人体营养状况测定和评价复习过程

人体营养状况测定(cèdìng)和评价

应铁进教授中国绿色食品专家(zhuānjiā)咨询委员浙江省食品学会常务理事浙江大学食品与营养系主任第一页，共154页。膳食(shànshí)调查体格(tǐgé)测量生化(shēnɡhuà)检验临床诊断人体营养状况判定2第二页，共154页。1、人体体格指标概述对于正在生长发育中的人体，营养不良会直接影响生长发育速度，而对于成年人，热量、蛋白质以及其他一些营养素的营养水平也会反映在体重的变化上。因此，身体的各种物理测量指标能够灵敏地反映总体营养营养状况。人体体格指标简便易行，成本低廉，尤其适用于大规模的人群营养调查。但值得注意的是，营养以外的因素也影响这些指标，因此在指标选择、测量、分析解读和营养水平的判断方面都应十分谨慎(jǐnshèn)主要的人体体格指标A用于人群营养状态评价体重别年龄：生长发育中的人体，体重与年龄相关。因此，测量体重占同年龄标准体重的百分比是婴幼儿、青少年营养评价和个体营养评价最简便、最常用的营养指标。但是单纯的体重指标并不能区分急性和慢性营养不良。因此，仅可用于筛选营养干预的可能对象。成年人的体重在理想状态下应保持恒定，除了老年性的衰退外，基本与年龄无关，使用更为方便。第一节人体体格(tǐgé)指标测量3第三页，共154页。体重别身高：以相同身高标准人群的体重为对照，可以反映出测量对象的胖瘦程度或身体消耗，因此，是一个反映当前营养状态或急性营养不良的指标。体重别身高在1~10岁之间是年龄的变量，因此必须以同年龄、同身高的标准人群为参考(cānkǎo)体重。对于成年人，与年龄关系不大，因此常用体质指数(BMI)作为成年人营养状态的指标之一：BMI=(体重kg)/(身高m)2正常成年人的体质指数在18.5~22.9之间，过高或过低表示营养过剩或营养不良。身高别年龄：人体的高度是长期营养的结果，因此，以同年龄标准人群的身高为对照，可以反映出测量对象的长期平均营养水平或慢性营养不良。该指标主要用于生长发育过程中的人体。4第四页，共154页。上臂围（MUAC)：与标准人群的上臂臂围相对照，可反映测量对象的平均(píngjūn)营养状况。这种方法简便易行，可用于大量人群的筛选。但这个指标的灵敏度不如体重。该指标的另一个好处是，12~60月龄的人体MUAC变化不大，因此，测量时并不需要同时采集准确的年龄作为比较依据。在5岁以上的儿童中，MUAC应以年龄、身高或头围为基准。皮褶厚度：表示身体皮下脂肪（能量贮备）的程度。该指标需要特定的仪器设备，测量误差也比较大，同时在体脂的分布上还存在种族差异，国际标准主要为高加索人种，不太适用发展中国家，因此该指标较少用于人群筛选评价，主要用于研究目的。出生体重：出生体重与家庭的社会经济状况和母体营养有密切关系。但其他因素，如怀孕月龄、感染、吸烟等均对出生体重有影响，因此，该指标只能作为社区母体营养的一个群体指标。建议分组如下：<2000g；2000~2499g；2500~2999g；>=3000g5第五页，共154页。B.用于个体生长速度/趋势：由于正常的个体差异分布，任何人体体格指标的一次测量并不能准确给出个体的营养信息。因此，应该按一定时间间距(jiānjù)进行人体指标的测量，并表达为连续曲线。最合适的方法是使用标准生长曲线图，图中标有标准范围，即可用来做一次性的横向标准，给出可能的营养状态，又可用来记录和分析连续曲线，给出准确的营养状态评价。对于成年人，体重别身高的一次性测量能够给出相对明确的营养状态信息，但连续的体重测量能够抵消标准参考值中的个体差异因素，可以给出更准确的信息。

