中医诊断-八纲辨证备课讲稿

中医(zhōngyī)诊断学八纲辨证中医(zhōngyī)诊断学教研室杨爱萍第一页，共77页。

八纲：是指阴阳表里(biǎolǐ)寒热虚实八类证候

病位浅深—表、里疾病性质—寒、热六纲阴阳(yīnyánɡ)（总纲）邪正盛衰—虚、实内容第二页，共77页。一、表里(biǎolǐ)辨证是辨别病位内外、病势浅深的一对纲领。表—皮毛、肌腠、经络里—脏腑、气血(qìxuè)、骨髓

表（病轻而浅）里（病重而深）进退第三页，共77页。概念(gàiniàn)表证：指六淫、疫疠之邪经皮毛(pímáo)、口鼻侵入时所产生的证候。

表证第四页，共77页。病因(bìngyīn)病机六淫皮毛侵犯人体(réntǐ)疫疠口鼻

表证《景岳全书》：“表证者，邪气(xiéqì)之自外而入者也。”

侵犯人体

第五页，共77页。

1.有明显(míngxiǎn)的外感史2.病位在肌腠，邪浅病轻

表证致病特点(tèdiǎn)第六页，共77页。恶寒—卫气受遏，失去温养肌表发热—卫气郁遏头身疼痛—邪气郁滞(yùzhì)脉浮—正气抗邪于外舌淡苔薄—邪气在表鼻塞，流清涕，咽喉痒痛，咳嗽—肺气失宣

表证表现(biǎoxiàn)与分析第七页，共77页。

表证症状证型共性症状个性症状风寒证恶寒发热头身疼痛脉浮恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕风热证恶寒轻，发热重，咽痛，咳黄痰太阳中风证恶风发热，有汗，脉浮缓而无力证候分型第八页，共77页。

表证辨证(biànzhèng)要点恶寒发热(fārè)，头身疼痛，脉浮。“有一分(yīfēn)恶寒，就有一分(yīfēn)表证”《伤寒论》：“太阳之为病，脉浮,头项强痛而恶寒。”第九页，共77页。张某，女，24岁。感冒4日，形寒，头痛，咳嗽甚轻，因此未经治疗。忽觉胸胁微痛，呼吸不畅，偶叹长气，且有泛漾感。我诊其脉浮滑而数，舌苔薄腻淡黄，时值初秋，数日来未曾出汗(chūhàn)，偶觉身热亦不以为意。选自《谦斋医学讲稿》

表证病例(bìnglì)分析第十页，共77页。辨证：为风寒之邪挟湿内郁，不从表解，有内传之势。处方：荆防败毒散加减。荆芥防风柴胡前胡桔梗枳壳杏仁青皮陈皮(chénpí)茯苓生姜服2剂，得微汗，咳痰甚多，胸胁即减轻。

表证病例(bìnglì)分析第十一页，共77页。治疗(zhìliáo)原则：疏邪解表风寒：辛温解表（麻黄汤）风热：辛凉解表（银翘散）

治则

表证第十二页，共77页。

表证现代(xiàndài)研究表证是机体对致病动因作用的一种主要表现为体表小动脉防御性痉挛(jìnɡluán)而不伴有机能或热量代谢深刻障碍的典型反应状态。

近期也有报导表证动物模型的研究，风寒表证、风热表证、卫气虚证等相关动物模型陆续见诸报道。第十三页，共77页。

表证小结(xiǎojié)

1.概念：浅在肌表的一类轻浅的证候。2.特点：急、浅、轻、短3.发病病机：六淫疫疠从皮毛口鼻侵犯人体。4.临床表现：恶寒发热，头身疼痛(téngtòng)，脉浮。5.治则：疏邪解表第十四页，共77页。

泛指(fànzhǐ)病邪在内的一类证侯。

里证概念(gàiniàn)第十五页，共77页。

1.表证不解，内传入里；2.外邪直接入侵(rùqīn)；3.七情内伤，饮食劳倦等内在因素里证病因(bìngyīn)病机第十六页，共77页。1.病位深在2.病情(bìngqíng)较重3.有内脏各系统的功能障碍里证致病特点(tèdiǎn)第十七页，共77页。壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹痛，呕恶，大便(dàbiàn)干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力。

