中医内科学课件第二章1.不寐学习资料

不寐内科(nèikē)教研室第一页，共78页。主要(zhǔyào)内容定义病因病机诊断鉴别诊断辨证论治病例(bìnglì)讨论小结复习思考题第二页，共78页。教学(jiāoxué)目的与要求掌握不寐的病因(bìngyīn)病机掌握不寐五个证型的辨证论治第三页，共78页。【概说】

定义：因为(yīnwèi)阳不入阴所引起的经常不易入寐为特征的病证。入睡困难寐而不酣时寐时醒醒后不能再寐彻夜不寐失眠第四页，共78页。常见的失眠(shīmián)形式睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30min;睡眠维持障碍：夜间觉醒次数(cìshù)≥2次或凌晨早醒;睡眠质量下降：睡眠浅、多梦;总睡眠时间缩短：通常少于6h;日间残留效应(diurnalresidualeffects)；次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。第五页，共78页。【概说】源流(yuánliú)1.病名：《难经·四十六难》“卧而不寐”《内经》“目不瞑”“不得(bude)眠”“不得(bude)卧”

第六页，共78页。【概说】源流(yuánliú)2.病因(bìngyīn)病机

“血气衰、肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。”老人“卧而不寐”——营气衰少，卫气(wèiqì)内扰则不寐《难经·四十六难》：第七页，共78页。【概说】源流(yuánliú)之病因病机——卫气(wèiqì)夜不入阴，阳跷脉盛则不寐

“卫气(wèiqì)不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《灵枢.大惑论》第八页，共78页。【概说】源流(yuánliú)之病因病机《灵枢.脉度》：“跷脉者…属目内眦，合于太阳，阳跷上行(shàngxíng)，气并相还则濡目，气不荣则目不和。”《灵枢.寒热》：“阳跷阴跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目内眦。阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”第九页，共78页。

“跷者，捷也。”

照海（阴跷脉之八脉交汇(jiāohuì)穴）【概说】源流(yuánliú)之病因病机申脉（阳跷脉之八脉交汇(jiāohuì)穴）第十页，共78页。【概说】源流(yuánliú)之病因病机

朱慧勤.平衡阴阳跷脉针刺治疗顽固性不寐.中医(zhōngyī)文献杂志2002;(2):55-56刘家生.艾灸照海穴治疗不寐124例.时珍国医国药.2003；14（12）：756第十一页，共78页。【概说】源流(yuánliú)之病因病机

“夜以阴为主，阴气(yīnqì)盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也……。”——阳盛于外，阴虚于内，阳不入阴则不寐《医效秘传(mìchuán)·不得眠》第十二页，共78页。【概说】源流(yuánliú)之病因病机《素问·逆调论》：“胃不和则卧不安”——脾胃(píwèi)不和，痰湿、食滞内扰而不寐第十三页，共78页。【概说】源流(yuánliú)之病因病机《景岳全书·杂症谟·不寐》“…一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪(wúxié)者皆虚。”——以虚实作为辨证纲领第十四页，共78页。【概说】源流(yuánliú)3.治疗(zhìliáo)《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连(huánglián)阿胶汤主之。”第十五页，共78页。【概说】源流(yuánliú)之治疗《金匮要略·血痹虚劳(xūláo)病脉证并治》：“虚劳(xūláo)虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”第十六页，共78页。【概说】4.范围神经官能症、更年期综合征等以不寐为主要(zhǔyào)临床表现时，参考本节论治。第十七页，共78页。【病因(bìngyīn)病机】化源不足(bùzú)，心神失养阴虚(yīnxū)火旺，阴不敛阳心虚胆怯，心神不安

痰热实火，扰动心神

不寐心失所养心神不安《类证治裁.不寐论治》：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”《景岳全书.杂症谟》“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”

