心力衰竭2013指南解读课件

心力衰竭指南解读心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场

无症状

症状性

心力衰竭分类及其死亡危险冠心病高血压

瓣膜病原发性心肌病ClassIClassIIClassIVClassIII既往心肌梗死糖尿病合并高血压既往心衰住院史临床稳定期临床上难治性、反复住院治疗的心衰死亡

无症状－轻度

中度严重率20%/5年

25%/2.5年50%/1年NYHA

总数:15,518

男性/女性:7518/8000年龄:35—74岁10省南方5

北方5

患病率:0.9%Chin

JCardiol.2003;31:3-6.中国成年人慢性心力衰竭患病率调查中国成年人慢性心力衰竭患病率调查城市乡村P1.1%0.8%0.054

北方南方P1.4%0.5%<0.01

女性男性P1.0%0.7%<0.05ChinJCardiol.2003;31:3-6.中国慢性心力衰竭病因学的变化数据取自中国不同城市的42个中心ChinJCardiol,2002;30:450-454例数=10,714冠心病高血压风湿性瓣膜病其他心衰的定义2013新指南仍采用以往对心衰的表述，即心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。HeartFailure心脏彩超：二尖瓣口血流速度的频谱为双峰.E峰：左室舒张早期快速充盈的充盈峰；A峰：舒张晚期（心房收缩）充盈的充盈峰；左室舒张功能正常时且心率小于90次/分时E/A不小于1。神经体液代偿机制长期神经激素激活细胞因子水、钠潴留水肿 肺充血血流动力学异常冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑和功能恶化进展疾病进展生存率降低血管紧张素II和儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化心力衰竭的症状和体征疑似患者推荐

推荐类别a

证据水平b

对所有患者都考虑做的检查

IC超声心动图检查ICECG，一份完整的正常ECG表示不可能存在收缩性心衰IC钠、钾、钙、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和胆红素、铁蛋白/TIBC）和甲状腺功能IC全血细胞计数

IC应考虑测定利钠肽（BNP,NT-proBNP或MR-proANP）

IIC胸部X线检查

IIC对选择的患者考虑做的检查CMR成像检查

IC心绞痛、被认为适合行冠脉血运重建的患者，推荐行冠脉动造影以评估冠脉解剖情况

IC有CAD和适合冠脉血运重建的患者，应考虑做心肌灌注/缺血成像（超声心动图、CMR、SPECT或PET）

IIaC心脏移植或机械循环支持的患者，推荐行左右心导管检查

IC运动试验

IIaC心力衰竭的诊断流程心衰时ECG检查最常见的异常心衰时UCG检查最常见的异常测量异常临床意义与收缩功能相关参数LVEF降低(<50％)左室整体收缩功能不全LV内径缩短率降低(<25％)左室半径收缩功能不全LV局部功能低动力、无动力、动力异常MI/缺血、心肌病、心肌炎左室舒张末内径增加(直径≥60mm,>32mm/m2,容量

>97mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室收缩末内径增加(直径≥45mm,>25mm/m2,容量>43mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分降低(<15cm)左室搏出量降低与舒张功能相关参数LV舒张功能参数二尖瓣流入模式异常，组织速度(e´)或

E/e´

比率表明LV舒张功能不全程度并提示充盈压水平左房容量指数增高（容量>34mL/m2）（过去或现在）LV充盈压增高左室质量指数增加：女性>95g/m2，男性>115g/m2高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功能相关参数瓣膜结构和功能瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术其它参数RV功能（如TAPSE)降低(TAPSE<16mm)RV收缩功能不全三尖瓣反流峰值速率增高(>3.4m/s)RV收缩压增高收缩期肺动脉压力增高(>50mmHg)可能肺动脉高压下腔静脉扩张，不随吸气塌陷右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能心包心包积液、心包积血、钙化考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎HF-REF

患者

使用

药物

和装置治疗的策略考虑地高辛/肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑LVAD/或心肌移植不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案ACEI如不耐受用ARB加β受体阻滞剂加醛固酮拮抗剂（MRA）利尿缓解充血症状和体征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考虑ICD仍为HYHAⅡ--ⅣLVEF＜35%?仍为HYHAⅡ--Ⅳ?仍为HYHAⅡ--Ⅳ?仍为HYHAⅡ--Ⅳ?QRS间期≥120ms?窦性心律≥70次/分？LVEF≤35%?是是是是是否否否NEW1979年，Brown等人第一次提出If电流理论心脏起博细胞的缓慢舒张期去极化是心脏自动跳动的电学基础。If是一种当达到起搏电压时由负电压和细胞内cAMP激活的内向电流。If电流抑制剂可选择性的阻断这一电流，因此这类药物可降低静息及运动时的心率。盐酸伊伐布雷定（IvabradineHCl）是第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂考虑使用地高辛（Ⅱb/B）肼苯达嗪和硝酸酯类联用（Ⅱb/B）长链n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA，Ⅱb/B）治疗新推荐－器械治疗扩展了心脏再同步化治疗（CRT）积极推荐冠脉血运重建治疗

