从Holter反思心血管系统的麻醉前评估和思考

从Holter反思心血管系统的麻醉前评估和思考●高科技化:CTA、PET、三维超声●微创化:腔镜、纤支镜●生理化:防病(增强健康)+治病●循证医学+临床路径

处理及时措施合理适应证明确诊断明确++★现代临床医学发展趋势2021/3/102★临床麻醉心血管系统问题缩影●择期手术病人：◎心梗、心律失常既往史：无胸闷不适但ECG异常时？◎冠心病高危因素:高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄:胸闷而ECG无异常?如何合理评估和必要准备?

◎心内科:可以耐受麻醉和手术;检查心梗三项、Holter、心脏彩超◎麻醉科:围术期应急、应激！能耐受麻醉手术?

2021/3/103●急诊麻醉和手术：◎病人心慌、胸闷+ECG“示T波低平或ST段下移,请结合临床”

我们怎么办?◎心内科:可以耐受麻醉;必要时心梗三项、Holter、心脏彩超◎麻醉科:急诊能实施Holter、心脏彩超?2021/3/104●从已知的医疗纠纷中得到的启示◎2009年9例围术期急救复苏的死亡病例中：⊙医院意见:心梗、急性冠脉综合征7例;但专家反对！

◎2010年6例围麻醉期急救复苏的死亡病例中:⊙医院意见:4例为心梗或急性冠脉综合征;但专家不同意！2021/3/105●争论焦点：

◎循证依据不足:有症状而ECG无异常→Holter、心梗三项?路径错误!◎Holter或心梗三项异常:麻醉前未调整和治疗?认识不足!◎麻醉处理不及时或处理不当?处理错误!2021/3/106◆常规ECG

●ECG:是一种迅速、简便、安全、有效的无创检查方法◎ECG:初筛冠心病最简便无创手段+确诊心律失常最常用的手段◎ECG是择期手术和急诊手术麻醉前必查项目之一心血管系统麻醉前评估和临床思考

2021/3/107●普通ECG的阅读和认识:一段二间期三波

2021/3/108◎ST段:反映心室复极早期的点位和时间变化:≤±0.1mv⊙ST段上移:透壁性心肌缺血(ST迎风红旗展,透壁心梗是楚歌)⊙ST段下移:心内膜下心肌缺血(ST下移还能救,救不及时变大Q)

◎PR间期:代表心房去极到心室开始去极所需时间:0.12~0.20S⊙≥0.21S为房室传导时间延长◎Q-T间期:反映心室去极和复极的总时间:0.36~0.44S⊙Q-T间期延长见于心动过缓、低血钙、低血钾、心梗、药物

2021/3/109◎P波:反映左右两心房去极过程中电位和时间的变化⊙确定基本心律是窦性抑或异位心律：P波的有无、形态、顺序◎QRS波:反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化:0.06～0.10S◎T波:反映心室复极后期电位变化;⊙多与QRS主波方向一致:Ⅰ、Ⅱ、V4～V6向上,aVR向下;≥1/10R⊙低平/倒置:心肌劳损或缺血、低钾等;显著增高:心梗超急性期、高钾☆心梗超早期与高钾T波的区别:上升和下降支不对称、底部宽

2021/3/1010◎时段性:监测当时+短时间的心电活动:漏检"一过性的心律失常"◎静态下:监测当时静卧状态:无法评估"活动状态下"心电活动◎非特异性:心电图异常时不能表明其性质●普通ECG的“漏诊和假阴性”

☆临床研究:心律失常及时诊断率仅为40%~50%☆询证医学:冠心病病人术前ECG只有40%~60%出现异常2021/3/1011●普通ECG:“女性假象异常心电图”◎女性:包括年轻女性ECG检查出现ST段或T波的改变☆循证医学:ECG异常多见于更年期、女性月经期及排卵前期☆临床研究:女性ECG出现ST段或T波改变不一定是心肌缺血的表现◎更年期:雌激素↓↓→胸闷、胸痛等不适;但ECG可无阳性发现