6第六页，共154页。WHO推荐(tuījiàn)的标准体重增长图7第七页，共154页。2、人体体格指标的分析解读参考值利用人体体格指标进行营养评价时，必须将测量值与相同特征的健康人群的测量值进行比较。健康人群测量值称为“标准值”。但“标准值”的建立是一项巨大的工程，极端费时费力，一般国家难以独自完成此项工作。因此，多数国家利用国际“参考值”。这些数据大多(dàduō)来自美国经几十年积累获得的标准数据，反映的是高加索人种的生长发育特征。由于可能存在种族方面的差异，这套国际标准只能称为“参考值”。所幸在0~10岁期间，已有证据表明人种之间的差异不大。但青春期和成年人不适用。在实际工作中，人体测量值可以：首选与国家标准或本地区标准相比较。如没有国家标准，0~10岁年龄组可与国际参考值相比较。8第八页，共154页。人体测量结果的比较：测量值分布与正常人群(rénqún)的参考值分布的比较，以及“非正常”界线的划定测量值9第九页，共154页。数据整理与分析A人群测量值平均值，标准差：利用从一个群体中测量获得的数据，计算平均值和标准差，用于对不同群体或不同时间获得的群体数据作整体评价以健康(jiànkāng)人群参考值为对照的测量值评价：将健康(jiànkāng)人群参考值与测量值的分布相对比，鉴别出超出或低于正常水平（通常为高于参考人群97%位数值或低于参考人群3%位数值）的个体，或超出/低于某个筛选水平的个体。有四种方法：测量值占参考值的百分比：参考值的百分比=（测量值/参考值）╳100这种方法容易被一般人所理解。但不能给出在正常人群分布中的准确位置，因此也难以判断是否“正常”。例如，一个6岁男孩的体重测量值6.8kg,参考值7.5kg,占参考值的91%。可以理解为体重偏低。但因为不同年龄组健康(jiànkāng)人群的体重分布标准差是不一样的，因此不知道“91%”落在正常人群分布曲线的什么位置上，也无法进行统计分析。10第十页，共154页。Z评分法:将测量值表达为距离参考中位数的标准差数，可以非常直观地鉴别测量值距离参考值的标准差数或百分位，筛选营养状态异常的个体（通常使用两个标准差区间：±1.96SD为95%置信区间，±2.58SD为99%置信区间）。基于此原理的Z评分法已经得到广泛应用。百分位法：测量值在标准群体中的排序。通用3％，10%，50%，90%，97%。在标准生长曲线图上标注(biāozhù)所有的测量值。超出边界的判断为非正常营养状态。群体测量结果(jiēguǒ)在生长曲线图上的标注11第十一页，共154页。B个体测量值Z评分或百分位。方法同上。利用标准生长曲线图作图反映(fǎnyìng)系列测量值的变化趋势。网络(wǎngluò)上的一个误导软件12第十二页，共154页。0-24月龄健康男婴体重(tǐzhòng)分布百分位表健康人群的人体(réntǐ)体格指标参考值（WHO,2006)13第十三页，共154页。0-24月龄健康男婴身高(shēnɡāo)分布百分位表14第十四页，共154页。0-24月龄健康(jiànkāng)男婴的体重标准差分布15第十五页，共154页。0-24月龄健康(jiànkāng)男婴的身高标准差分布16第十六页，共154页。0-24月龄健康女婴体重(tǐzhòng)分布百分位表17第十七页，共154页。0-24月龄健康(jiànkāng)女婴身高分布百分位表18第十八页，共154页。0-24月龄健康(jiànkāng)女婴的体重标准差分布19第十九页，共154页。0-24月龄健康女婴的身高(shēnɡāo)标准差分布20第二十页，共154页。健康(jiànkāng)男婴的体重别身高百分位分布21第二十一页，共154页。健康(jiànkāng)女婴的体重别身高标准差分布22第二十二页，共154页。标明参考百分位的男婴体重(tǐzhòng)增长曲线图23第二十三页，共154页。标明参考百分位的男婴身长(shēncháng)（高）增长曲线24第二十四页，共154页。健康儿童的上臂围增长参考(cānkǎo)标准25第二十五页，共154页。标准(biāozhǔn)参考值的修订从1997年起WHO开始同联合国大学合作，在巴西、加纳、印度、挪威、阿曼和美国对8000名儿童进行了跟踪调查。这8000名儿童所具有的共性(gòngxìng)是他们在所在的国家里都是幸运儿，拥有卫生组织希望所有儿童都能拥有的一种理想生长环境，如良好的医疗保健服务和母亲不吸烟等条件。2006年4月27日推出了新一套《儿童发育标准》。研究结果显示，在6岁之前，婴幼儿成长的最重要因素不是遗传和种族，而是营养、哺育方式和医疗保健等生长环境的优劣。对比新老标准，世卫组织营养健康发展部官员特别指出，老标准是以配方奶粉喂养的儿童作为参照，而新标准以母乳喂养儿童作为生长和发育的参照。这首次将评测儿童成长的工具与国际通行婴儿喂养指导原则相统一。以母乳喂养为基准确立了这种喂养方式在婴幼儿健康成长中举足轻重的地位。26第二十六页，共154页。新标准中最明显的变化之一就是儿童标准体重有所下降。世卫组织专家指出，按照老版(lǎobǎn)“婴儿标准体重表”检查，一般吃母乳的婴儿都会显得瘦小，因此母亲会错误地以为婴儿营养不足，从而让她们的孩子摄入许多不必要的营养，这种不正确的喂养方法，是目前全世界各地都出现儿童过度肥胖的根源之一。参与制订世卫组织新标准的儿童医学专家梅塞德斯·德奥尼斯解释说，母乳喂养婴儿长得慢的原因是，这样的婴儿能主动调节自身所需营养。“母乳喂养婴儿的新陈代谢速度较慢，他们的睡眠方式也跟吃配方牛奶的婴儿不同。而吃配方牛奶的婴儿则吸收了过多的不必要营养，结果导致肥胖。”27第二十七页，共154页。世卫新标准认为，儿童发育是否良好并不仅仅在于他们是否个高体壮，而需由一系列辅助数据说明。新标准除了提供何种年龄应达到什么样的体重、高度以外的一些指标外，还提供了体质指数和包括5岁以下婴幼儿在不同生长阶段应具有的运动机能参数，并推算了坐、站立和走路等6个主要运动发育阶段的“运动发育水平窗口期”标准。体质指数的计算公式为：BMI=体重(公斤)/身高(米)2，这是世卫组织首次(shǒucì)在儿童生长指标中引入此项指标。这一参数为评估体重与身高比例提供了工具，对于监控儿童肥胖症非常有效，是评估儿童健康的一个重大革新。28第二十八页，共154页。新标准简表女童体重(kg)女童标准(cm)男童体重(kg)男童身高(shēnɡāo)(cm)初生3.2

