前置胎盘本科

前置胎盘本科孕妇，G6P0，孕28周，早晨醒来后发现自己躺在血泊之中，而入院……病例2021/4/272你：该如何作出诊断？如何处理？如何找出发病原因？2021/4/273胎盘的正常位置2021/4/274

妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部，称为前置胎盘

(placentaprevia)。发病率：国外报道：0.5%国内报道：0.24－1.57%definition定义2021/4/275完全性部分性边缘性分类classificationPlacentaprevia2021/4/276完全性前置胎盘(completeplacentaprevia)或称中央性前置胎盘(centralplacentaprevia)，宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖。classification2021/4/277部分性前置胎盘(partialplacentaprevia)，宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。classification2021/4/278边缘性前置胎盘(marginalplacentaprevia)，胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。classification2021/4/279classification临床上均以处理前的最后一次检查来决定其分类2021/4/27101.子宫内膜病变或损伤产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术史等是前置胎盘的高危因素。85％－90%为经产妇。2.胎盘面积过大

双胎妊娠

病因etiology2021/4/27113.胎盘异常★副胎盘4.受精卵滋养层发育迟缓etiology2021/4/2712

典型表现:为“妊娠晚期或临产时反复出现的无痛性阴道流血”Clinicalmanifestations-Symptoms2021/4/2713Clinicalmanifestations-Symptoms阴道流血原因妊娠晚期临产后子宫生理性收缩子宫下段逐渐伸展，宫颈管缩短规律宫缩子宫下段进一步伸展，宫颈管消失，宫颈口扩张前置部分的胎盘从附着处错位剥离，血窦破裂出血Placentaprevia2021/4/2714初次较少（也有致命性出血）反复发作无痛性发生的早晚、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有关Clinicalmanifestations-symptoms阴道流血特点2021/4/27151、全身情况：贫血与休克，由出血量而定2、产科情况：★子宫大小与停经月份相符,子宫软,无压痛,轮廓清楚,常先露部高浮胎位异常，胎体及胎心音清楚。★临产后可有阵发性宫缩，间歇期子宫完全放松。★耻骨联合上胎盘杂音（前壁胎盘）★胎儿窘迫Clinicalmanifestations-signs体征2021/4/27161.根据病史和临床表现2.超声检查3.产后检查胎盘及胎膜慎做阴道检查严禁肛查！危险diagnosis诊断2021/4/2717

1.病史和临床表现：产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术史等，典型的反复发生的无痛性阴道流血等

2.超声检查：最重要的诊断手段。★诊断前置胎盘（根据宫壁，胎先露,胎盘，宫颈的关系）★明确前置胎盘的类型★准确性在95%以上diagnosis2021/4/2718diagnosis2021/4/2719妊娠中期胎盘占据宫腔1/2面积，晚期妊娠占1/3-1/4。子宫下段形成及伸展，增加了宫颈内口到胎盘边缘的距离。中期妊娠胎盘前置状态超声诊断前置胎盘要注意孕周diagnosis2021/4/2720★胎膜破口距胎盘边缘7cm提示为前置胎盘★前置部分胎盘母体面陈旧性黑紫色凝血块附着★胎盘胎儿面有无血管断裂，提示有无副胎盘3.产后检查胎盘及胎膜diagnosis2021/4/2721诊断总结

孕28周后或临产时反复出现无痛性的阴道流血，结合B超检查、剖宫产术中或经阴道产后确定胎盘位置前置者，便可诊断前置胎盘diagnosis2021/4/2722轻型胎盘早剥鉴别诊断differentialdiagnosis胎盘边缘血窦破裂2021/4/2723宫颈阴道出血differentialdiagnosis帆状胎盘前置血管破裂鉴别诊断2021/4/2724Effectsonthemotherandfetus对母儿的影响产后出血胎盘植入产褥感染早产及围生儿死亡率高2021/4/2725Effectsonthemotherandfetus胎盘植入(placentaaccreta)(placentaincreta)2021/4/2726Effectsonthemotherandfetus产褥感染(puerperalinfection)

2021/4/2727早产及围生儿死亡率高(pretermlaborandhighperinatalmortality)