《证治要诀》“有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”第十八页，共78页。【病因(bìngyīn)病机】“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”阴平阳(pínɡyánɡ)秘不寐主要(zhǔyào)与心、肝、脾胃、肾关系密切第十九页，共78页。【诊断】1.主症：不寐。轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐，重则彻夜难眠。2.伴随症：头痛头晕、心悸健忘(jiànwàng)、神疲乏力，心神不宁、多梦。3.经各系统和实验室检查未发现异常。第二十页，共78页。【诊断】生理需要：成年人7-8小时婴儿(yīngér)16-20小时老年人6个小时约1%的人少于5小时，7.5%的人少于6小时。节律周期：24小时或接近24小时第二十一页，共78页。【诊断】急性(jíxìng)失眠：病程小于4周;亚急性(jíxìng)失眠：病程大于4周,小于6个月;慢性失眠：病程大于6个月。第二十二页，共78页。【诊断】排除假性不寐症：不能因为少于多数(duōshù)人的平均睡眠时间而称为不寐。不要把正常范围内的变动当作不寐。自我感觉的错误。第二十三页，共78页。【鉴别(jiànbié)诊断】1.不得卧不得卧的两种不同(bùtónɡ)含义：《素问.逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《素问.评热论》：“诸水病者，不得卧，卧则惊，经则咳甚也。”《伤寒论》：“少阴病，…心中烦，不得卧…。”第二十四页，共78页。【鉴别(jiànbié)诊断】2.郁病抑郁症焦虑症

第二十五页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】1.辨脏腑(zàngfǔ)：主要病位在心心神(xīnshén)失养心神不安与肝、脾、胆、胃、肾相关。神不守舍第二十六页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】辨脏腑肝火内扰：急躁易怒而不寐。宿食痰火：脘闷苔腻而不寐。肾虚火旺：腰酸耳鸣，烦热(fánrè)健忘而不寐。脾虚不运：肢倦神疲而不寐。胆气虚怯：胆怯恐惧，遇事易惊而不寐。第二十七页，共78页。【辨证(biànzhèng)论治】辨证(biànzhèng)要点2.辨虚实虚证：阴血不足(bùzú)，心失所养实证：痰热内扰，火盛扰心第二十八页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】治疗原则：

补虚泻实，调整阴阳，辅以安神定志(dìnɡzhì)虚证者，补其不足实证者，泻其有余虚实夹杂，标本先后，或补泻兼顾第二十九页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】分证论治心脾两虚阴虚火旺心胆(xīndǎn)气虚痰热内扰肝郁化火化源不足(bùzú)，心神失养阴虚火旺，阴不敛阳

心虚胆怯，心神不安

痰热实火，扰动心神

第三十页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】分证论治1、心脾两虚主症：多梦易醒，心悸健忘(jiànwàng)。兼次症：头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味或脘闷纳呆，面色少华。舌象：舌淡苔薄，或苔滑腻。脉象：细弱或濡滑。“主症定病名，兼症定证型”第三十一页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】心脾两虚治法：补益心脾，养心安神。方药：归脾汤。人参、白术、黄芪(huángqí)、甘草——益气健脾；当归——补血；远志、枣仁、茯神、龙眼肉——健脾安神；木香—行气健脾。姜枣—鼓舞脾胃生发之气，以资化源。南宋(nánsònɡ).严用和《严氏济生方》明薛立斋在《校注妇人良方》中加当归、远志第三十二页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】心脾两虚酸枣仁、远志(yuǎnzhì)、茯神宁心安神有何异同？“生枣仁(zǎorén)治多眠，炒枣仁(zǎorén)治失眠”《本草正义》“生用不眠，炒则宁心”。《本草纲目》“熟用疗胆虚不眠，烦渴虚汗之证。”