49.03.350.01岁9.0

74.09.676.02岁11.5

86.012.187.03岁13.9

95.014.396.04岁16.0

103.016.3103.05岁18.2

109.018.3110.029第二十九页，共154页。中国儿童生长发育参考(cānkǎo)标准从1975年开始，卫生部在北京、哈尔滨、西安、上海、南京、武汉、广州、福州、昆明等9市，每10年进行一次儿童体格发育(fāyù)调查，至2005年已进行了4次。通过这项大规模、连续性的儿童生长发育(fāyù)专项调查，基本掌握了我国儿童生长发育(fāyù)规律及变化趋势卫生部经过儿科、儿童保健、儿童营养、卫生统计及流行病学等方面专家的充分论证，组织制订了我国7岁以下儿童生长发育(fāyù)参照标准。此次发布的《中国7岁以下儿童生长发育(fāyù)参照标准》来自健康的、营养良好的儿童，样本量大，兼顾了中国儿童生长状况的现实性和前瞻性。指标评价体系包括分年龄身高(身长)、体重、头围，分身高(长)体重，分年龄体质指数等指标，各指标评价方法既有百分位数值也包括标准差单位数值，并配有生长曲线图。30第三十页，共154页。月龄-3SD-2SD-1SD中位数+1SD+2SD+3SD02.262.582.933.323.734.184.6613.093.523.994.515.075.676.3323.944.475.055.686.387.147.9734.695.295.976.707.518.409.3745.255.916.647.458.349.3210.3955.666.367.148.008.959.9911.1565.976.707.518.419.4110.5011.7276.246.997.838.769.7910.9312.2086.467.238.099.0510.1111.2912.6096.677.468.359.3310.4211.6412.99106.867.678.589.5810.7111.9513.34117.047.878.809.8310.9812.2613.68127.218.069.0010.0511.2312.5414.000~12月龄男婴的体重(tǐzhòng)参考值（中国卫生部，2009)31第三十一页，共154页。月龄1983标准2006标准03.33.314.34.525.25.636.06.446.77.057.37.567.87.978.38.388.88.699.28.9109.59.2119.99.41210.29.6新老标准(biāozhǔn)男孩体重增长标准(biāozhǔn)的差异比较卫生部标准3.34.55.76.77.58.08.48.89.19.39.69.810.132第三十二页，共154页。0～5岁男孩(nánhái)的标准体质指数33第三十三页，共154页。成人皮褶厚度与体脂含量的关系：以二头肌、三头(sāntóu)肌、肩胛骨下、suprailiac四部位测量和值为指标。34第三十四页，共154页。不同身高(shēnɡāo)成人的合理体重：按不同大小骨架的分组35第三十五页，共154页。3、体格测量(cèliáng)的实用技能学习目标了解测量标准化的基本知识熟悉体格(tǐgé)测量工作标准化方案的制定和实施概念标准——对某项活动或结果（数据/产品等）规定共同和重复实用的规则、指导原则或特性的规范化文件标准化——进行统一标准的过程真值——真实存在的值，常不可能获得绝对的真值，而以有经验的多人测量的平均值（误差最小）代表真值准确度——测定值与真值的符合程度精确度——又称“精密度”，衡量测定值之间相互误差的大小。体格(tǐgé)测量的标准化目的——通过标准化使体格(tǐgé)测量准确度尽量接近真值，精确度尽可能高（误差尽可能低）单元(dānyuán)1体格测量的标准化36第三十六页，共154页。体格测量标准化工作(gōngzuò)的程序步骤基本原理：以有经验的测量人员作为监督员，对同一群(yīqún)被测对象测量两次，相加值作为准确度的依据，误差平方和作为精确度的依据。被训练的调查员测量同一群(yīqún)对象，计算准确度和精确度，进行评价(是否符合要求，查找问题出在那里，进行反复矫正训练直至到达要求）程序1准备：监督员1人，调查员（训练对象）多人，被测量对象10名（编号）。程序2、3测量和填表：所有人员对被测对象测量一次，填入表格，然后进行第二次测量，填入相应表格。注意两次测定保持独立，不能连续，第二次测定时不能看到第一次的测量值。37第三十七页，共154页。调查员A第一次测量日期：2009年6月28日被测人员编号身高(cm)体重(kg)184.2286.1386.2484.5582.6686.4782.0888.4982.01086.6备注标准化第一次测定(cèdìng)表标准化第二次测定(cèdìng)表调查员A第一次测量日期：2009年6月28日被测人员编号身高(cm)体重(kg)183.7285.4385.8486.5582.7686.0783.5888.2981.51087.0备注38第三十八页，共154页。程序(chéngxù)4计算监督员测量数据39第三十九页，共154页。程序5计算调查员数据(shùjù)程序6比较监督员和调查员数据(shùjù)40第四十页，共154页。程序7评价与分析监督员的精确度误差平方和（4）应为最小，或小于大部分调查员，否则监督员不合格。将监督员标准化表（表2－3）中的精确度误差平方和（4）列总和乘2，为A值（调查员的精确度达标值）；乘3得到B值，作为调查员准确度达标值。调查员评价：第（4）列总和小于A为精确度合格，否则说明手法的一致性不好，可参考（3）列的分数值，如过大，则证实手法一致性存在缺陷。第（8）列应小于B值，否则说明准确度不够，如伴有（7）列大于等于9/10,则说明存在系统误差（测定时总向一个方向偏，总是过大或总是过小,应找出误差的手法所在，在监督员指导下通过反复练习加以矫正。准确度误差平方和（8列）应大于精确度误差平方和（4列），这一点可作为质量控制点，否则说明测定方法或熟练程度有较大(jiàodà)问题，或计算有误。程序8标准化结果的应用根据评价结果，找出每个调查员测定技术上存在的问题，通过反复练习，达标后方可投入正常测定工作41第四十一页，共154页。单元(dānyuán)2婴幼儿主要体格指标测量目标：掌握实用卧式标准量床或量板测量婴幼儿身长、头顶至臀的长度掌握婴幼儿头围、胸围和体重的测量方法。知识要求卧式标准量床的结构和使用身长、头顶至臀长、头围、胸围和体重的测量方法和指标意义身长、头顶至臀长等纵向测量指标反映骨骼的生长，由于骨骼生长是长期营养的结果(jiēguǒ)，这些指标反映长期营养程度、疾病或其他不良因素的影响。头围(从双侧眉弓上缘经后脑勺枕骨粗隆绕头一周的长度）和胸围（经两乳头沿两肩胛骨绕胸一周的长度）：用于评价婴幼儿生长过程，从而反映营养状况：出生时：胸围小于头围；1岁：两者相等；12～21个月时胸围超过头围。营养不良时胸围超过头围的年龄（月龄）推迟。体重：使用专用体重秤测量。反映综合营养状况。但不能区分急性营养不良和慢性营养不良。42第四十二页，共154页。婴儿(yīngér)的体重测量婴儿(yīngér)身高测量装置能力要求掌握设备用具(yòngjù)的检查校正方法掌握测量的标准方法。注意点：胸围取呼吸的中间值；身长测量时保持身体平直。43第四十三页，共154页。单元3上臂围和皮褶厚度(hòudù)的测量目标掌握(zhǎngwò)使用皮尺测量上臂围的方法掌握(zhǎngwò)使用皮褶厚度计测量肱二头肌、肱三头肌、肩胛骨下角皮褶厚度的方法了解上述测量指标的意义。知识要求上臂的解剖学结构肩峰鹰嘴肱二头肌肱三头肌44第四十四页，共154页。上臂围和皮褶厚度的标准方法和意义上臂围：肩峰与鹰嘴(yīnɡzuǐ)连线重点的臂围长。5岁前变化不大，适用与农村地区儿童的快速简便的营养评价指标（以12.5cm~13.5cm为中等营养状态标准）。皮褶厚度是皮下脂肪的积累程度，作为个体营养状态和肥胖程度的指标。WHO推荐肩胛下角、肱三头肌、脐旁三个测量点的总和，评价标准（mm)：

