区域。此时，临床上母体才出现炎症症状。另一方面，感染了的羊水侵犯胎膜组织后，进入蜕膜血管，可引起母体的菌血症。组织学绒毛膜羊膜炎（三）临床羊膜内感染（一）支原体可导致临床表现明显的羊膜内感染（IAI，或称羊膜炎或羊水感染）。

Blanco报道在52例IAI患者的羊水中显著地比其匹配对照组的羊水中更易分离出MH（35%：8%，P<0.001）。在IAI病例中，如果羊水中含有致病力强的细菌≥102个CFU（菌落形成单位）/ml时，则更常分离出MH（83%）。临床羊膜内感染（二）在临床感染患者和对照病例的羊水中，均有一半可分离出UU。Gibbs研究了IAI患者生殖器支原体的血培养结果和抗体反应：无发热的对照病例血样中未分离出MH，IAI患者中有2%分离出MH。但在羊水中分离出MH的IAI患者中，在血流中分离出MH的概率只有5%。相反，在血流中更易查到UU。因此，血培养并不能清楚地显示生殖器支原体的作用。多项资料支持MH在羊膜感染中的作用，但UU的作用仍不清楚。临床羊膜内感染（三）Yoon研究发现羊水培养阳性（限于UU）患者中的宫内炎性反应显著强于培养阴性的患者。在仅有UU的患者中，组织学绒毛膜羊膜炎也显著高于培养阴性者。仅有UU的患者中其炎性反应测量值与羊水培养发现其它微生物或混合培养者结果相似。这些资料显示不足月胎膜早破患者的羊水中分离出UU与严重的宿主炎性反应有关，说明这种微生物不仅仅作为一种非致病菌而存在。临床羊膜内感染（四）对于MH，血清学反应更有帮助。羊水中发现MH的IAI患者中，85%表现为明显的抗体反应。在IAI患者中，UU的抗体反应显著高于对照组。因为抗体反应与分离菌、羊水中UU之间无相关关系，这种反应可能是非特异性的或是由于其它部位的UU导致的。这些资料支持了MH在IAI中的作用，但UU的作用仍不清楚。新生儿感染大多数情况下，足月儿在产程中获得生殖道支原体通常不作为严重感染的原因。对于早产儿，多项研究调查发现UU的检出与早产儿的慢性肺疾病显著相关。低体重出生与早产研究报道，体重≤2500g的婴儿中，UU的检出率为28%，而体重>2500g者仅为5%。多元线性回归显示，支原体与出生体重的相关性依赖于其它变量，如年龄、种族、产次和母亲体重。产后感染近来的研究表明，MH是产后感染的常见原因。然而，需要进一步的研究以阐明支原体在产后发热中所起的作用，特别是涉及阴道菌丛这样常见的其它微生物。盆腔炎性疾病（PID）根据微生物和血清学的研究，MH与10%-30%的盆腔炎性疾病病例有关。在引起继发性输卵管不孕的病例中，MH的作用机制是未知的，但有证据表明确有作用，例如在患PID不孕妇女中，抗MH抗体阳性率比对照组多三倍。UU只是偶然在PID妇女的输卵管中分离出来。不孕症Gassell等评估了194名不孕妇女，发现由于男女双方造成不育的妇女中，其下生殖道培养支原体的阳性率两倍于非男方因素者（P<0.005）。在不孕妇女中，应用四环素的小型比较实验中，显示生殖支原体并非是不孕症的重要原因。肾盂肾炎如果患者存在上泌尿道急性感染，仅在上泌尿道中分离出MH。人类急性肾盂肾炎病例中的5%是MH诱发的，特别是当存在易感因素时，如梗阻或器械操作。UU在男性非淋菌、非衣原体尿道炎中的作用是清楚的。尚无证据显示UU可以引起肾盂肾炎。诊断细菌培养——须2—5天，且很少能在培养基清晰见到生殖支原体PCR技术——24h内可以出结果，较敏感抗体滴度血清学检验（包括凝集反应、补体结合、间接血凝反应、代谢抑制实验、酶联免疫吸附测定）

其中，代谢抑制实验原理是通过抗体抑制相应微生物的增殖和代谢，因此阻止PH指示剂颜色的变化。治疗（详见指南）

近年，临床分离菌中对MH和UU的耐四环素分离菌正在逐渐增多。四环素不再是常用的有效的治疗方法。对MH进行特异的抗生素，氯林可霉素可选。对UU感染的特异治疗中，当四环素无效时可用红霉素或氟喹啉。二、衣原体感染在美国，沙眼衣原体是最常见的性传播病原体。据统计，在世界范围内每年约有9亿人感染。男性、女性及新生儿均可感染沙眼衣原体并导致严重疾病。