里证表现(biǎoxiàn)与分析第十八页，共77页。

病邪既不在表也不在里，介于表里(biǎolǐ)之间所产生的证侯。成因：表邪内传入里或里邪出表的中间过程。临床表现：往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不欲饮食，口苦咽干，目眩，脉弦。半表半里证第十九页，共77页。《医学心悟》病之表里，全在于

发热与潮热恶寒(wùhán)与恶热头痛与腹痛鼻塞与口燥舌苔之有无脉象之浮沉表里(biǎolǐ)辨证表里(biǎolǐ)证鉴别要点第二十页，共77页。表里同病是指在同一病人身上存在着不同病位的症状。表里同病,寒热(hánrè)虚实无矛盾表里同病,寒热(hánrè)性质相同,虚实性质相反表里同病,寒热(hánrè)性质相反,虚实性质相同表里同病,寒热(hánrè)虚实皆相反

表里(biǎolǐ)辨证证候间关系第二十一页，共77页。表里(biǎolǐ)出入

表里(biǎolǐ)辨证证候间关系表里入出第二十二页，共77页。病例(bìnglì)分析

徐某，女，39岁。两天前因气候突变，出现恶风寒，无汗身痛，咳痰清稀等症。昨日起体温上升至39.5℃，咳嗽加重而来就诊。现症见高热，咳喘，胸闷，痰多色黄而粘，口渴思饮，烦躁不安，小便短黄，大便(dàbiàn)干燥，舌红苔黄腻，脉滑数。要求写出：1.主诉2.八纲结论3.证名诊断4.辨证分析。表里(biǎolǐ)辨证第二十三页，共77页。病例(bìnglì)分析

主诉：发热、咳嗽(késòu)三日，加重一日八纲结论：里证，实证，热证，阳证证名：痰热壅肺证表里(biǎolǐ)辨证第二十四页，共77页。辨证分析：本证病初为表寒证，后因风寒之邪化热入里而成里实热证。热邪炼液为痰，痰热壅阻于肺，肺失清肃，肺气上逆，故咳喘(kéchuǎn)胸闷，痰多黄粘。里热炽盛，蒸达于外，故壮热；热扰心神则烦躁不安；热盛伤津则口渴。肠道失润则便秘，小便化源不足则小便短黄。舌红苔黄腻，脉滑数，为痰热内盛之征。表里(biǎolǐ)辨证病例(bìnglì)分析第二十五页，共77页。二、寒热(hánrè)辨证是辨别疾病性质的一对(yīduì)纲领。