瘦中等胖男性<1010～40>40女性<2020～50>50由于皮下脂肪的数量影响人体密度（比重），可根据皮褶厚度计算人体密度，进而推算人体脂肪百分比。人体密度计算公式：D=c–mx(log皮褶厚度）人体脂肪百分含量：BF%=(4.95/D-4.50)x100测量不同部位的皮褶厚度，还可反映皮下脂肪的分布情况45第四十五页，共154页。46第四十六页，共154页。可用上臂围和肱三头肌皮褶厚度计算上臂肌围和上臂肌面积(miànjī)，反映机体肌肉的发育上臂肌围(cm)=上臂围－3.14x肱三头肌皮褶厚度上臂肌面积(miànjī)(cm2)=[上臂围－3.14x肱三头肌皮褶厚度]2÷(4x3.14)用上臂紧张围和松驰围的差值，也可反映肌肉发育的状况。正常人体(réntǐ)的脂肪含量百分比：年龄脂肪%18~22男性11女性26运动员6.3~825~30男性14女性2955~60男性26女性4247第四十七页，共154页。能力要求设计测量结果记录表掌握各种工具的校正和使用方法掌握正确的测量方法注意点：皮褶厚度的测量，不同人员间，以及不同测量重复间误差较大，需要反复练习用两个手指夹提的力度，测量部位(bùwèi)与夹提部位(bùwèi)的距离保持一致，厚度计的读数时机保持规范一致，均有利于数据的准确度和精确度。48第四十八页，共154页。皮褶厚度(hòudù)测量的标准方法49第四十九页，共154页。第二节实验室指标(zhǐbiāo)收集和判断生物样品收集的正确与否，关系到生化指标测定的真实性和准确性生物样品主要包括尿液、粪便和血样。尿液是代谢的产物，主要由水、尿素和盐类，以及许多代谢产物组成(zǔchénɡ)，用于测定许多生理代谢指标。粪便主要由未消化的食物残渣、消化道分泌物和脱落物（细胞和组织）、肠道菌群和水组成(zǔchénɡ)。主要用来了解消化系统状况、营养吸收状况。血液是人体代谢原料和产物的输送者，用于了解人体的全面代谢机能和疾病状况。50第五十页，共154页。单元(dānyuán)1尿液样品的收集和保存目标掌握用于人体(réntǐ)营养状况评价的24h尿样收集和保存方法了解尿液用于营养评价的意义知识要求尿液的种类任意尿、晨尿、餐后尿、白昼尿、夜间尿、3h尿(早6～9h)、负荷尿、24h尿。尿液的保存防止细菌繁殖是基本要求冷藏于4℃使用化学防腐剂：注意避免防腐剂对检验结果的干扰。主要的防腐剂如下：51第五十一页，共154页。防腐剂使用量福尔马林（40％(v/v)或37％(v/v)甲醛溶液5ml/L甲苯5～10ml/L麝香草酚<1g/L浓盐酸10ml/L(可用于部分指标的定量检测）碳酸钠卟啉测定的专用保存剂氯仿防腐效果好，但干扰尿糖测定（通常煮沸祛除氯仿后可测定尿糖）混合防腐剂0.5g/100ml,（不影响蛋白质和糖的定性）常用(chánɡyònɡ)的尿样保存用防腐剂52第五十二页，共154页。尿液用于营养评价的意义用于测定人体蛋白质需要量和氨基酸代谢试验用于水溶性维生素的耐受试验，评价机体水溶性维生素的营养状况，研究(yánjiū)水溶性维生素的需要量用于评价矿物质的代谢，研究(yánjiū)人体矿物质的需要量能力要求工作准备容器、冷藏设备和防腐剂的准备。24h尿样的收集作好容器标记(被检者姓名、性别、年龄等）清晨8时排空小便，收集此后至第二天8时的所有尿液（大便时排出的小便也必须收集）容器应在4℃保存，新收集样品应及时加入，便于冷却保存。完成后，测量总容积，混匀。取样60ml于棕色瓶中，标记并写明总尿量，送检。注意点：保留足够标本供复检；培养试验用尿样需无菌收集。53第五十三页，共154页。单元(dānyuán)2粪便的收集和保存目标掌握正确收集人体粪便样品的方法了解粪便保存(bǎocún)的方法了解粪便用于营养研究和评价的意义知识要求粪便收集的种类常规粪便标本：自然排出的粪便，一小块（20～40g),放在纸盒中送检。如为腹泻病人应取脓血或黏液部分。浓缩粪便标本：收集24h全部粪便。防止小便混入。粪便的保存(bǎocún)应及时送检，防止菌群的显著变化和寄生虫等的分解消失。没有条件即时送检时，采用固定液保存(bǎocún)、冷藏保存(bǎocún)、运送培养基保存(bǎocún)、冷冻保存(bǎocún)等方法54第五十四页，共154页。粪便用于营养学研究的意义测定人体蛋白质需要量（氮平衡）评价食物蛋白质的消化吸收率/利用率等（氮平衡）研究人体矿物质的需要量（研究吸收率）评价食物中矿物质吸收的影响因素检测体内矿物质随粪便的排泄情况。对粪便检测项目有影响的因素一些药物对检查鉴别寄生虫有干扰作用，如非吸收性的止泻药、制酸剂、铋剂、硫酸钡、矿物油等抗生素影响肠道菌群肉类及含有动物血的食物，可导致隐血试验假阳性能力要求(yāoqiú)掌握正确的收集程序，包括容器材料准备、标记、向被检者介绍方法和注意事项、取样和送检注意点:粪便应直接收集在容器中，不能从便池或地面收集一防止被污染；细菌学试验样本应收集在无菌容器中；特殊用途标本采集应遵循各自特定的要求(yāoqiú)。55第五十五页，共154页。单元3血样的收集(shōují)和保存目标了解取血部位和途径了解血样保存的主要事项知识要求血样的种类指血、耳垂血、足跟血、静脉血、眼眶取血等抗凝剂的使用常用抗凝剂有草酸盐、枸橼酸盐、EDTA钠盐、肝素等。以草酸钾常用。通常配成10％溶液，按规定份量（20mg/试管）事先加入，烘干后备用，可保存10ml血样。血清(xuèqīng)或血浆的分离需用血清(xuèqīng)标本时，不使用抗凝剂，待血液凝固后取上层血清(xuèqīng)需要全血标本，则使用抗凝剂混匀需要血浆标本，可使用上述标本3000转/分离心10～15min.56第五十六页，共154页。能力要求工作(gōngzuò)准备；严格消毒的注射器、采血器具和容器、抗凝剂、离心机、冰箱等。工作(gōngzuò)程序：血样采集末梢采血：耳垂、指尖或脚后跟，表面按摩后消毒、穿刺采血，弃去第一滴后采集。静脉采血：使用一次性注射器，严格无菌操作。血清或血浆分离：及时离心分离，在4℃冰箱中保存的时限不超过72h血样保存：温度对不同指标的影响不同，Vc在38℃下1h可破坏；标本冷冻在－30℃可保存数周至数年。注意事项防止溶血（避免混入大量空气）根据不同的检测项目需要确定合适的采血程序和保存期限，如有些检验项目受饮食因素影响较大，应在清晨空腹采血。多数项目需要快速送检。57第五十七页，共154页。第三节营养不良的症状(zhèngzhuàng)和体征判别我国居民的总体(zǒngtǐ)营养状况存在营养不足和营养过剩（也是一种营养不良）同时存在的局面。微量元素缺乏的问题则无论在城市和乡村广泛存在。判别营养不良症状和体征，对人体的营养状态进行评价是营养师的最基础的技能之一。人体营养素缺乏的评价应综合体格检查、人体测量学指标、实验室检查（生化指标）、病史和症状问诊等方面的信息进行综合判断。58第五十八页，共154页。单元(dānyuán)1蛋白质－能量营养不良蛋白质－能量(néngliàng)营养不良（Protein-energyMalnutrition)是指由于蛋白质和能量(néngliàng)摄入不足引起的营养缺乏症。在成人和儿童均可发生，但在婴幼儿期最为敏感，是贫穷国家和地区儿童死亡的主要原因。一、目标掌握蛋白质－能量(néngliàng)营养不良的症状和体征能够根据体格测量结果初步判别蛋白质－能量(néngliàng)营养不良二、知识要求能量(néngliàng)需要与能量(néngliàng)平衡的基本知识（略）蛋白质需要的基本知识（略）蛋白质－能量(néngliàng)营养不良症状与体征的基本知识59第五十九页，共154页。蛋白质－能量(néngliàng)营养不良的定义是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于<3岁婴幼儿；除体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿以外，常伴有各种器官的功能紊乱。临床上分为(fēnwéi)：（1）以能量供应不足为主的消瘦型；（2）以蛋白质供应不足为主的浮肿型，（3）介于两者之间的混合型。60第六十页，共154页。病因(一)喂养不当(bùdānɡ)1、食物量和（或）质的不足：2、方法不当(bùdānɡ)：母乳不足又不加辅食、人工喂养过稀、长期(chángqī)供给单一食物或长期(chángqī)供应量或食量不足等。不定时、不定量、偏食骤然断乳等。（二）疾病(jíbìng)因素1.消化系统疾病(jíbìng)或先天畸形2.各种急慢性感染及消耗性疾病(jíbìng)（三）先天不足和生理功能低下,多见于多胎、双胎、早产等61第六十一页，共154页。病理(bìnglǐ)生理饥饿(jīè)新陈代谢(xīnchéndàixiè)失常消耗自身组织器官功能低下糖元消耗血糖偏低，自发性低血糖脂肪分解血胆固醇，脂肪肝蛋白质分解血总蛋白，白蛋白水肿细胞分解水多、钾低、钠低消化液，酶食欲不振，腹泻。心肌萎缩，心搏量脉搏细弱，血压偏低。肾浓缩功能减低多尿，尿比重下降。中枢神经抑制精神萎靡，烦躁不安。免疫功能低下易并发各种感染62第六十二页，共154页。临床表现最先出现体重不增继而体重下降→皮下脂肪减少或消失→出现消瘦/全身水肿最后出现身高低于正常皮下脂肪减少顺序(shùnxù)腹部→躯干、臀部、四肢→面部辅助(fǔzhù)检查血清白蛋白浓度降低是最重要(zhòngyào)的改变，白蛋白低于30g/L血清胆固醇，血糖、各种电解质及微量元素浓度皆可下降血清酶↓63第六十三页，共154页。婴幼儿（出生(chūshēng)~3岁）临床分度轻中重体重减轻15~25%25~40%＞40%腹壁脂肪0.8~0.4cm＜0.4cm消失消瘦不明显明显皮包骨头精神症状无抑郁不安不活泼哭吵、烦躁；晚期萎靡、呆滞肌肉松弛无或轻明显明显或张力￬

