小儿流感诊断与治疗

小儿流感的诊断与治疗李淑华第一页，共48页。纲要流感的诊断与防治43流感临床症状2流感的传染与易感性

1流感与流感病毒第二页，共48页。呼吸道病毒的分类呼吸道病毒包括：正粘病毒科

流感病毒副粘病毒科副流感病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒其他病毒科腺病毒、风疹病毒、鼻病毒、冠状病毒、呼肠病毒第三页，共48页。流行性感冒〔Influenza〕“流行性感冒〞〔Influenza〕是英国人johnhuzxam在1743年创造的字，他根据意大利语中用来描绘这个疾病起源的片语“uninfuenzadifreddo〞，即“寒冷的影响〞。它主要发生在深秋、冬天和早春季节。每年都有数以百万计的人群受到感染。第四页，共48页。杀人病毒1918年至1920年，世界上发生了历史上著名的严重流感大流行--“西班牙流感〞开场于美国堪萨斯-芬斯顿兵营，广泛涉及世界各地，几年内共出现了三次流行高潮在全球范围内造成了2000万-4000万人死亡，大大多于第一次世界大战所致的死亡人数〔850万人〕使第一次世界大战提早完毕？德国基尔水兵起义？禽流感？第五页，共48页。1918-1919西班牙流感第六页，共48页。流感--史记西班牙流感亚洲流感俄罗斯流感香港流感我国是流感的多发地，每年流感发病数估计可达上千万人。1957年、1968年和1977年三次大流行毒株均首发于我国。1997年在中国香港特别行政区人群中发现禽流感H5N1感染病例。1988年以来，世界卫生组织每年公布的流感疫苗病毒株约一半来自中国。中国已成为世界流感监测的前哨。第七页，共48页。流行性感冒病毒〔influenzavirus〕

流行性感冒病毒，简称流感病毒，甲、乙、丙三型,引起人和动物流感

甲型流感病毒是反复流行最为频繁和引起流感全球流行的重要病原体。第八页，共48页。HA和NA这两种糖蛋白

均为抗病毒治疗的作用靶点是一种属于正粘病毒科的RNA病毒目前的3种流感病毒类型分别为：甲型、乙型和丙型流感病毒的构造图中病毒颗粒内部的红色卷曲螺旋即为构成病毒基因组的病毒RNA。血凝素(HA)和神经氨酸酶(NA)是两种体积较大的糖蛋白，位于病毒颗粒外表。血凝素神经氨酸酶M1蛋白病毒RNA=活性位点血凝素(HA)：使病毒得以粘附至细胞外表并启动感染过程神经氨酸酶(NA)：使新生成的病毒分开宿主细胞流感病毒第九页，共48页。流感病毒的内部构造核衣壳病毒分片段的RNA，结合有核蛋白〔NP〕以及与复制和转录有关的三种依赖RNA的RNA多聚酶蛋白。呈螺旋对称。基质蛋白〔M蛋白〕覆盖在核衣壳外面，M蛋白抗原性稳定，也具有型特异性。M1(增加包膜厚度)M2(辅助HA2释放核衣壳)外膜来自宿主细胞的脂质双层膜。第十页，共48页。流感病毒的分型与抗原变异分型据RNP和M蛋白抗原性分：甲、乙、丙三型甲型根据HA和NA抗原性不同，再区分为假设干亚型〔H1~H15、N1~N9〕乙型、丙型至今未发现亚型命名：型别/宿主/别离地点/病毒株/序号/别离年代(HA与NA亚型号)〔A/HongKong/1/68(H3N2))第十一页，共48页。第十二页，共48页。第十三页，共48页。流感病毒的复制病毒侵入遗传物质的释放病毒的复制与病毒蛋白的合成病毒的装配出芽第十四页，共48页。流感病毒复制过程示意图第十五页，共48页。人群的易感性病毒的变异性第十六页，共48页。流感病毒的高度传染性安康成人感染流感病毒后3-5小时即可排出病毒流感患者发病后的第24-48小时是病毒排出的顶峰流感患者呼出的每一个气溶微粒中，含有10万-100万个流感病毒在机关团体内一次的发病率，可高达全体人员的80%-90%第十七页，共48页。流感病毒的变异抗原漂移〔antigenicdrift〕抗原转变〔antigenicshift〕编码外表抗原〔HA、NA〕基因点突变累积导致抗原位点的改变，属量变，变异幅度小由于基因组重排导致新的亚型出现，属质变，变异幅度大甲型最易——HA和NA的变异量变——10年发生一次大流行；质变——30-40年发生一次大流行第十八页，共48页。起病急骤