成因：阴阳平衡失调1）寒证：阴盛则寒、阳虚则寒2）热证：阳盛则热、阴虚则热

第二十六页，共77页。成因(chéngyīn)：外感火热之邪七情过激郁而化火饮食不节积蓄化火久病伤及阴分房室劳倦劫夺阴寒热(hánrè)辨证热证实热虚热热证表热里热第二十七页，共77页。表热证发热，微恶风寒，口微渴，少汗或无汗，或见头痛(tóutòng)，咽痛，咳嗽等，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。代表方：银翘散、桑菊饮寒热(hánrè)辨证热证第二十八页，共77页。里热证即包括脏腑功能失调所致(suǒzhì)的内热火毒(即诸脏腑火毒与湿热)证，又包括外感邪气引发的急性发热性冷热病。寒热(hánrè)辨证热证第二十九页，共77页。临床表现：身热，不恶寒但恶热，口渴喜冷饮，心烦或躁扰多言，面红目赤，小便色黄，大便干结(gānjié)，舌质红，苔黄，甚则焦燥干黑，脉数滑或洪数。寒热(hánrè)辨证热证第三十页，共77页。①心火亢盛证表现:心胸烦热，夜不能眠，面赤口渴，溲黄便干，舌尖红绛，或舌体生疮，腐烂疼痛，脉数有力。代表(dàibiǎo)方:黄连上清丸②小肠实热证表现:心烦口喝，口舌生疮，小便赤涩，尿道灼痛，尿血，舌红苔黄，脉数。代表(dàibiǎo)方:导赤丸寒热(hánrè)辨证实热证第三十一页，共77页。③热邪壅肺证表现:咳嗽痰稠色黄，气喘息促，壮热口渴，烦燥不安，甚则鼻翼翕动，衄血咯血，或胸痛，咳吐脓血腥臭痰。大便(dàbiàn)干结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。代表方:清气化痰丸④大肠湿热证。表现:腹痛，下利赤白黏冻，里急后重，或暴注下泄，色黄而臭。伴见肛门灼热，小便短赤，口渴，或有恶寒发热，但热不寒等症。代表方:三黄片寒热(hánrè)辨证实热证第三十二页，共77页。⑤湿热蕴脾证表现(biǎoxiàn):腹部痞闷，纳呆呕恶，便溏溲黄，肢体困重，或面目肌肤发黄，色泽氏鲜明如橘子，皮肤发痒，或身热起伏，汗出热不解。舌红苔黄腻，脉濡数。代表方:葛根芩连汤合平胃散。⑥胃热证表现(biǎoxiàn):胃脘灼痛，嘈杂吞酸，或食入即吐，或渴喜冷饮，消谷善饥，或牙龈肿痛溃烂，齿衄，口臭。大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数代表方:牛黄清胃丸。寒热(hánrè)辨证实热证第三十三页，共77页。⑦肝胆湿热证表现:胁肋部胀痛灼热，或有痞块，厌食，腹胀，口苦泛恶，大便不调，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦数。或寒热往来，或身目发黄，或阴囊湿疹、瘙痒难忍，或睾丸肿胀(zhǒngzhàng)热痛，或带下黄臭、外阴瘙痒等。代表方:龙胆泻肝丸⑧膀胱湿热证表现:尿频尿急，尿道灼痛，尿黄赤短少，小腹胀闷，或伴有发热腰痛，或尿血，或尿有砂石，舌红苔黄腻，脉数。治法:清热利尿，通淋止痛。代表方:八正散寒热(hánrè)辨证实热证第三十四页，共77页。①阴虚发热(fārè)证代表方:青蒿鳖甲汤。②气虚发热(fārè)证代表方:补中益气汤。③阳虚发热(fārè)证代表方:金匮肾气丸。④血虚发热(fārè)证代表方:当归补血汤。寒热(hánrè)辨证虚热(xūrè)证第三十五页，共77页。寒证成因(chéngyīn)：外感阴寒之邪

内伤久病、耗损阳气、阴寒内盛

寒热(hánrè)辨证寒证实寒虚寒表寒里寒第三十六页，共77页。表寒证恶寒重，发热轻，鼻塞，流清鼻涕，无汗，甚喘，身疼痛(téngtòng)，舌淡苔薄白，脉浮迟。代表方：麻黄汤、荆防败毒散寒热(hánrè)辨证寒证第三十七页，共77页。里寒证恶寒喜暖，面色晄白，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰涎、涕清稀，小便清长，大便(dàbiàn)稀溏，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧等。寒热(hánrè)辨证寒证第三十八页，共77页。面色苍白，肢冷恶寒(wùhán)，腹部冷痛,舌淡苔白，脉紧。寒热(hánrè)辨证实寒证第三十九页，共77页。①寒凝肝脉证代表方:吴茱萸汤②胃寒证代表方:丁香(dīngxiāng)散③寒湿困脾证代表方:实脾饮④寒凝胞宫证。代表方:温经汤⑤寒饮伏肺证代表方:小青龙汤寒热(hánrè)辨证实寒证第四十页，共77页。面色(miànsè)晄白，肢冷畏寒，下利清谷，舌淡白胖大，脉弱；寒热(hánrè)辨证虚寒证第四十一页，共77页。①脾胃(píwèi)虚寒证代表方:理中丸、小建中汤②脾肾阳虚证代表方:右归丸、金匮肾气丸寒热(hánrè)辨证虚寒证第四十二页，共77页。寒证热证概念指阴盛或阳虚所产生的以寒冷表现为主的一类证候指由阳盛或阴虚所产生的以温热表现为主的一类证候病因寒邪、阳虚热邪、阴虚病机阳气受遏阳气亏虚阳热亢盛阴虚阳亢脏腑机能减退亢进表现冷、白、稀、迟热、红、稠、数第四十三页，共77页。