Effectsonthemotherandfetus2021/4/2728处理处理原则

抑制宫缩止血纠正贫血预防感染treatmentPlacentaprevia根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产，前置胎盘类型等决定处理方案。期待疗法终止妊娠2021/4/2729☆指征孕周<34周或胎儿体重<2000克阴道流血量不多胎儿存活一般情况良好的孕妇。

1.期待疗法（expectanttherapy)treatment☆期待不同于等待期待是积极主动地做转化工作，即

减少母亲出血促进胎儿存活适时进行分娩保证孕妇安全的前提下尽可能延长胎龄，以提高围生儿存活率。2021/4/2730★左侧卧位,卧床休息,血止后方可轻微活动；★定时间断吸氧，1h，tid，提高胎儿血氧供应；★保持心态平衡，适当镇静；★观察阴道出血量；纠正贫血，必要时适当输血；★禁止肛查、阴道检查,产科检查轻柔；★应用宫缩抑制剂非常必要，可赢得时间；★胎儿宫内情况及成熟度监测；★近日需终止妊娠者，若胎龄<34w，促胎肺成熟。treatment期待疗法的具体内容2021/4/2731指征★孕妇反复发生多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；★胎龄≥36周；胎儿成熟度检查提示胎肺成熟者；★胎龄＜36周,出现胎儿窘迫征像者。方式剖宫产和阴道分娩2.终止妊娠treatment2021/4/2732——处理前置胎盘的主要手段★指征（1）完全性前置胎盘。（2）部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短期内不能经阴道分娩者。（3）胎心异常。剖宫产(cesareansection)treatment2021/4/2733★子宫切口的选择

尽量避开胎盘。☆胎盘附着于子宫后壁-子宫下段横切口☆胎盘附着于子宫侧壁-偏向对侧的下段横切口☆胎盘附着于子宫前壁-子宫下段或体部纵切口☆胎盘大而薄附着于前壁大部分-直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿剖宫产(cesareansection)treatment2021/4/2734treatment2021/4/2735剖宫产(cesareansection)treatment术前积极纠正贫血，预防感染等，备血,做好处理产后出血和抢救新生儿准备☆胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂，迅速徒手剥离胎盘，按摩;☆大纱垫压迫止血;☆可吸收线局部“8”字缝扎或宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出;☆以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术。☆子宫切除术2021/4/2736★适用于边缘性前置胎盘，枕先露，阴道流血少,短时间内能结束分娩者。★人工破膜★产程进展不顺利，或者阴道仍有出血，则剖宫产。

阴道分娩

(vaginaldelivery)

treatment2021/4/2737☆搞好计划生育，推广避孕。☆防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。☆加强孕妇管理及宣教。对妊娠期出血，无论量多少均须就医，做到及时诊断，正确处理。预防prevention2021/4/2738总结前置胎盘分为完全性、部分性和边缘性三种类型产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术史等是前置胎盘的高危因素典型表现为反复出现的无痛性阴道流血根据病史和临床表现、超声检查和产后检查胎盘来诊断前置胎盘可造成产后出血、胎盘植入、产褥感染，早产及围产儿死亡率增加，甚至危及母儿生命治疗方案有期待疗法和终止妊娠，剖宫产是终止妊娠的主要手段summary2021/4/2739了解前置胎盘的病因、不同分类及与临床表现的关系了解前置胎盘对母儿的危害掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则学习要求Placentaprevia2021/4/2740孕妇29岁，G6P0，因“停经34周，无诱因无痛性阴道流血1天”入院。核实孕周无误，入院查体：血压100／70mmHg，心率84次／分，胎位清，LSA，胎心正常，140次／分，阴道流血如月经量，色鲜红。急诊B超示胎盘位于子宫后壁，胎盘下缘距离宫颈内口2cm；血红蛋白100g/L。入院诊断？入院处理？可能的病因？病例分析Placentaprevia2021/4/2741病例分析

孕妇34岁，因“停经30周，无诱因反复阴道流血半月，加重半天”入院。核实孕周无误，结婚7年未孕，半月前无诱因出现阴道流血，半天前阴道流血增多，总量约400ml，伴阵发性腹痛、腹下坠感。入院查体：贫血貌，胎心正常，宫缩频，有间歇，阴道流血较多，色鲜红。急诊B超示胎盘位于子宫后