酸枣仁甘酸而平。甘平养血宁心，酸平敛阴柔肝。最常用于血虚肝旺之不寐

第三十三页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】心脾两虚黄惟英等.枣仁生用与炒用临床应用辨识.实用中医内科杂志2003，17（2）：127-128黄某，服用酸枣仁汤合龙胆泻肝汤治疗生气后昼夜(zhòuyè)烦躁不得眠；汤某，服用酸枣仁汤合小柴胡汤。先用炒枣仁而收效，后用生枣仁而失效，经炒后再用再效。？第三十四页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】心脾两虚肝血虚(xuèxū)为主，炒枣仁补肝宁心安神；肝热者为主，生枣仁清肝宁心安神。第三十五页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】心脾两虚远志味苦性温，安神益智，祛痰开窍，交通心肾而安神。心肾不交失眠、惊悸(jīngjì)；健忘、精力不集中、耳目不清；痰阻心窍神昏、惊痫等与郁金、菖蒲、胆星同用。第三十六页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】心脾两虚茯神(fúshén)为茯苓抱松根而生者。第三十七页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】心脾两虚归脾汤与八珍(bāzhēn)汤第三十八页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】心脾两虚加减：血虚甚者：加熟地，芍药，阿胶；失眠较重者：加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁；脘闷、纳呆、苔腻者：加半夏、陈皮、茯苓(fúlínɡ)、厚朴。第三十九页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】案例1黄某，男，46岁，干部。1991年5月4日就诊。患者有高血压病史10年，近一月来自觉心烦不寐，噩梦纷扰，有时彻夜不寐，心悸，颜面潮红，头痛头晕(tóuyūn)，潮热盗汗，腰膝酸软。经服用心痛定、夜宁糖浆等药物，上症无减轻。血压155/100mmHg。心电图：窦性心动过速，左心室肥厚。舌质红、少苔红，脉细数。诊断及证型，分析病理机制，确定治则治法和方药。第四十页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】案例1诊断：不寐证型：阴虚火旺治则：补虚泻实，调整阴阳。治法：滋阴(zīyīn)降火，清心安神。方药：朱砂安神丸合左归饮加减。茯神、麦冬、当归、枸杞、山芋肉、各10克；制首乌、山药、生地、熟地各15克，龙骨、牡蛎、龟板各20克连进一月，夜寐安稳，诸症悉除，血压正常。第四十一页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】2.阴虚火旺主症：心烦不寐，心悸不安；兼次症：头晕耳鸣，健忘(jiànwàng)，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少；舌象：舌红少苔或无苔；脉象：细数。第四十二页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】阴虚火旺治法：滋阴降火，清心安神。方药：黄连(huánglián)阿胶汤、朱砂安神丸黄连(huánglián)阿胶汤——滋阴清火黄连(huánglián)、黄芩：除热坚阴，直折心火；芍药、阿胶、鸡子黄：滋养阴血安神。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连(huánglián)阿胶汤主之。”小冷，内鸡子黄

第四十三页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】阴虚火旺朱砂安神丸——清心泻火，重镇安神黄连：清心；当归、甘草：益气养血；生地：滋阴；朱砂：安神。心火亢盛，阴血不足可加黄芩、山栀、连翘，以增强清心泻火之功；心中懊恼：加豆豉、竹茹；便秘(biànmì)溲赤：加大黄、琥珀、淡竹叶。第四十四页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】阴虚火旺朱砂：天然的辰砂矿石，硫化汞丹砂辰砂安神(ānshén)、定惊、解毒汞半衰期65-70天1995年版《中国药典》剂量0.1-0.5克使用时间一般不超过7天不可直接见火避免与含铝的器皿接触不宜与胶类中药(zhōngyào)同服不提倡使用以朱砂挂衣的药物入汤剂不与含溴化物西药同服。第四十五页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】阴虚火旺加减：面热微红，眩晕耳鸣(ěrmíng)：牡蛎、龟板、磁石天王(tiānwáng)补心丹——滋阴养血阴虚火不太旺第四十六页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】3.心胆气虚主症：不寐多梦，易于惊醒。兼次症：胆怯恐惧，触事易惊，心悸气短，倦怠，小便清长，或虚烦不寐，形体消瘦，面色晄白，易疲劳，或虚烦不安，头目眩晕(xuànyùn)，口干咽燥。舌象：舌淡，苔薄白，或舌红。脉象：脉弦细。第四十七页，共78页。【辨证论治】心胆(xīndǎn)气虚治法：益气镇惊，安神定志。方药：安神定志丸。