寒热(hánrè)证的鉴别要点寒热(hánrè)辨证寒热喜恶口渴面色四肢二便舌象脉象寒证恶寒喜热不渴白冷大便稀溏小便清长舌淡苔白腻迟或紧热证恶热喜寒渴喜冷饮红赤热大便干结小便短赤舌红苔黄数第四十四页，共77页。(一)寒热错杂是指在同一病人身上存在着不同性质的症状(zhèngzhuàng)。1.上热下寒：如《伤寒论》中的“黄连汤”证胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之。2.上寒下热：如胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频，尿痛，小便短赤。寒热辨证(biànzhèng)证候间关系第四十五页，共77页。3.表寒里热：《伤寒论》中“大青龙汤”证发热恶寒(wùhán)，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。4.表热里寒：《伤寒论》中“桂枝人参汤”证外证未解，而数下之，利下不止，桂枝人参汤主之。寒热辨证(biànzhèng)证候间关系第四十六页，共77页。

（二）寒热(hánrè)转化寒证化热热证化寒

寒热辨证(biànzhèng)证候间关系第四十七页，共77页。（三）寒热真假“寒极似热”“热极似寒”“火极似水”“水极似火”。其产生机理是疾病的严重阶段，阴阳平衡严重失调引起(yǐnqǐ)阴阳格拒现象所致。寒热(hánrè)辨证证候间关系第四十八页，共77页。

1.真热假寒：内有真热，外见假寒（阳盛格阴）因邪热内盛，阳气郁闭而不能外达。

表现：高热伴四肢厥冷，恶寒甚或寒战(hánzhàn)，面色紫暗，脉沉迟；有见口鼻气粗，口渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干，脉久按搏指有力。寒热辨证(biànzhèng)证候间关系第四十九页，共77页。2.真寒假热：内有真寒，外见假热（阴盛格阳）阴寒内盛，格阳于外，又称虚阳外越。

表现：身热烦躁，面红如妆，神志躁扰；有见下肢(xiàzhī)厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但重按无力。寒热辨证(biànzhèng)证候间关系第五十页，共77页。3.热厥谭某之女，发热，医数日未愈，忽于黎明(límíng)邀诊。至则其发热大渴，手足逆冷，脉浮滑。遂断曰：“此热厥也，太阳表邪随热入里，致阴阳气不相顺接而厥耳”与大剂白虎汤而愈。（《伤寒论方医案选编》）