皮肤正常或稍苍白苍白弹性差苍白弹性消失并发症无少多64第六十四页，共154页。3～7岁儿童(értóng)临床分度轻重体重下降15~30%＞30%皮下脂肪减少，面颊脂肪存在全身脂肪消失皮肤状况稍苍白、干燥干瘪、松弛、色素沉着肌肉状况较松弛，但具有一定丰满度及肌张力肌肉变薄、萎缩，肌张力↓精神状况兴奋好哭，夜眠不安淡漠，嗜睡，昏迷器官功能仅有营养性贫血轻度微量元素缺乏无并发症各器官功能受损中度贫血、微量素缺乏和并发症多65第六十五页，共154页。浮肿(fúzhǒng)型消瘦(xiāoshòu)型劣质奶粉引起(yǐnqǐ)的大头娃66第六十六页，共154页。中度营养不良：腹部，躯干(qūgàn)皮下脂肪消失，四肢消瘦。67第六十七页，共154页。生长迟缓：长期(chángqī)营养不良（左）致身高低于正常值（右为对照正常同龄儿童）。68第六十八页，共154页。重度营养不良：面部皮下脂肪亦消失，呈老人(lǎorén)貌，肌肉层萎缩成皮包骨。69第六十九页，共154页。4岁病儿，（1）治疗前体重(tǐzhòng)8.2kg；（2）显示臀肌萎缩；（3）治疗1+月后，体重(tǐzhòng)11.5kg图1图2图370第七十页，共154页。营养不良性水肿男，9岁（1）显示(xiǎnshì)水肿的面部；（2）治疗半月后的面部。图1图271第七十一页，共154页。三、能力(nénglì)要求工作准备相关知识测量工具记录表格工作程序了解一般情况膳食史调查:个人健康状况调查：相关疾病体格检查：检查体型、外貌、精神状态、皮肤弹性、是否有消瘦或水肿等，并测量身高、体重、皮褶厚度(hòudù)、头围、胸围、上臂围等，并和既往体重比较，作出判断。实验室指标检查相关信息询问：食物来源、家庭经济、食物观念、营养知识等综合判断：72第七十二页，共154页。蛋白质－能量(néngliàng)营养不良的综合判断指标73第七十三页，共154页。单元(dānyuán)2营养性贫血的判断一、目标掌握营养性贫血的症状和体征能够根据症状和体征进行判断和评价二、知识要求营养性贫血的基本知识：分缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血（缺乏(quēfá)VB12和叶酸，使红细胞成熟受阻），以前者为常见。症状与体征74第七十四页，共154页。营养性缺铁性贫血(pínxuè)（N-IDA）铁与血红蛋白(xuèhóngdànbái)铁+protoporphyrin IDA血红素+珠蛋白肽链 血红蛋白(xuèhóngdànbái)75第七十五页，共154页。概述(ɡàishù)（INTRODUCTION）定义(dìngyì)体内铁缺乏致血红蛋白合成减少产生的贫血。临床特点年龄，小细胞低色素，生化检查，治疗反应76第七十六页，共154页。病因及生理特点先天储备不足或丢失早产儿/双胎多胎/低体重儿/脐带结扎过早胎内输血妊母严重(yánzhòng)贫血生长发育快生后3-5mo/1yr早产儿青春期病因(bìngyīn)发病机制

(Etiology&Pathogenesis)77第七十七页，共154页。病因及生理特点铁摄入吸收不良乳类/谷类食物含铁低铁吸收的影响因素长期腹泻/急慢性感染铁丢失(diūsī)或消耗增加长期慢性失血鲜牛奶喂养长期反复感染病因(bìngyīn)发病机制(续）

(Etiology&Pathogenesis)78第七十八页，共154页。发病(fābìng)机制小细胞低色素性贫血分三期：铁减少期（ID）红细胞生成铁减少期（IDE）缺铁性贫血期（IDA）病因发病(fābìng)机制(续）

(Etiology&Pathogenesis)79第七十九页，共154页。发病机制血液系统：小细胞低色素性贫血其它系统肌红蛋白含铁酶组织器官异常(yìcháng)细胞免疫功能低下病因(bìngyīn)发病机制(续）

(Etiology&Pathogenesis)80第八十页，共154页。临床表现

(Clinicalmanifestation)一般表现(biǎoxiàn)皮肤粘膜苍白，以嘴唇和甲床最明显疲乏无力，烦躁或萎靡食欲减退、有时有异食癖其他消化系统神经系统心血管系统免疫功能反甲81第八十一页，共154页。诊断(zhěnduàn)鉴别

(Diagnosis&Differential)诊断：初步：年龄、喂养史、血象确诊：铁代谢生化：至少(zhìshǎo)两个以上指标综合：Hb男性<130g/L,女性<120g/L，血清铁SI<8.95μmol/L;血清运铁蛋白饱和度TS<15%;血清铁蛋白质SF<12μg/L;红细胞游离原卟啉FEP>1.26μmol/L证实：治疗鉴别诊断(zhěnduàn)慢性感染性贫血地中海贫血肺含铁血黄素沉着症铁粒幼红细胞性贫血82第八十二页，共154页。三、能力(nénglì)要求工作准备相关知识和判断标准相关表格工作程序获得相关信息(xìnxī)个人一般情况膳食史健康一般状况：相关胃肠道疾病、寄生虫感染、月经状况、服用抗酸药等相关症状体格检查体型、身高、体重、外表（尤其是粘膜/甲床颜色）做一定的运动（蹲站),看是否出现头晕、心慌83第八十三页，共154页。实验室检查：血红蛋白、红细胞压积、血清铁、总铁结合力…询问病史相关信息，初步分析是否铁摄入不足、机体需要量上升、吸收障碍(zhàngài)、消耗增加等综合分析判断提出膳食调整建议84第八十四页，共154页。单元3维生素A缺乏的判断(pànduàn)与评价一、学习目标掌握维生素Ａ缺乏的症状和体征能够根据体格测量结果进行维生素Ａ缺乏的判断(pànduàn)和评价二、知识要求维生素Ａ缺乏的基本体征85第八十五页，共154页。定义维生素A缺乏性症（VADD）是指因缺乏维生素Ａ引起的对生长、免疫、胚胎发生、身体(shēntǐ)其他系统和生存有关的所有损害。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)世界性微量营养素缺乏性疾病全世界学龄前儿童VADD高达2.5亿，其中3百万(bǎiwàn)为临床型维生素A缺乏，30万儿童（占失明10%）由于干眼病失明。孕妇每年近2千万患亚临床型维生素A缺乏，7百万(bǎiwàn)患临床型维生素A缺乏，6百万(bǎiwàn)患夜盲症。母亲夜盲症是儿童的6.5倍。我国为中度VA缺乏地区，维生素A缺乏为11.7%，边缘型维生素A缺乏为39.2%，西部及边远地区农村及小儿缺乏更多。86第八十六页，共154页。VA生理功能和缺乏引起(yǐnqǐ)的病理改变1.视觉(shìjué)功能2.维持皮肤粘膜层的完整性3.细胞分化和形态的维持4.免疫功能5.影响造血6.促进生长发育7.维护生殖功能8.胚胎发育87第八十七页，共154页。病因