☆更年期:交感神经兴奋→HR↑、BP↑→较容易出血冠状动脉痉挛“女性交感神经张力增加及雌激素水平的变化”2021/3/1012◎流行病学:绝经前女性冠心病发生率低(平均比男性晚10年)⊙绝经后女性冠心病的发病率↑↑:雌激素对女性心血管有保护作用⊙冠心病的高危险因素:≥55岁女性、高血脂、高血压、糖尿病、肥胖☆长期口服避孕药物者发生率↑、提前绝经而又没有补充雌激素↑

◎循证医学⊙患糖尿病的女性其冠心病的发病率与男性相似！○可能丧失雌激素对心血管的保护作用○糖尿病心肌缺血特点:“无痛性”→发现晚(延误诊断)☆病理:神经末梢受损害,心绞痛或心肌梗死时,胸痛、压榨感不敏感！2021/3/1013●临床思考：

◎当病人无心慌、胸闷等症状而ECG异常时:Holter检查◎当病人心慌、胸闷等症状而ECG无异常:Holter或心脏超声+心梗三项为什么？2021/3/1014◆动态心电图(Holter检查)●Holter◎对一个人24h内的不同状态下:工作、学习、进餐、休息和睡眠等时的全部心电图进行快速分析、诊断的检查方法.◎1949年Holter首创→国外80年代广泛应用;国内近年迅猛发展★目前北美等国家把Holter作为心血管病史病人术前检查必备项目！★现今:Holter的全新诠释包括:动态心电/动态血压/动态睡眠呼吸参数2021/3/10152021/3/1016◎长时间的连续记录◎运动状态下、常态下、静息状态下心电活动◎病变发现率较高：信息量大和全面◎非创伤性检查

●比较优势:与普通ECG等2021/3/1017●临床应用价值:捕捉一过性心脏病变,定性和定量分析!◎心律失常分析：明确和鉴别诊断

◎心肌缺血分析：观察药物疗效和病情变化◎心率变异性分析：分析病情变化和预后◎起搏信号分析：起搏器的安置2021/3/1018◎发现隐匿性心律失常+监测快速性心律失常和缓慢性心律失常

⊙捕捉阵发性心动过速、快慢综合征等:发生时间、数量及分布⊙了解疾病规律,评价抗心律失常药物的疗效◎发现猝死的潜在危险因素:⊙心源性猝死最常见原因是室速或室颤:发生前常有非稳定性心律失常⊙可及时、全面地发现猝死危险因素,有助于采取有效防治措施●Holter的“候补优势”2021/3/1019◎缺血性心脏病检出率高:发作诱因、时间;可发现不典型的心肌缺血!◎排除心源性疾病:判断间歇出现胸闷、眩晕、黑蒙或晕厥是否为心源性◎指导体内安装心脏起搏器、心律转复除颤器(ICD)

◎鉴别诊断:胸闷、心悸等症状而无ECG改变或ECG改变无心脏病症状2021/3/1020◎室性早搏：Holter监测提示需处理⊙Holter:>8000次/24h→一般需要药物或射频消融治疗⊙ECG:频发(>5-7次/min)、RonＴ现象、多源室早→药物控制●Holter相关进展和再认识:临床指导价值！2021/3/1021◎T波倒置:Holter监测提示冠状动脉机能不全(需要治疗)⊙倒置T波呈明显箭头状、对称→心外膜缺血☆Holter提示:ST段下移+T波对称性倒置→心内膜下损伤

⊙Q-T间期延长⊙运动后T波倒置的程度>安静、立位时过度通气30S时⊙运动后T波倒置伴有相对缓慢的心率

2021/3/1022◎生理性T波倒置：Holter监测提示暂不需要治疗⊙T波为不对称的箭头样改变⊙T波倒置的深度＜0.2mV且时间段

⊙无Q-T间期延长☆临床发现:过度通气、交感神经张力↑、心动过速、瘦长无力型多见2021/3/1023◎ST段变化分布和时间特征:Holter监测并指导药物治疗⊙6Am-8Pm多见ST改变和早搏:交感优势→β拮抗剂为主(倍他洛克)⊙8Pm-6Am多见ST改变和早搏多:迷走优势→钙拮抗剂为主

