中医内科学-13血证教学提纲

血证第一页，共43页。[目的(mùdì)要求]

1．了解概念及临床(línchuánɡ)特征2．熟悉外感、内伤等多种原因。3．掌握病机主要为气火逆乱，血不循经，络伤血溢。4．掌握治疗原则为治血、治火、治气，熟悉血证的应急处理。5．掌握各种常见证型的辨证论治。6．了解预防调护。第二页，共43页。【概述(ɡàishù)】

一、概念血证：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下渗于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。证候特征：血证具有明确的证候特征—出血。包括不同(bùtónɡ)病症：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。第三页，共43页。二、文献(wénxiàn)摘要《内经》血溢、血泄、血、咳血(kéxuè)、呕血、溺血、溲血、便血等。《诸病源候论-血病诸候》称为血病《医学正传-血证》以“血证”名之1、名称(míngchēng)第四页，共43页。2、病因病机《内经》生理、病理《济生方-失血论治》多种原因热出血《素问玄机原病式.热类》主由热盛所致《诸病源候论-血病诸候》称为血病，详解各种血证(xuèzhènɡ)病因病机《景岳全书.血证(xuèzhènɡ)》----“火盛”、“气虚”第五页，共43页。3、治疗《金贵(jīnɡuì)要略》最早记载泻心汤吐血柏叶汤治黄土汤便血《备急千金药方》犀角地黄汤第六页，共43页。《先醒斋医学广笔记(bǐjì)》治吐血三要法1、益行血不宜止血(zhǐxuè)2、益补肝不宜伐肝3、益降气不宜降火《血证论》止血(zhǐxuè)四法止血消瘀宁血补血第七页，共43页。[病因(bìngyīn)病机]1、感受(gǎnshòu)外邪风热燥邪损伤(sǔnshāng)上部脉络湿热、热损伤下部脉络2、情志过极肝郁化火横逆犯胃上逆犯肺3、饮食不节热积胃肠湿热损脾伤气蕴结肠道下注肾膀胱灼伤脉络，迫血妄行4、劳欲体虚5、久病之后心脾肾气（阳）虚肺心肝肾阴虚火旺久病入络热病伤阴，血行不畅离经之血留积体内气虚不摄，血溢脉外出血灼伤脉络，迫血妄行瘀血阻络，血不循经过食辛辣厚味恼怒第八页，共43页。（一）主要病机外感(wàigǎn)湿热燥火实火湿热内蕴(nèiyùn)实症火热肝郁化火虚火：阴虚火旺

气虚气虚阳气两虚火热熏蒸，迫血妄行气虚不摄，血溢脉外瘀血(yūxuè)阻络，血不循经（日益受重视）虚症或虚中夹实转化第九页，共43页。（二）影响(yǐngxiǎng)预后的因素

好坏病因外感、新病内伤、久病出血量少多兼症无发热、咳喘、脉数等《景岳全书血证》“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数(xìshù)，有热不得卧者死。”第十页，共43页。二、诊查要点(yàodiǎn)（一）、诊断依据1．鼻衄:(1)血自鼻道外溢(wàiyì)。（2）非因外伤、倒经所致。2．齿衄：(1)自齿龈或齿缝外溢(wàiyì)。（2）且排除外伤所致者。第十一页，共43页。咳血：（1）病位：血由肺、气道而来。（2）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出（3）性状(xìngzhuàng)：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。（4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。（5）理化检查：胸片、CT、气管镜第十二页，共43页。吐血：(1）病位：胃（食道、十二指肠、胆道）；（2）出处：随呕吐而出；（3）性状：颜色咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹有食物残渣；柏油便或暗红便；（4）病史：胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时（应激），服用有些药物；（5）理化检查：胃镜确定…OB（+~++++）；（6）排除(páichú)鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。

第十三页，共43页。便血：(1）病位：胃肠；（2）出处：肛门(gāngmén)；（3）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便；（4）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化；（5）理化检查：OB（+~++++）。第十四页，共43页。尿血(niàoxuè)：(1）病位：泌尿系；（2）出处：尿道口；（3）颜色：轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿（无痛）；（4）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无；（5）理化检查：尿Rt-红细胞等。第十五页，共43页。紫斑：(1）病位：血液、胶原系统；（2）出处：肌肤，尤以下肢为甚；（3）特点：青紫斑点(bāndiǎn)，小-针尖、大-成片，隐于肌肤之内，压之褪色；（4）重者：鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏；（5）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性实验（+）。第十六页，共43页。二、病证鉴别（一）鼻衄1、内科鼻衄与外伤(wàishāng)鼻衄2、内科鼻衄与经行鼻衄外伤鼻衄：碰伤、挖鼻血管(xuèguǎn)破裂，多在一侧，局部止血后不在出血经行(jīnɡxínɡ)鼻衄：倒经、逆经，月经周期，经前或经期第十七页，共43页。（二）齿衄齿衄—出自(chūzì)齿龈、齿缝舌衄—出自(chūzì)舌面，舌面上针眼样出血点第十八页，共43页。（三）咳血1、辩明(biànmínɡ)咳血吐血