1．摄入不足2．吸收减少(jiǎnshǎo)3．消耗增加4．储存和利用减少(jiǎnshǎo)临床表现

1.亚临床维生素A缺乏（SVAD)指维生素A摄入不足导致使体内维生素A贮存下降或基本耗竭，血浆或组织中维生素A水平处于正常低值水平或略低于正常水平,无传统(chuántǒng)的维生素A缺乏临床表现，而出现与维生素A有关的其他非特异的表现，如反复上呼吸道、消化道感染，缺铁样贫血等。88第八十八页，共154页。2.临床型维生素A缺乏（VAD)血清维生素A<0.35umol/L则出现临床表现。（1）暗视觉变化:夜盲症（2）干眼症:毕脱氏斑（Bitot‘sSpots）（3）皮肤损害：年长儿多见，可不伴有眼部症状。表现为皮肤干燥、脱屑、角化增生，常见皮损部位(bùwèi)为颈、背、上臂和大腿伸侧。（4）其他：长期、严重维生素A缺乏可出现体格发育落后、贫血、易感性增高、营养不良等。VA缺乏(quēfá)的皮肤表现89第八十九页，共154页。VAD的眼部表现(biǎoxiàn)90第九十页，共154页。实验室检查(jiǎnchá)1.血浆维生素A水平：可代表(dàibiǎo)体内VA营养状况,但不能说明体内贮存。高效液相色谱法最准确。正常范围:0.70umol/L-2.56umol/L；VA缺乏:<0.7umol/L,临床型VA缺乏：有临床症状者多<0.35umol/L；亚临床VA缺乏(SVAD):VA<0.7umol/L但没有临床表现;边缘型VA缺乏(MVAD):VA<1.05umol/L,未出现临床表现统称为MVAD。91第九十一页，共154页。相对(xiāngduì)剂量反应试验（RDR）血浆VA水平并不能完全反映(fǎnyìng)全身组织的VA营养状态，因此在高度怀疑时可以使用相对剂量反应试验（RDR）进一步确定。其方法是在空腹时采取静脉血（A0），然后口服视黄醇制剂450微克，5小时后再次采取静脉血（A5），测定二次血浆中维生素A的水平并按公式（如下）计算RDR值，如RDR值大于20％为阳性，表示存在亚临床状态维生素A缺乏。A5－A0RDR％=×100A592第九十二页，共154页。2.尿液脱落细胞检查：加1%龙胆紫于新鲜中段尿，摇匀计数上皮细胞，如无泌尿道感染，大于3个/mm3,找到角化上皮细胞具有诊断意义。3.暗适应检查4.生理盲点：正常为1.8cm2,缺乏时扩大(kuòdà)5.用暗适应计和视网膜电流变化检查6.眼结膜印迹细胞学检查：VA缺乏时眼结膜杯状细胞消失，上皮细胞变大并有角化。93第九十三页，共154页。诊断

1.典型VAD:临床表现有VA摄入不足或(和)有关疾病史，以及眼部和皮肤的表现，多可作出诊断。2.SVAD:出现反复上呼吸道、消化道感染，缺铁性贫血治疗效果不明显的儿童应考虑是否存在亚临床VA缺乏。通过膳食调查与测定(cèdìng)血清VA水平可作出诊断。94第九十四页，共154页。全盲夜盲机体(jītǐ)VA水平临床(línchuánɡ)缺乏亚临床(línchuánɡ)缺乏充足高危因素：*严重疾病*死亡*生长发育迟缓*血色素合成迟缓眼征死亡0.7umol/L1.05umol/L2.56umol/L0.35umol/L维生素A状况与临床的关系95第九十五页，共154页。预防