Holter是指导和评价抗心律失常药疗效可靠的临床指标！2021/3/1024◎阵发性心动过速:Holter监测及分析其发生与终止特征

⊙阵发性心动过速是否伴窦房结功能障碍：起搏器的应用⊙阵发性室速:药物治疗、射频治疗、ICD安置○是否与心肌冠状动脉供血不足、低钾低镁心肌应激性增高有关○尖端扭转性是室速:室颤的前兆！☆处理：ICD;纠正低钾低镁基础上试用lidocaine2021/3/1025⊙Q-T间期延长：Holter监测的指导价值○病因:①一是获得性:低钾、低镁；胺碘酮、氟哌利多；心梗、脑卒中

②一是家族性:伴有耳聋的贾兰综合征、不伴耳聋的瓦-罗综合征○临床分型:肾上腺素能依赖型(AD型)、心跳骤停型(CA型）①AD型:激动、紧张、疼痛时Q-T延长→尖端扭转型室速→室颤→抽搐、猝死②CA型:心率减慢→尖端扭转型室速→室颤◎猝死型心律失常的防治:射频消融、ICD、药物治疗2021/3/1026○Holter监测中Q-T延长的特征:Q-T间期延长+T波宽大倒置+室速○Q-T间期延长的时态分布与临床表现关系：麻醉前准备①进行性延长:心梗、胺碘酮中毒、氟哌利多中毒→尖端扭转性室速的前兆②肾上腺素能依赖型:以减低交感神经张力为主(β受体阻滞剂:倍他洛克)③心跳骤停型:提高心率为主(阿托品、异丙肾上腺素)+镁剂治疗+起搏治疗2021/3/1027⊙致心律失常性右室心肌病(ARVC)

○Holter检查特征:劳累性室性心动过速或左束支传导阻滞○心脏超声:右心室肥厚伴局部扩张○麻醉前准备:β受体阻滞剂(倍他洛克)、射频消融、ICD置入⊙Brugada综合征:Holter“特征性三联征”○右束支阻滞、Ｖ1~V3

ST呈马鞍形抬高及T波倒置、多形性室速○心脏超声:心脏结构基本正常

○麻醉前准备:ICD是目前惟一已证实的有效治疗方法;射频消融:临床研究中2021/3/1028⊙维持适度心率是围术期维持血流动力学稳定的基础之一⊙防治围术期危及生命的慢性心律失常:SSS、AVB⊙救治药物或措施无效的慢性心律失常！临时起搏是重要抢救技术！◎对临时起搏器安置的再认识

☆处理程序:纠正酸中毒或髙钾→阿托品→异丙肾上腺素→氨茶碱2021/3/1029⊙安置起搏器的时机：术前24h~术后1W！○国外术前1d安置:一观察起搏器的功能及对病人的影响！○国内常麻醉前安置:部分功能障碍;部分病人的心率不是最适心率！

2021/3/1030⊙Holter监测启示：需安置起搏器的高危病人

○影响循环功能的窦缓:HR≤50次/min或≥50次/min但胸闷、发朦、晕厥○病态窦房综合征、阿-斯综合征！○Ⅱ°Ⅱ型及Ⅲ°房室传导阻滞

○完全性传导阻滞或高度传导阻滞(右束支+左前分支传导阻滞)○阵发性室速或房颤伴短阵房速○房颤并R-R≥2.5S,尤其是活动时R-R延长者○某些疾病:心衰、颈动脉窦高敏综合征、特发性Q-T间期延长综合征

2021/3/1031●协助判断间歇出现的症状:⊙晕厥:突发性、短暂性、一过性的意识丧失而昏倒,并在短时间内自然恢复

○原因:心源性晕厥、脑源性晕厥、反射性晕厥、低血糖和严重贫血等☆心源性晕厥:SSS、快-慢综合征;F4和肥厚性心肌病;左心房黏液瘤◎晕厥的分析:Holter在判断心源性疾病的中作用★麻醉前思考:黑朦或晕厥是为心源性还是脑源性致命性原发疾病？☆明确晕厥原因:心源性:Holter、心脏超声;脑源性:颈部B超+脑部CTA☆必要的术前准备:起搏器;合理的麻醉方法和避免原则性的处理错误！

2021/3/1032●对围术期心律失常的再认识◎血流动力学稳定是防治心律失常恶化的基础之一⊙预冲和补充有效循环血量+小剂量血管活性药物⊙改善和提高机体对血管活性药物敏感性:避免多种药和大剂量○阿片类拮抗剂：纳洛酮○血管加压素：直接血管平滑肌作用+提高血管活性药敏感性◎缺氧、CO2蓄积是围术期心律失常的病理生理基础之一⊙避免循环性缺氧(低血压),纠正血液性缺氧(贫血或高铁血红蛋白血症)