全身中毒病症明显，表现为发热、头痛、乏力、全身酸痛等鼻塞鼻涕等呼吸道病症较轻

传染性强年老、体弱、婴幼儿易并发肺炎发热3～5日后消退，但患者仍感乏力

胸部不适常见流感表现第十九页，共48页。中枢神经系统-头痛胃部-呕吐呼吸系统-咳嗽全身性病症-发热〔通常为高热〕、寒颤关节-疼痛鼻咽部—流涕或鼻塞—咽喉痛—疼痛肌肉-〔极度〕疲惫这些病症与病毒复制顶峰有关。流感病症第二十页，共48页。常见病症发热(upto39)畏寒肌肉酸痛出汗咳嗽鼻塞咽痛头痛厌食乏力第二十一页，共48页。ILI什么是ILI？InfluenzaLikeIllness,流感样疾病ILI的主要病症特点？急性起病，突发性发热〔可伴有畏寒〕、咳嗽、头痛、头晕、全身酸痛、肌肉痛、乏力等病症。WHO的标准：必须有发热〔口表37.8C〕、咳嗽、喉咙痛，同时缺乏其它实验室诊断根据。KAFitzner,HKMJ1999;5:87-94第二十二页，共48页。流感病毒是ILI主要病原体流行季节，因流感样病症就诊的发热患者67%是流感病毒引起的流行季节中，在检测到的病毒中，流感病毒占80%段佩假设中华传染病杂志2001；19(5)：304-305第二十三页，共48页。流感的临床诊断应防止-对流行病学史的误解流行病学史不等于CDC报告或实验室病毒培养

在流行季节一个单位或地区出现大量上呼吸道感染病人医院门、急诊上呼吸道感染病人明显增加或CDC报告实验室病毒培养媒体报道*流行病学史是指？？？？？*〈中华结核和呼吸杂志〉2002年2期66-68第二十四页，共48页。流感临床诊断简单易行-中国国家和学会标准流感疑似病例拟诊根据：?流行性感冒临床诊断和治疗指南?**〈中华结核和呼吸杂志〉2002年2期66-68中华医学会呼吸病分会