健康教育、预防疾病、药物补充和强化食品国际维生素A咨询组推荐方法大剂量补充方法预防维生素A缺乏：6月以下给维生素A5万IU，6月-12月给10万IU，大于12月给20万IU，每4-6月重复(chóngfù)1次。每日推荐摄入量：婴幼儿400μg视黄醇当量（RE）>5岁750μgRE少年和成人800μgRE孕妇1000μgRE乳母1200μgRE（1IU维生素A=0.3μgRE=6μgβ胡萝卜素）96第九十六页，共154页。三、能力(nénglì)要求工作准备掌握相关知识准备相关测量器械工作程序询问获取相关信息膳食史调查获取个人健康相关资料体格检查:重点为眼、皮肤、毛发、体型、外貌表情询问病史，主诉（是否有夜盲等）综合判断：病因分析提出膳食调整(tiáozhěng)建议97第九十七页，共154页。98第九十八页，共154页。单元(dānyuán)4骨软化病（VD缺乏）的判断与评价不同年龄的人体维生素D缺乏有不同的临床表现，婴幼儿时期表现为佝偻病，成人则形成骨软化症。维生素D缺乏主要发生在温带、寒带等气温低，日照不足地区，以及食物中缺乏维生素Ｄ来源的地区和人群。一、学习目标(mùbiāo)掌握成年人维生素Ｄ缺乏的症状和体征能够根据体格测量结果进行维生素Ｄ缺乏的判断和评价二、知识要求骨软化病的症状骨软化病的判定标准99第九十九页，共154页。骨软化症的症状和体征多发于妊娠期、哺乳期妇女和老年人常见(chánɡjiàn)症状：骨痛：模糊，常在腰背部、下肢。部位不固定，发作无规律，一般在活动时加重，没有明显的体征肌无力：是维生素Ｄ缺乏的主要表现。初期在用力时感觉吃力，病情加重时行走困难。在骨痛和肌无力同时存在时，或者步态特殊，表现为“鸭步”重度患者有脊柱压迫性弯曲、身材变矮、骨盆变形等。体检时或者的胸骨、肋骨、骨盆及大关节处有明显压痛最终表现为骨骼软化、变形、易折断，严重时骨骼脱钙、骨质疏松、有自发性、多发性骨折骨软化病的判断标准行动不便，骨骼疼痛，骨骼压痛骨质软化，骨样组织增生，骨骼变形骨折或假性骨折椎体受压成锲形骨折骨盆X射线片常呈三叶形上口100第一百页，共154页。Leftnormalbone,rightosteoporoticbone101第一百零一页，共154页。三、能力(nénglì)要求工作准备掌握骨软化病评价的方法与标准，包括一系列实验室指标准备相关表格工作程序询问获取基本情况膳食史调查，是否有活跃的户外生活。获取个人健康(jiànkāng)相关资料：胃肠道疾病或儿时佝偻病等询问病史，主诉（是否有腿痛、肌无力、骨压痛等）体格检查:重点为身高、体重、骨骼系统、神经系统综合判断：病因分析提出膳食调整建议102第一百零二页，共154页。103第一百零三页，共154页。单元(dānyuán)5儿童佝偻病的判断与评价儿童(értóng)缺乏维生素Ｄ引起的骨骼发育迟缓和变形症状。多发于日照不足地区和季节，常见于3岁以内儿童(értóng)。一、学习目标掌握婴幼儿维生素Ｄ缺乏症的症状和体征能够根据体格和生化测量结果判断和评价维生素Ｄ缺乏症二、知识要求佝偻病的临床表现X射线检查特征维生素Ｄ缺乏判定标准104第一百零四页，共154页。【概述(ɡàishù)】维生素D缺乏性佝偻病是由于维生素D缺乏导致钙磷代谢失常，从而使正在生长的骨骺端软骨不能正常钙化，造成骨样组织钙化不良，重者造成骨骼(gǔgé)畸形的一种慢性营养性疾病。营养性VitD缺乏性佝偻病系儿科的常见病，尤以2岁以内小儿发病率最高，该病本身虽然很少危及生命，但因发病缓慢，易被忽视，一旦发生明显症状时，机体的抵抗力低下，易并发肺炎、腹泻、贫血等其他疾病，该病对小儿健康危害较大。105第一百零五页，共154页。【维生素D的来源(láiyuán)和生理功能】1.来源：内源性：主要来源（7-脱氢胆固醇经紫外线照射转变为胆骨化醇，即内源性VitD3）外源性：食物（肝、牛奶、蛋黄等）中的维生素D、鱼肝油及通过母体—胎儿转运来的维生素D;[植物食物（植物油、酵母）中含丰富麦角(màijiǎo)固醇麦角(màijiǎo)骨化醇]2.生理功能：促进小肠粘膜合成钙结合蛋白，增加肠道对钙的吸收促进成骨细胞的增殖和碱性磷酸酶的合成，促进骨钙素的合成，使其与羟磷灰石分子牢固结合构成骨实质；此外，还促进骨质吸收，使旧骨溶解，释放钙磷，增加细胞外液钙磷浓度，利于钙盐沉积；增加肾小管对钙磷的重吸收，减少尿钙磷排出，有利于骨的钙化。紫外线106第一百零六页，共154页。1，25（OH）D3的作用(zuòyòng)促进小肠粘膜(zhānmó)对钙磷的吸收促进(cùjìn)肾小管对钙磷的重吸收促进旧骨脱钙，增加细胞外液钙磷的浓度107第一百零七页，共154页。【病因(bìngyīn)】日光照射不足：最主要的病因维生素D摄入不足食物中钙磷比例(bǐlì)不当生长发育迅速其他疾病或药物的影响108第一百零八页，共154页。维生素D缺乏性佝偻病和手足搐搦症的发病(fābìng)机制109第一百零九页，共154页。【临床表现和辅助(fǔzhù)检查】主要是生长中的骨骼改变、肌肉松弛和非特异性神经精神症状，临床分为(fēnwéi)四期：（一）初期（二）活动期（三）恢复期（四）后遗症期110第一百一十页，共154页。（一）初期(chūqī)多于(duōyú)小儿出生后3个月左右起病，主要表现为非特异性神经精神症状，如：易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。常伴与室温季节无关的多汗，尤其是头部多汗，可出现枕秃。此期无明显骨骼改变，X线检查可正常或钙化带稍模糊；血生化检查血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（30～40），碱性磷酸酶正常或稍高。枕秃thelossofhairintheoccipitalposition111第一百一十一页，共154页。（二）活动期1.骨骼改变（1）头部：3～6个月可出现颅骨软化（“乒乓感”）；7～8个月可出现方颅；前囟增宽及闭合延迟，出牙延迟，牙釉质缺乏并易患龋齿。（2）胸部：胸廓畸形多见于1岁左右。佝偻病串珠/郝氏沟/鸡胸/漏斗胸（3）四肢：6月以上小儿腕、踝部可形成(xíngchéng)手镯或脚镯；开始行走后严重者可出现“O”型腿或“X”型腿。2.运动功能发育迟缓：患儿肌肉发育不良，肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈无力，坐、立、行等运动功能落后。腹肌张力下降，腹部膨隆呈蛙状腹。3.神经、精神发育迟缓：重症脑发育受累，条件反射形成(xíngchéng)缓慢，表情淡漠，语言发育迟缓，免疫功能低下，常伴发感染。112第一百一十二页，共154页。方颅Squarehead113第一百一十三页，共154页。肋骨(lèigǔ)串珠Rachiticrosary漏斗(lòudǒu)胸Funnelbreast114第一百一十四页，共154页。赫氏沟Harrisongrooves

115第一百一十五页，共154页。脊柱(jǐzhù)弯曲Spinalcolumn鸡胸(jīxiōng)Chickenbreast猫背Catback116第一百一十六页，共154页。手镯(shǒuzhuó)braceletsofhands