2021/3/1033◎内环境紊乱是围术期心律失常另一病理生理基础⊙避免低钾、低镁和酸中毒☆临床观察:镁剂和胺碘酮是治疗顽固性频发早搏和阵发性室速最有效的药物◎避免冠状动脉痉挛：过度通气+高钙⊙不适度过度通气:PaCO2<25mmHg→冠脉收缩敏感性↑→诱发心肌缺血！

☆临床研究:硝酸甘油+硫酸镁是围术期防治冠脉痉挛的有效药物重视原发因素的纠正和处理！避免"依赖药物"消除心律失常2021/3/1034●临床思考：

◎当病人心慌、胸闷、晕厥时而Holter无异常→超声心动图◎当病人无心慌、胸闷等而Holter异常时→超声心动图+心梗三项2021/3/1035◆心肌病变:超声心动图的临床价值●超声心动图:显示心脏结构+评价心功能状态！2021/3/1036◎心肌厚度：扩张型心肌病、肥厚型心肌病

◎心肌活动度：心肌舒张和收缩状态，有无梗死后室壁瘤◎心肌功能：排出回心血液的能力:EF%●超声心动图的诊断价值◎对超声心动图参数:的再认识⊙EF%:反映左室射血能力○EF%<30%伴心律失常为手术相对禁忌症○但需结合临床心功能的评估：活动能力和心功能分级

2021/3/1037★临床重点关注:活动能力☆多中心临床:活动度是预测麻醉耐受性和术后恢复速度的客观指标！☆新近研究:≥80岁病卧床2W后:麻醉耐受性↓50%;MODS发生率↑25%！

活动能力反映：心、肺重要脏器储备能力及其联合功能！2021/3/1038★男性,41岁,因左股骨干骨折拟行手术治疗.☆现病史:3d前劳动时突然晕倒.近5年劳累后偶感胸闷、气短,休息后好转

☆既往史:无心血管疾病史和中枢神经系统疾病.☆麻醉访视:消瘦;心脏心尖部收缩期杂音,ECG显示左室高电压、T波低平

☆CEA:L3-4,2%lido10ml5min后:T8-S5,BP↓70/50mmHg,P110次/min,诉心慌加快输液+麻黄碱10mmHg→多巴胺2mg+西地兰→胸闷气短→

HR150次/min(室性？)→BP60/40mmHg+意识消失→心脏骤停☆抢救:心肺脑复苏→1.5h后放弃抢救●心肌病:病例启示及思考2021/3/1039家属:麻醉事故！"病人进手术室时正常+手术未开始"

医院:麻醉意外！)麻醉选择和实施无差错！★尸检:肥厚性心肌病！★专家意见:主要责任！☆麻醉前检查、评估和准备不足:晕厥的原因是什么？超声心动图？☆麻醉选择和急救药物使用:椎管内麻醉？使用强心药原则性错误！2021/3/1040◎麻醉前评估:晕厥的原因？如何防治？(进一步检查和准备不充分！)◎麻醉选择:宜选择全身麻醉(麻醉选择不当！)⊙紧张、疼痛和心动过速可加重左心室流出道梗阻！

⊙椎管内麻醉、低血压诱发左室流出道痉挛！◎麻醉处理:扩容+β受体拮抗剂+α受体激动剂(急救处理不当！)⊙β激动剂+强心药→诱发和加重流出道痉挛！★该类纠纷的反思

2021/3/1041⊙肥厚型心肌病：青壮年患者多见⊙病理生理:左心室特别是室间隔和流出道肥厚、舒张期心室容积↓

⊙围术期最常见并发症：缺氧发作:胸闷、晕厥

⊙围术期致命性并发症：猝死◎肥厚型心肌病：临床思考2021/3/1042⊙评估高危猝死因素：○Holter检查非持续性室速、超声心动图左室厚度>30mm○家族亲属年轻猝死的家族史○无法解释的晕厥史⊙麻醉关注：避免左室流出道痉挛○紧张、疼痛所致的心动过速○强心药和β激动剂(洋地黄和多巴胺)○椎管内麻醉、失血和扩血管药(硝酸甘油)所致低血压