衣原体感染对妇女影响很大，有相当一部分可能发展为盆腔炎，并可导致输卵管性不孕，异位妊娠及慢性盆腔疼痛。孕妇感染衣原体而没有治疗，还可能会导致早产，胎膜早破，低体重儿等。经阴道分娩的新生儿还可能由母亲生殖道感染衣原体，而发生衣原体结膜炎和（或）肺炎。在衣原体感染的妇女人群中，AIDS发病率高。病原学认识衣原体的生活周期衣原体在细胞内的整个生存过程中都是寄居在吞噬小体内，这使它们有效的防止了细胞的吞噬溶解功能，通过识别胞质内的包涵体可以检测到衣原体。沙眼衣原体为专性细胞内病原体，依靠宿主细胞提供营养及能量。衣原体不能被革兰氏染色，但在许多方面都类似于细菌，如它们具有DNA及RNA，对某些抗生素敏感，具有牢固的细胞壁。

随着EB（原生体Elementarybody)数量的增加传染性也增强，48~72h后，宿主细胞破裂，这些感染性微粒被释放，包涵体通过与吞噬相反的过程被完整的挤出。然后开始一个新的周期。整个感染周期为48~72h。衣原体结构与内容物类似于G-菌，靠二分裂方式繁殖。不同的是，与病毒一样寄生在细胞内。且衣原体不具有细菌赖以维持形状及稳定性的细胞壁内外膜之间的肽聚糖层，然而，EB很稳定，它们靠外膜蛋白中的共价二硫化建来抵御物理性伤害。

衣原体含有二硫化键的外膜蛋白由分子量为60000主外膜蛋白及一种富含半胱氨酸、分子量为12000的蛋白组成。它除了维持沙眼衣原体结构上的完整性，主外膜蛋白也是一种转运蛋白，具有通道功能，允许糖及抗生素等小分子物质进出。分类沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体、肺炎衣原体、Pecorum衣原体特征沙眼衣原体鹦鹉热衣原体肺炎衣原体羊群衣原体磺胺药物敏感性+———内容物亲碘性+———自然界宿主人类鸟，低等哺乳动物人类羊，牛，猪衣原体血清型与人类疾病的关系种类血清型疾病鹦鹉热衣原体许多鹦鹉热肺炎衣原体T,W,A,R急性上、下呼吸道感染沙眼衣原体A,B,Ba,CD,E,F,G,H,I,J,KL1,L2,L3地方失明性沙眼结膜炎，非淋性尿道炎，直肠炎，附睾炎，宫颈炎，内膜炎，输卵管炎，新生儿肺炎淋巴性淋巴肉芽肿沙眼衣原体（血清型A，B，Ba，C），低下的卫生条件，儿童之间是主要的传播途径，大量报道显示引起失明。沙眼衣原体（血清型D,E,F,G,H,I,J,K）为生殖器沙眼衣原体菌株，主要通过性传播。

无论男性还是女性，衣原体及淋球菌的双重感染均常见。女性最易感染部位：宫颈，且无特殊症状体征。在非孕期感染易导致盆腔炎，孕期易引起母婴感染。男性被感染很少引起后遗症，但是危险传染源。衣原体感染与年龄成反比。逆行感染

垂直传播

母婴传染水平传播

性伴侣之间传播形式临床表现男性（少数无症状）与女性相比，很少引起后遗症易感部位：尿道，附睾，前列腺，直肠尿道炎附睾炎前列腺炎直肠炎赖特尔氏综合征

女性（约有2/3的患者感染后无症状）最易感染部位：宫颈巴氏腺炎宫颈管炎急性尿道综合征(但尿检无菌或微生物少于100000个)非产妇子宫内膜炎急性输卵管炎盆腔炎后遗症围产期沙眼衣原体感染

据报道，世界范围内孕妇的宫颈衣原体感染率为2%~37%，在美国大约为5%。

一般，市区内的贫穷者及青少年发病率较高。此外，青年未婚女性、性生活频繁者、黑人及口服避孕药使用者在妊娠期间宫颈衣原体的危险性较高。新生儿感染宫颈感染衣原体的孕妇经分娩的婴儿在经过产道时60%~70%可能被感染，出生后的前两周大约20%~50%经感染产道分娩的胎儿将患结膜炎，10%~20%在3-4个月内将患肺炎。宫内无感染，除非PROM（胎膜早破）,剖宫产的婴儿没有感染衣原体的危险。此外，还有证据提示衣原体在婴儿中耳炎、鼻塞以及下气道，胃肠道等部位感染。孕妇衣原体感染临床结果产后子宫内膜炎

待证实流产后子宫内膜炎

患有衣原体宫颈炎的患者流产后发生子宫内膜炎的危险性增加自然流产与死胎早产、低体重儿、胎膜早破

有待大样本的前瞻性研究才能确定沙眼衣原体是导致早产、低体重儿和/或围产儿死亡的原因。

胎盘感染（一）各妊娠时期都可以发生胎盘感染；其中，最常见的感染途径是下生殖道上行性感染，不论何种道路感染，一般都在胎儿的附件，即胎盘、胎膜、脐带上表现出来。子宫内促进感染的因素：早期破膜后至分娩开始的间隔时间越长感染的危险性越大。滞产、经阴道或子宫颈的操作及前置胎盘等都是重要的因素。此外，胎盘的胎膜、脐带血管的感染率与孕龄及围产儿的体重成反比。胎盘感染（二）病理组织学上的胎盘及附件炎症状常和临