更积极推荐左室辅助装置（LVAD）

介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐治疗新推荐－不推荐使用未证实有益而不推荐应用的药物包括：他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药。推荐推荐类别证据水平噻唑烷二酮类（格列酮类）不应使用，因为该类药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险IIIA大多数CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性肌力作用和能引起心衰加重IIIB非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂应尽可能避免，因为其可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重IIIB不推荐ARB（或肾素抑制剂）加到ACEI与MRB的联合方案中，因为有肾功能不全和高钾血症的危险IIIC可能有害而不予推荐的药物

HF-REFHF-PEF-阻滞剂CCB（或-阻滞剂）心室率控制？心室率控制？是否是否加地高辛加地高辛心室率控制？心室率控制？否否是是胺碘酮替代地高辛-阻滞剂或限制心率的CCB替代地高辛否否是是征求专家意见，考虑房室结消融维持治疗征求专家意见，考虑房室结消融使用CHA2DS2-VASc卒中风险危险因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障碍(C)11高血压（H)11年龄>75岁（A)12糖尿病（M)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年龄65–74岁(A)1性别（女性）(Sc)1总分69老新CHF患者应用循证医学指导的治疗方案比例病人治疗率(%)2300/7883PatientshospitalizedwithHF;priorknowndxofsystolicdysfunctionHF;outpatientmedicalregimen.ADHERERegistryReportQ12002(4/01-3/02)of180USHospitalsLVEF≤0.40**Excludespatientswithdocumentedcontraindications.

B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。

心衰标志物—China临床意义--China

心衰的诊断如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，除外急性心衰

心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平显著增高者属高危人群

评估心衰预后：持续走高，预后不良

急性左心衰病情评估--Killip分级分级

症状与体征Ⅰ级无心衰Ⅱ级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）Ⅳ级心原性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿急性左心衰病情评估—临床分级分级皮肤肺部啰音Ⅰ级干、暖无Ⅱ级湿、暖有Ⅲ级干、冷无/有Ⅳ级湿、冷有急

性

心

力

衰

竭

处

理

流

程急性心衰/肺水肿静注袢利尿剂低氧血症严重焦虑呼吸困难测收缩压（SBP）给予无扩血管作用的正性肌力药给予血管扩张剂如硝酸甘油再次评估是否有临床休克给氧观察给吗啡SBP＜85mmHgSBP＜85mmHg或休克SBP＝85-110mmHgSBP＞110mmHg对治疗有良好反应？继续以上治疗氧分压＜90%尿量＜20m/h信用血管扩张剂停β受体阻滞剂（如有低灌注）无扩血管的正性肌力药右心导管术机械辅助循环支持插导尿侬，记录尿量利尿剂合用小剂量多巴胺右心导管术超滤给氧非侵入必通气非侵入性正压通气和插管通气是是是否否否否否是是是急性左心衰处理注意点急性期主要缓解症状情况稳定，予标准治疗无创通气禁用于低血压、呕吐急

性

心

衰

的

治

疗

目

标立即（ED/CCU/ICU•治疗症状•恢复氧合作用•改善血流动力学和器官灌注•限制心脏和肾脏损害•预防血栓栓塞•缩短ICU滞留时间中间期（在医院）•稳定患者并优化治疗策略•启动并上调改变疾病的药物治疗•对适宜的患者考虑装置治疗•鉴别病因和相关的合并症出院前和长期管理•计划随访策略•编入疾病管理方案，教育和启动适宜的生活方式调整•计划上调/优化改变疾病药物的剂量•确保评估适宜的装置治疗•预防早期再入院•改善症状、生活质量和生存率急性左心衰竭血管活性药物选择心力衰竭治疗不当的多个误区心衰定义：

左室收缩功能不全患者如没有症状或仅有轻微症状，不被诊断为心力衰竭，未能接受及时治疗。心衰的病理生理学：

血管扩张剂与正性肌力药物仍在临床中广泛使用。预防心源性猝死：CHF死亡患者60－70％因为心源性猝死。

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