人参：益心胆之气。龙齿、茯神：镇惊宁神。茯苓(fúlínɡ)、石菖蒲、远志：化痰、宁心。

第四十八页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】心胆气虚酸枣仁汤：养血安神，清热除烦酸枣仁：养血补肝，宁心安神知母：清胆宁神茯苓：化痰宁心川芎：调血疏肝《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治第六》“虚劳虚烦不得眠者，酸枣仁汤主之”肝血不足，阴虚内热烦躁加牡丹皮、枝子(zhīzi)、珍珠母；心悸加生龙骨、生牡蛎；便秘加柏子仁。第四十九页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】心胆气虚《金匮要略》酸枣仁二升炒，甘草一两，知母二两，茯苓(fúlínɡ)二两，川芎二两。酸枣仁（炒）：甘草：知母：茯苓(fúlínɡ)：川芎==12：1：2：10：2。沈鸿，黄芳，窦昌贵.酸枣仁处方的配比研究.中国药科大学学报2002，33（1）：21-23第五十页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】心胆气虚小柴胡汤桂枝汤柴胡桂枝龙骨(lónggǔ)牡蛎汤第五十一页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】案例2魏某，女，36岁，1991年9月12日初诊。入院前1个月因所住宿舍楼前砖堆倒塌，误认为发生地震，遂惶惶不能入睡。此后整夜不眠，尿频，每日10-30分钟1次，尿清而长，大便溏泄，间隔(jiàngé)2-3小时1次，汗出，心慌胸闷，乏力，舌质红，苔薄白，脉沉细数。诊断及证型，分析病理机制，确定治则治法和方药。第五十二页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】案例2证属：心胆气虚，心肾不交。予安神定志丸合交泰丸加金缨子、芡实煎服，每日1剂。3剂后病人睡眠3-4小时/日，尿频改善，大便(dàbiàn)正常。6剂后，诸症基本消失，连服10剂完全治愈。第五十三页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】3.痰热内扰主症：不寐头重，胸闷泛恶，心烦(xīnfán)。兼次症：呕恶嗳气，口苦目弦，或大便秘结，彻夜不寐。舌象：舌红苔黄腻。脉象：脉滑数。第五十四页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】痰热内扰治法：清化痰(huàtán)热，和中安神。方药：温胆汤加黄连、栝楼。半夏、陈皮、竹茹：化痰(huàtán)降逆；茯苓：健脾化痰(huàtán)；枳实：理气和胃降逆；黄连、山栀：清心泻火。第五十五页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】痰热内扰加减：心中(xīnzhōnɡ)惊惕不安者，加珍珠母、琥珀；彻夜不寐，便秘者，用礞石滚痰丸；伴食积者，加用保和丸。第五十六页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】案例3何某，男，63岁，自诉一年前因家庭矛盾而出现入睡困难，梦多易醒，辗转一年求医未果。现每日最多睡眠2-3小时，恶梦频频，乏力，精力明显下降，纳呆，恶心泛恶，心烦口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。查心电图，脑电流图、血压(xuèyā)、心率均正常。诊断及证型，分析病理机制，确定治则治法和方药。第五十七页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】案例3证属痰热内扰型。治宜清化痰热，和中安神。中药：半夏12，竹茹12，枳实12，陈皮10，茯苓8，白术8，菖蒲10，黄芩8，郁金10，远志12，炒枣仁12，合欢皮10，佛手(fóshǒu)12，夜交藤10，生地10，香附8，生姜3片，大枣5枚，甘草6。第五十八页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】案例3共4剂，水煎服，日1剂，分2次服。服后自觉睡眠明显改善，入睡困难消失，但夜间易醒。原方加生龙齿（先煎）20g，连服7剂后，诸症消失，随访(suífǎnɡ)未复发。第五十九页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】5.