咳血吐血

病史肺痨、咳嗽、

喘证，心悸、怔忡胃痛、胁痛、黄疸、癥积先兆症状喉痒、咳嗽、胸闷等恶心、胃脘不适、头晕等出血方式血由肺来，随咳嗽而出血由胃来，随呕吐而出血的性状血色鲜红、常夹有泡沫痰涎血色鲜红或紫暗，常夹有食物残渣出血之后症状可有痰中带血数天，除非咽下大量血液，否则大便色正常无痰中带血现象，但大便多呈黑色第十九页，共43页。

咳血口腔出血

病史肺痨、咳嗽、

喘证，心悸、怔忡鼻咽部、齿龈、口腔等其它部位病变先兆症状喉痒、咳嗽、胸闷等

无出血方式血由肺来，随咳嗽而出随唾液而出血的性状血色鲜红、常夹有泡沫痰涎纯血,出血量少2、咳血与口腔(kǒuqiāng)出血第二十页，共43页。（四）吐血咳血鼻腔(bíqiāng)咽喉第二十一页，共43页。（五）便血(biànxiě)与痢疾、痔疾的鉴别便血痢疾痔疾起病一般多缓急较急病程或短或长大多较短长便血特点大便带血或全为血便，色鲜红，暗红或呈黑便，无里急后重，无内、外痔（出血）发现粪便呈脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症便时或便后出血，常伴有异物感或疼痛，做肛门或直肠检查时可发现内、外痔（出血）、肛裂全身症状随征候的不同，有寒热虚实的不同表现初期有恶寒、发热、头身疼痛的外邪入侵的症状除反复大量的出血外，一般无明显的全身症状第二十二页，共43页。（六）尿血(niàoxuè)、血淋、石淋疼痛(téngtòng)与否疼痛(téngtòng)血淋不痛尿血石淋尿血伴有尿中夹有砂石小便涩滞不畅或小便时有中断或腰腹绞痛检查-结石或砂石排出则痛止第二十三页，共43页。（七）紫斑与出疹鉴别(jiànbié)紫斑出疹性状紫斑呈点状或片状疹如粟米状是否高出皮肤隐于皮肤之内高出于皮肤触压触之不碍手压之不腿色触之碍手压之腿色第二十四页，共43页。（八）紫斑与温病(wēnbìnɡ)发斑鉴别温病发斑紫斑学科归属外感热病内伤杂病起病起病急骤反复发作，病势和缓全身症状高热烦躁，头痛如劈，昏狂谵妄，四肢抽搐，鼻衄、便血，舌质红绛多无发热也有发热，口渴，但相对仍较和缓，神志清楚，舌红而不绛预后病情险恶传变有卫气营血传变无卫气营血传变第二十五页，共43页。紫斑与丹毒(dāndú)的鉴别丹毒(dāndú)：皮肤病（皮内网状淋巴管炎）皮肤色红如涂丹，轻者压之退色，局部皮肤灼热疼痛紫斑：内伤杂病，皮下出血如点如斑，压之均不腿色，隐于皮肤之内局部皮肤无灼热疼痛第二十六页，共43页。热盛迫血证虚火旺证气虚不摄证病势急缓缓病程短长长症状发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热，盗汗，头晕，耳鸣，腰膝酸软反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄舌脉舌质红，苔黄，少津，脉弦数或滑数舌质红，苔少，脉细数舌质淡，脉弱（九）血证主要类证的鉴别（三种(sānzhǒnɡ)证候的特征）第二十七页，共43页。三、相关检查鼻衄齿衄咳血(kéxuè)吐血便血尿血紫斑血Rt：红细胞白细胞血小板血红蛋白(xuèhóngdànbái)

血沉(xuèchén)、痰培养、痰-抗酸杆菌、脱落细胞、x线、支气管镜或造影、CT胃镜、钡餐、彩色多普乐、胃液分析、血管造影OB、便Rt、直肠指诊、结肠镜、血管造影胶囊内镜尿Rt、尿液细菌学检查、彩色多普乐、x线、相差镜检、膀胱镜血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛细血管脆性试验、骨穿第二十八页，共43页。[辨证论治]一、辨证要点1、辨病证的不同2、辨脏腑(zàngfǔ)病变之异3、辨证候之虚实原因(yuányīn)口中出部位尿道口肛门吐血(tùxiě)咳血尿血血淋便血痔疮鼻衄在肺、胃、肝吐血在胃、肝