寒热辨证(biànzhèng)证候间关系第五十一页，共77页。虚实是辨别邪正盛衰的纲领。

“邪气(xiéqì)盛则是实；精气夺则虚。”虚—正气不足实—邪气(xiéqì)盛实虚实(xūshí)辨证三、虚实(xūshí)辨证第五十二页，共77页。虚证是对人体正气虚弱各种(ɡèzhǒnɡ)临床表现的病理概括。成因：先天不足后天失养（为主）虚实(xūshí)辨证虚证第五十三页，共77页。虚证细分有阴、阳、表、里、气、血、精之虚以及脏、腑诸虚。《素问》五虚：脉细，皮寒，气少，泄利前后(qiánhòu)，饮食不入。虚实(xūshí)辨证虚证第五十四页，共77页。临床表现：面色苍白或萎黄，精神萎靡，神疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗(dàohàn)，大便滑脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等。虚实(xūshí)辨证面色萎黄精神萎靡嫩舌虚证第五十五页，共77页。是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的概括。成因：外邪入侵人体内脏功能(gōngnéng)失调，病理产物堆积（痰饮、水湿、瘀血等）虚实(xūshí)辨证实证(shízhèng)第五十六页，共77页。实证(shízhèng)细分有阴实、阳实、表实、里实、气实、血实及五脏实。《素问》五实：脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀。虚实(xūshí)辨证实证(shízhèng)第五十七页，共77页。临床表现：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁(fánzào)甚至神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实有力，舌苔厚腻等。虚实(xūshí)辨证厚苔腻苔腻苔实证(shízhèng)第五十八页，共77页。虚证实证病程长（久病）短（新病）体质虚弱壮实精神萎靡兴奋声息声低息微声高息粗疼痛喜按拒按胀满时时自减不减发热五心烦热壮热恶寒得衣近火取暖则解添衣加被不减舌象质嫩、苔少或无苔质老、苔厚腻脉象无力有力虚实(xūshí)辨证虚、实证(shízhèng)鉴别要点第五十九页，共77页。虚证实证概念以正气虚弱为主，正邪斗争所产生的比较和缓的病理反应以邪气亢盛为主，邪正相搏所产生的比较激烈的病理反应病因先天不足后天失调外感六淫脏腑功能失调：代谢病理产蓄积脏腑机能减退亢进表现阳气虚阴气虚邪停脏腑第六十页，共77页。虚实错杂实证夹虚(实邪为主,正虚为次)(白虎人参汤证、鼓胀)虚证夹实(正虚为主,邪实为次)(妇人干血痨证)虚实并重(正虚、实邪均明显)(小儿(xiǎoér)疳积证)虚实辨证(biànzhèng)证候间关系1.实证过程正气(zhèngqì)受损2.体虚新感外邪3.失治、误治邪存正伤1.实证日久，正气大伤、余邪未尽2.素体大虚，复感外邪1.严重实证，正气大伤而邪气不减2.原有正气甚虚，复感重邪第六十一页，共77页。虚证夹实证例：妇人形容憔悴，身体消瘦，肌肤(jīfū)甲错，五心烦热，饮食少思，一片虚象显然；但舌质紫暗，边缘有瘀点，月经停久不来，脉象涩而有力。虚实辨证(biànzhèng)证候间关系第六十二页，共77页。虚实并重证例：如寒热如疟，腹部(fùbù)膨大，形瘦骨立，午后烦躁，贪食，舌苔厚浊，脉细弦。虚实辨证(biànzhèng)证候间关系第六十三页，共77页。

虚实转化(zhuǎnhuà)实证转虚虚证转实

虚实(xūshí)辨证证候间关系第六十四页，共77页。虚实(xūshí)真假：1.真虚假实（至虚有盛候）概念：疾病的本质属虚，但又出现一些似乎是实的现象。证例：腹满不似实证不减腹胀不急腹满按之不痛或痛减虚实辨证(biànzhèng)证候间关系第六十五页，共77页。

2.真实假虚（大实有羸状）概念：疾病的本质属实，但又出现(chūxiàn)一些似乎是虚的现象。证例：虽默默不语—声高气粗泻泄得泻反快不食—思食、能食胸腹满—按之痛虚实辨证(biànzhèng)证候间关系第六十六页，共77页。阴阳是辨别疾病大体类别的一对纲领。1.阴证与阳证广义(guǎngyì)：里、寒、虚证狭义：虚寒证广义(guǎngyì)：表、热、实证狭义：实热证阴阳(yīnyánɡ)辨证阳证阴证四、阴阳(yīnyánɡ)辨证第六十七页，共77页。

2.阴虚证与阳虚证阴虚阳虚概念阴液亏虚阴不制阳之证阳气不足阳不制阴之证表现阴亏失滋养：形瘦、咽干、便结、尿黄虚火内扰：五心烦热、颧红盗汗、舌红少苔、脉细数阳虚失温养：形寒肢冷、面白神疲、疼痛喜按、尿清长、便溏、舌淡、脉沉细阴阳(yīnyánɡ)辨证第六十八页，共77页。

3.亡阴与亡阳亡阴亡阳概念阴液急剧衰亡之证阳气暴脱之证病因汗吐下、失血，暴伤津液，久病阴虚邪气过盛，暴伤阳气阳虚日久临床表现汗热味咸、微粘，四肢温暖，颧红，口干渴，舌红干，脉疾无力冷汗味淡、不粘，四肢厥冷，面色苍白，口不渴，舌淡苔白润，脉微细欲绝辨证要点虚热特性虚寒特性演变亡阴亡阳阴竭阳脱阴阳(yīnyánɡ)辨证第六十九页，共77页。亡阴亡阳鉴别(jiànbié)表亡阴亡阳汗汗热，味咸，微粘汗冷，味淡，不粘四肢温和厥冷舌象红干白润脉象细数无力微细欲绝其它身热，烦躁不安，口渴，喜冷饮身冷，蜷卧神