医院门、急诊上呼吸道感染病人增多典型的流感临床病症第二十五页，共48页。及时、正确地诊断流感对于获得最正确的治疗效果至关重要监测检查临床诊断理解当地的流感爆发情况病毒培养或抗流感病毒抗体滴度升高可从鼻或咽拭子中别离出流感病毒目前尚无易于应用的诊断性检查手段现有检查方法的准确性并不可靠实用性不强根据患者所表现的临床病症，比较容易正确诊断流感迅速出现的发热、疼痛感、寒战、乏力流行性感冒的诊断第二十六页，共48页。微生物学检查病毒别离取患者咽漱液或鼻咽拭，接种鸡胚或培养细胞血清学诊断血凝抑制试验、中和试验、补体结合试验、酶免疫测定抗原检测直接从病人呼吸道分泌物、脱落细胞中检测抗原分型鉴定核酸杂交、PCR、序列分析第二十七页，共48页。流行性感冒一、疑似病例：1·近期本地或邻近地区“上感〞病人明显增多。2.出现急起畏寒高烧，头痛，浑身酸痛和乏力等中毒病症并伴有呼吸道卡他病症。3.出现恶心、呕吐和腹泻病症，但发病急而恢复快并伴有呼吸道卡他病症。4.流感流行期“上感〞患者。符合上述1、2项或1、3项或4项者，为疑似病例流感临床诊断简单易行—法律根据?中华人民共和国传染病防治法??传染病诊断标准?第二十八页，共48页。特别提醒流感病毒是儿科急性呼吸道感染的常见的病原每年冬春季儿科门诊发热患儿的突然增加往往是流感流行的信号。第二十九页，共48页。儿童有高风险据报道儿童每年流感发生率是成人倍一个社区发生流感流行时学龄前儿童的感染率超过40%学龄儿童的感染率超过30%。第三十页，共48页。针对流感病毒的治疗第三十一页，共48页。M2是一种存在于甲型流感病毒中的蛋白质〔乙型流感病毒中不存在〕活性效谱范围有限对于乙型流感无效耐药性产生迅速〔发生率>70%〕副作用较大〔胃肠道、中枢神经系统〕M2离子通道抑制剂〔金刚烷胺、金刚乙胺〕获准使用的神经氨酸酶抑制剂口服〔胶囊〕获准应用于≥1岁患者的流感治疗和>13岁人群的流感预防达菲〔奥司他韦〕无口服剂型——吸入给药〔口服生物利用度低〕不推荐用于<5岁儿童的流感治疗扎那米韦的作用严格局限于部分〔全身吸收效果差〕由于采用吸入给药的方式，因此即使在无呼吸道病史的患者中也有发生支气管痉挛的潜在风险瑞乐沙〔扎那米韦〕第三十二页，共48页。中国流行性感冒诊断与治疗指南〔版〕国际呼吸杂志，，31卫生部医政司第三十三页，共48页。治疗神经氨酸酶抑制剂应用奥司他韦后的电镜照片病毒粘附在宿主细胞外表并互相聚集，继而死亡呼吸道上皮细胞第三十四页，共48页。针对流感病毒的治疗：抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦或扎那米韦；奥司他韦治疗疗程需足量：5天。第三十五页，共48页。用于成人和>1岁儿童甲型及乙型流感的治疗用于成人和≥13岁青少年甲型及乙型流感的预防1岁以内婴儿用药剂量第三十六页，共48页。第三十七页，共48页。门诊CAP〔社区获得性肺炎〕患儿经历性抗感染治疗方案BradleyHS,etal.ClinInfectDis.;53(7):e25-76.当门诊CAP患者疑心为病毒性肺炎时，应用奥司他韦治疗年美国IDSA儿童CAP指南第三十八页，共48页。住院CAP〔社区获得性肺炎〕患儿经历性抗感染治疗方案BradleyHS,etal.ClinInfectDis.;53(7):e25-76.年美国IDSA儿童CAP指南当住院CAP患者疑心为病毒性肺炎时，应用奥司他韦治疗第三十九页，共48页。流感病毒复制的常见部位及常见的感染并发症病毒复制部位并发症上呼吸道下呼吸道鼻窦炎中耳炎支气管炎肺炎哮喘加剧COPD第四十页，共48页。注意重症流感病毒导致婴幼儿发生中枢神经系统并发症坏死性脑病〔甲流或乙流病毒感染〕高热、惊厥进而昏迷MRI突出表现：双侧丘脑坏死机理尚不非常清楚第四十一页，共48页。瑞氏综合征(Reyesyndrome)Reye综合征是一种以急性脑部合并以肝为主的内脏脂肪变性为特征的临床综合征。病因尚不明确，多认为与以下因素有关：病毒感染：特别是B型流感病毒和水痘病毒感染易诱发该病；服用水杨酸钠；Reye综合征的主要损伤部位是线粒体，急性脑病和肝的脂肪变性都是线粒体功能障碍的结果。第四十二页，共48页。早期临床诊断和病原学治疗的众多好处早期抑制病毒在体内的复制传播，保护更多正常的呼吸道上皮细胞抑制病毒对机体免疫系统的进一步影响，从而减轻中毒病症、缩短病程、减少并发症的发生抑制病毒排出，降低传染性，有利于流感流行的控制。同时也保护了其他易感人群、高危病人和广阔医护工作者第四十三页，共48页。流感的预防注意个人卫生和公共卫生，特别是手部的卫生、呼吸的卫生、以及食品的平安措施手部的卫生为勤洗手，可用肥皂、清洁剂、酒精或氯仿消毒或洗手；呼吸的卫生可在咳嗽或打喷嚏时，用医用口罩、纸巾、袖子或肘部遮盖。第四十四页，共48页。食品平安卫生不吃病死的家禽或动物；流感病毒在足够热的情况下会灭活，食物的整体到达70℃以上能杀死病毒，肉制品经过正常处理和烹调是可以平安食用的。要把生肉与熟肉或者即食食物分开防止污染。第四十五页，共48页。抗流感防治流感疫苗应用与现行流行株一致的灭活流感疫苗接种如英伏可®，可获得60%~90%的保护效果无法防治新型流感毒株抗流感病毒药物一般流感病毒对抗流感病毒药物如奥司他韦敏感但面对新型流感毒株未必有效FujiiT,NakamuraT,IwamotoA(2004)CurrentconceptsinSARStreatment.JInfectChemother10:1-7.JesúsFBermejo-Marti