齿衄在胃、肾尿血在膀胱、肾、脾实初病火热迫血虚久病阴虚火妄、气虚不摄，阳气虚衰第二十九页，共43页。二、治疗(zhìliáo)原则原则有三：治火、治气、治血1．治火实火当清热泻火虚火(xūhuǒ)当滋阴降火2．治气实证当清气降气虚证当补气益气3．治血根据病因病机凉血止血收敛止血活血止血第三十页，共43页。三、分型论治鼻衄齿衄咳血吐血(tùxiě)便血尿血紫斑第三十一页，共43页。（一）鼻衄辨证论治(biànzhènglùnzhì)简表分类主症兼症

病机

治法

主方

热邪犯肺证

鼻燥衄血口干咽燥，或兼有身热、咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数肺内积热迫血妄行

清泄肺热，凉血止血

桑菊饮

胃热炽盛证

血色鲜红

口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。

胃火上炎迫血妄行

清胃泻火凉血止血玉女煎

肝火上炎证

鼻衄，时发时止

头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数

肝火上炎迫血妄行

清肝泻火凉血止血

龙胆泻肝汤（*木通？！）

气血亏虚

鼻衄，血色淡红

或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色恍白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。

气虚不摄血溢脉外

补气摄血

归脾汤

第三十二页，共43页。（二）齿衄辨证论治(biànzhènglùnzhì)简表分类

主症

兼症

病机

治法

主方

胃火炽盛

齿衄血色鲜红

齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数

胃火上熏灼伤脉络清胃泻火凉血止血

加味清胃散合泻心汤

阴虚火旺齿衄，血色淡红

起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数

虚火上炎损伤脉络滋阴降火凉血止血

六味地黄丸合茜根散第三十三页，共43页。（三）咳血(kéxuè)辨证论治简表GHI分类

主症

兼症

病机

治法

主方

燥热伤肺

喉痒咳嗽，痰中带血

口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数

燥热犯肺肺络受损清热润肺宁络止血

桑杏场

肝火犯肺

咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红

胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数

肝火上炎损伤肺络清肝泻肺凉血止血

泻白散合黛蛤散

阴虚肺热

咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红

口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数

阴虚火旺灼伤肺络滋阴润肺宁络止血

百合固金汤

第三十四页，共43页。（四）吐血(tùxiě)辨证论治简表JKL分类

主症

兼症

病机

治法

主方

胃热壅盛

吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣

脘腹胀闷，甚则作痛，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数

热伤胃络清胃泻火化瘀止血

泻心汤合十灰散

肝火犯胃

吐血色红或紫黯

口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数

肝火横逆灼伤胃络泻肝清胃凉血止血

龙胆泻肝汤

或合用十灰散

气虚血溢

吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡

神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱

气不摄血血溢胃内健脾养心益气摄血

归脾汤

第三十五页，共43页。（五）便血(biànxiě)辨证论治简表MNO分类

主症

兼症

病机

治法

主方

肠道湿热便血鲜红

大便不畅或稀溏，口苦，舌苔黄腻，脉濡数

湿热蕴结肠络受损清热祛湿和营止血

赤小豆当归散合地榆散

脾胃虚寒

便血紫黯，甚则黑色

腹痛隐隐，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细

中焦虚寒血溢肠胃健脾温中

黄土汤

气虚不摄便血色红或紫黯食少体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细中气亏虚血溢肠胃益气摄血归脾汤第三十六页，共43页。（六）尿血(niàoxuè)辨证论治简表PQRS分类

主症

兼症

病机

治法

主方

下焦热盛小便黄赤，灼热带血，血色鲜红心烦，面赤，口疮，口渴，舌红，脉数热伤脉络血渗膀胱清热泻火凉血止血小蓟饮子肾虚火旺

小便短赤带血

头晕耳鸣，神疲，红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数

虚火内怾灼伤脉络滋阴降火凉血止血

知柏地黄丸

脾不统血

久病尿血

甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱

统血无力血渗膀胱补脾摄血

归脾汤

肾气不固

久病尿血，血色淡红

头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质谈，脉沉弱

肾虚不固血溢膀胱补益肾气固摄止血

无比山药丸

第三十七页，共43页。（七）紫斑辨证论治(biànzhènglùnzhì)简表TUV分类

主症

兼症

病机

治法

主方

血热妄行

皮肤出现青紫斑点或斑块

或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌红，苔黄，脉弦数

热壅经络迫血妄行清热解毒凉血止血

十灰散

阴虚火旺

皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止

常伴鼻衄、齿衄或月经过多鲜红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数

虚火伤络血溢肌肤滋阴降火宁络止血