2021/3/1043⊙术前准备：猝死的防治○预防性使用β拮抗剂(倍他洛克)+钙拮抗剂(异搏定、硫氮卓酮)○ICD安置

⊙麻醉重点：○低血压的防治：扩容治疗+选用α受体激动剂○避免儿茶酚胺释放：紧张和镇痛不全2021/3/1044⊙流行病学:中年以上患者多见;左心室扩大为主

⊙病理生理:心肌扩张伴SVR↑、射血分数↓、外周血管血栓形成⊙围术期最常见并发症：急性心功能衰竭⊙围术期致命性并发症：心律失常和猝死◎扩张型心肌病：临床思考2021/3/1045⊙术前准备：β拮抗剂、扩管药和纠正低钾、低镁○EF%<30%伴心律失常为手术相对禁忌症⊙麻醉关注重点：○防治心衰:避免心肌抑制、使用强心药(洋地黄);适度前负荷(充盈压)○心律失常的防治：钾和镁补充、胺碘酮使用○抗血栓:抗血小板凝聚药:拜阿司匹林或潘生丁2021/3/1046◎ECG:出现特征性S-T弓背上抬和病理性Q波常需6~12h

◎心梗三项中:出现较有意义的CK-MB、cTnT常需3~6h◎超声心动图:及时了解心室壁运动、乳突肌障碍、室壁瘤---

●急性心梗:超声心动图的诊断价值2021/3/1047●临床思考：◎当胸痛、休克、心衰,而ECG和心梗三项无特征:超声心动图◎当高危冠心病患者胸闷、胸痛,而Holter+超声基本正常时

→心梗三项+冠脉造影或CTA◎当高危冠心病患者无胸闷、胸痛,而Holter+超声心动图异常

→冠脉造影或CTA

2021/3/1048◆对冠脉CTA或冠脉造影的再认识●冠脉造影:有创之金标准；CTA:无创之金标准

2021/3/1049●对CTA或冠脉造影的再认识◎CTA或冠脉造影提示冠心病极高危:延期且充分准备!⊙左主干90%以上(全闭！)

⊙右主干同时左冠前降支或回旋支70%以上(多支病变！)⊙心功能不全或循环功能不全(SBP≤90mmHg!)⊙缺血性心律失常(未控制)2021/3/1050◎冠脉狭窄>70%：实施冠脉架内支术

冠状动脉支架术药物治疗：拜阿司匹林50mg+波立维75mg+☆冠脉支架术解决了冠脉堵塞！为何麻醉和手术还有风险？

2021/3/1051☆困境:忽视了麻醉和手术引起或加重“病理生理状态”☆困境:忽视了术期“特殊状态”,可诱发或加重心脑血管事件☆困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和“相关专家”的质疑之中？静卧状态下的“稳定”麻醉手术过程中的“非稳定”围术期“应激”:焦虑、疼痛围术期“应急”:失血、休克2021/3/1052★冠脉支架术后:择期手术的麻醉前准备和思考

☆麻醉手术时机:冠脉支架术后1M内原则上不实施择期手术！⊙支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需3~4W!⊙2~4W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等(非安全期)

!⊙心肌应激性在1~4W内最高(避免心律失常！)☆麻醉思考重点:

⊙支架仅解决较大的堵塞的冠状血管血流问题,且1~5年内再堵塞！⊙继续预防性使用药物:β受体阻断剂+钙拮抗剂:倍他洛克+硝苯地平

○使用拜阿司匹林和波立维！(强调1y内)2021/3/1053★关于β拮抗剂

☆循证医学表明:是控制围术期心律失常及降低死亡率的有效药物☆新近研究表明:β拮抗剂可降低心梗、心衰和扩心病围术期死亡率！★关于术前停用拜阿司匹林和波立维

☆循证:是迄今预防心梗和脑梗死发作或复发的有效药物(20%~25%)☆国外:脑、胸和脊柱手术术前停用!低分子肝素(4000U)替代,术后恢复使用★冠脉支架术后:急诊手术的麻醉前准备和思考

2021/3/1054⊙麻醉重点关注:防治急性冠脉综合症⊙急性冠脉综合症:以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基