O型腿bowlegs

X型腿knockknees117第一百一十七页，共154页。118第一百一十八页，共154页。119第一百一十九页，共154页。（三）恢复期适当治疗后患儿临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼(huópo)，肌张力恢复正常。血清钙磷浓度、钙磷乘积也渐恢复正常；碱性磷酸酶开始下降，约4～6周恢复正常。X线检查骨骼异常明显改善。A：佝偻病的X照片，B/C/D为VD治疗(zhìliáo)12、18、29天的变化120第一百二十页，共154页。【治疗要点】治疗目的在于控制活动期，防止骨骼畸形和控制病情活动，故应做到早期发现，早期治疗。1.活动期：合理喂养，多晒太阳；给予维生素D制剂。3个月以内小婴儿或有手足搐搦病史的婴儿，在肌肉注射维生素D前2～3天至注射后2～3周，口服钙剂，防止低钙抽搐。2.恢复期：夏季多晒太阳，冬季(dōngjì)给予维生素D10～20万单位，一次口服或肌肉注射，以防来年春季复发；或每日给预防量口服。3.后遗症期：加强体格锻炼，对骨骼畸形者可采用主动或被动运动矫正。（四）后遗症期多见于3岁以后小儿，临床症状消失(xiāoshī)，血生化及骨骼X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形。121第一百二十一页，共154页。维生素D缺乏性佝偻病临床(línchuánɡ)四期的特点122第一百二十二页，共154页。VitD缺乏性佝偻病判定(pàndìng)标准此外，血清25－（OH)D3水平也是敏感(mǐngǎn)的指标：正常10～80μmol/L,典型佝偻病人几乎为0123第一百二十三页，共154页。三、能力(nénglì)要求工作准备掌握儿童维生素Ｄ缺乏症评价的方法与标准，包括一系列实验室指标和判断标准准备相关表格工作程序询问获取基本情况：是否有早产、双胎、人工喂养、户外活动少膳食史调查，是否有活跃的户外生活。体格检查:重点为骨骼表现，包括头、胸、脊柱(jǐzhù)、四肢的骨骼症状实验室检测:血液钙磷乘积、碱性磷酸酶、血清25－（OH)D3水平综合判断：病因分析提出膳食调整和营养素补充建议124第一百二十四页，共154页。单元6维生素Ｃ缺乏(quēfá)的判断与评价维生素C又称抗坏血酸。其缺乏症是最早记录的营养缺乏症。公元前1550年，古埃及医学书籍记载了其缺乏病。公元前450年，希腊医学书籍描述了坏血病的综合症状。1740年，英国海军(hǎijūn)上将Anson带领6艘船和1955名海员作环球航行，4年后返航时，丧失了5艘船和1051名船员，这些丧失的船员中有一半死于坏血病。15世纪和16世纪，坏血病曾波及整个欧洲，以至于医生们怀疑是否所有的疾病都起源于坏血病。1747年，英国军医林德(J．Lind)在一个偶然的机会发现柑橘和柠檬能防治坏血病并公布厂这一发现。据此，英国海军(hǎijūn)在1795年曾将柠檬汁列入了海军(hǎijūn)军用口粮。目前大规模的维生素Ｃ缺乏症已经基本消除了，但在婴幼儿和老年人、牧区和边远山区仍时有发生。125第一百二十五页，共154页。一、学习目标掌握维生素Ｃ缺乏的症状和体征能够根据体格检查和实验室检验结果进行维生素Ｃ缺乏的判断和评价二、知识要求维生素Ｃ缺乏的基本症状和体征一般症状起病缓慢，自饮食缺乏维生素C至发展成坏血病，一般历时4—7个月。患者多有体重减轻、四肢无力、衰弱、肌肉关节等疼痛。成人患者除上述症状外，早期有牙龈松肿，间或有感染发炎(fāyán)。婴儿常有激动、软弱、倦怠、食欲减退、四肢动痛、肋软骨接头处扩大。126第一百二十六页，共154页。出血症状全身任何部位可出现大小不等和程度不同的出血。起初局限于毛囊周围及牙龈等处，进一步进展可有皮下组织、肌肉、关节、腱鞘等处出血，甚至血肿或瘀斑。小儿皮肤瘀点和瘀斑多见于骨骼病变的附近，膝部和踝部最多见。内脏、黏膜也有出血，如鼻出血、血尿、便血及月经过多等。严重时偶有心包、胸腔、腹腔、腹膜后及颅内出血。牙龈炎牙龈可见(kějiàn)出血、松肿，尤以牙龈尖端最为显著，稍加按压即可溢血。如肿胀面积扩大，可遮盖牙齿，并有溃疡及继发感染。婴儿患者，常见牙龈上发生小血袋，且易掩盖初萌之乳牙。此种血袋如稍加压力，即可破裂，有时可引起大量出血。成人患者常伴有慢性牙龈损害，可见(kějiàn)牙龈萎缩、牙龈浮霹，最后可使牙齿松动、脱落。127第一百二十七页，共154页。骨骼症状四肢长骨端肿胀以及有出血倾向等。毛囊周围充血，以成人较多。婴儿发病多在6个月至1周岁，其他时间也可发生。小儿常见下肢肿胀和疼痛。患肢保持一定位置，即两腿外展、小腿内弯，呈假性瘫痪状，即所谓“蛙状体位”，此因骨膜下出血所致。骨质疏松维生素C缺乏引起胶原合成障碍，故可致骨有机质形成(xíngchéng)不良而导致骨质疏松。肋骨及肋软骨交界处明显突出呈串珠状，其角度比佝偻病串珠稍尖，在凸起的内侧可扪及凹陷，即所谓“坏血病串珠”。贫血长期出血加上缺乏Vc影响铁的吸收，晚期患者常伴有中度贫血。坏血病患者若得不到及时治疗，可发展到晚期，此时可因出血、发热、水肿、麻痹或肠坏疽而死亡。128第一百二十八页，共154页。Scurvy129第一百二十九页，共154页。130第一百三十页，共154页。判定标准临床检查特有症状：综合出血、牙龈炎及骨骼特征，可判断典型的维生素Ｃ缺乏症。实验室检查有助于亚临床病症的早期诊断(zhěnduàn)血浆和白细胞中维生素Ｃ含量：血浆中Vc含量<11.4μmol/L(2.0mg/L);或白细胞中Vc含量<2.0μ/108细胞为缺乏。毛细血管脆性试验：缺乏Vc时，毛细血管脆性和通透性增加，在对静脉血管增加一定压力时，可发生毛细血管破裂，产生出血点，出血点的数量反映受损程度4h负荷试验：口服维生素Ｃ500mg,收集随后4小时尿样，测定总Vc,大于10mg为正常，小于3mg为缺乏。131第一百三十一页，共154页。三、能力(nénglì)要求工作准备了解维生素Ｃ缺乏的判断与评价方法和标准。准备相关表格工作程序询问获取个人一般情况：年龄、性别等膳食史调查，重点为果蔬的供应量和摄入水平。个人健康状况资料：既往病史，相关症状。体格检查:重点为皮肤粘膜、牙齿牙龈(yáyín)、毛发毛囊的出血点、骨骼关节表现症状实验室检测综合判断：病因分析提出膳食调整和营养素补充建议132第一百三十二页，共154页。133第一百三十三页，共154页。单元7维生素Ｂ２缺乏的判断(pànduàn)与评价我国居民膳食传统上以植物性食物为主，核黄素摄入不足是存在的重要营养(yíngyǎng)缺乏问题，也是当今世界四大营养(yíngyǎng)素缺乏病之一。一、学习目标掌握维生素Ｂ２缺乏的症状及体征能够根据体格测量结果进行维生素Ｂ２缺乏的判断与评价二、知识要求维生素Ｂ２缺乏的基本体征134第一百三十四页，共154页。基本体征早期表现：为疲倦、乏力、口腔疼痛，眼睛出现瘙痒、烧灼感，继而出现口腔和阴囊病变，称“口腔生殖系综合征”，包括唇炎、口角炎、舌炎、皮炎、阴囊皮炎、角膜血管增生等。唇炎、口角炎和舌炎：早期为红肿，纵裂纹加深，溃疡，后期出现干燥(gānzào)、皲裂及色素沉着，主要见于下唇口角炎。舌炎表现为舌色紫红、红斑、菌状乳头肥大、地图舌。脂溢性皮炎，初期呈轻度红斑，覆盖脂状黄色鳞片，多见于鼻翼窝、耳后及眼外眦，以及身体皮肤皱褶处。中期在黄色鳞片之后有丝状霜末，晚期更明显。阴囊皮炎：早期为阴囊瘙痒，夜间尤为明显，继而出现红斑型、丘疹型、湿疹型皮肤损害。女性有会阴炎、阴唇皮炎和白带过多等表