肝郁化火主症：不寐，急躁易怒，甚至彻夜不眠；兼次症：胸闷胁痛，口渴喜饮，不思饮食，口苦而干，目赤耳鸣，便秘溲赤，或头晕目眩(tóuyūnmùxuàn)，头痛欲裂；舌象：舌红苔黄，或苔黄燥；脉象：脉弦数。第六十页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】肝郁化火治法：清肝泻火，镇心安神。方药：龙胆泻肝汤。龙胆草、黄芩、栀子(zhīzǐ)：清肝泻火；木通、车前子：利小便、清热；柴胡：疏肝解郁；当归、生地：滋阴柔肝；甘草：和中。第六十一页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】肝郁化火加减：胸胁胀闷，善太息(tàixī)者，加香附、郁金；头痛甚，不寐欲狂，大便秘结者，可用当归龙荟丸。第六十二页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】案例4秦某，女，25岁。主诉：失眠(shīmián)1年，加重1月。病史：1年前因事思虑过久，出现失眠(shīmián)多梦。经治疗时好时犯。近1个月来，每晚最多睡1个小时，再难入睡。心急心烦，纳呆，常有嗳气。有时头两侧掣痛。耳中偶有隐痛。小便黄赤，尿时灼热，次数多。月经基本正常。检查：舌红，苔黄腻，脉弦。化验血尿常规未见异常。第六十三页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】案例4请分析此病例，回答下列问题：1.本病例的诊断（诊断依据(yījù)）及证型。2.分析其病情经过，病理机制。3.确定本病例的治疗原则和方药。4.写出处方名称及药物组成。第六十四页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】案例4诊断：不寐（肝郁化火）治法：清肝泻火利湿，佐以安神(ānshén)。方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草10山栀15木通10车前子12（包）柴胡12川芎10香附15当归10生地10白芍15珍珠母30（先煎）。第六十五页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】案例4每日1剂。服5剂后，头痛心烦减轻，小便正常，苔薄黄，余症如前。重用疏肝柔肝、养心安神之品。服5剂后已能入睡5—6个小时(xiǎoshí)，嗳气已除，胃纳好转。加减续服12剂，诸症悉除。第六十六页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】案例4患者因情志之变，使肝气郁滞不舒，化火乘脾，湿热内生，循经上扰下注，心神不安，诸症丛生。肝火扰心则失眠多梦；气机不舒，则心急心烦；乘脾则纳呆嗳气；湿热循经脉上扰则头痛或耳中隐痛，下注则小便灼热；舌红苔黄腻，乃湿热之征。方中龙胆草、山栀清泻肝火；木通、车前子清利湿热；当归、生地、白芍养肝柔肝；柴胡、香附疏畅肝胆；川芎活血(huóxuè)行气止头痛；珍珠母平肝潜阳安神。5剂之后，湿热已去，改用以疏肝柔肝、养心安神为主，如合并甘麦大枣汤之意，缓急和中。第六十七页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】案例5王某，女，39岁。主诉：失眠、心烦1个月。病史：1个月前，因家庭琐事气恼难平，思虑难眠，焦躁不安。心烦口干，胸中郁闷，口角唇内糜烂疼痛，不欲饮食。小便短赤有灼热感，大便稍干。月经正常(zhèngcháng)，平时月经来潮时易患口腔溃疡。检查：舌尖红，苔薄黄，脉弦数。第六十八页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】案例5分析此病例，回答下列问题：1.本病例的诊断（诊断依据）及证型。2.分析其病情经过，病理机制。3.确定本病例的治疗原则和方药(fāngyào)。4.写出处方名称及药物组成。第六十九页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】案例5诊断：不寐（心火炽盛）治法：清心泻火，安神舒郁。方药(fāngyào)：朱砂安神丸合导赤散加减。黄连10当归10生地12白芍10香附12焦山栀10川木通10朱砂0.5（冲）生甘草10每日1剂。第七十页，共78页。【辨证论治(biànzhènglùnzhì)】案例5服3剂后诸症减轻，夜能眠二三个小时。原方加白芍15、山栀15、生甘草12、加细辛3、夜交藤20、瓜蒌20