病历书写规范讲座2课件

病历书写规范与病历质量点评

病历的医学价值病历医学价值之一（一）医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存之 需要收集保持的资料是法定的病历医学价值之二（二）医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是串联医疗工厂的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全

病历医学价值之三（三）医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务病历法律价值之一（一）病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据病历法律价值之二（二）病历包含病人隐私信息

病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要变革时代对病历书写的影响（一）管理变革医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系管理观念变革催生病历新内容 手术安全核查记录体现新管理理念服务模式变革决定病历篇幅增减 护理记录的繁简变化体现服务模式变化（二）法律变革《侵权责任法》实施提升病历重要性《病历书写基本规范》出台影响行为习惯《投诉管理办法》对病历提出新要求（三）技术革新病历正进入电子信息时代手写病历、打印病历、电子病历三者并存国民病历档案将来或成现实技术革新必然影响医疗行为和法律规定新法律时代病历重要性凸显侵权责任法确定“过错责任原则”《侵权责任法》第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

这是对医疗界有利的规定关于打印病历的警示对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！打印病历要手写签名真正的电子病历和电子签名还很遥远机打病历不能降低要求绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）绝不允许拷贝病历1、病历中关键内容的伪造

案例1：泌尿外科某大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。 医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是某大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。

后果原鉴定因使用伪造病历而无效；伪造的手术记录作废；原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本案医院可能胜诉，最多赔偿2~3万元）警示病历伪造是最不能容忍的恶劣行为直接导致病历丧失法律证据的真实性重新鉴定机会可能丧失责任程度被数倍扩大2、病历内容的随意杜撰 案例2：妇科某医师管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，某医师就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把第二天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以某医师的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。 【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手术中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？后果提前写好的手术记录被指为“伪造病历”真实手术记录反而无法进入病历欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据医方不战而败，直接被推定责任损失可能巨大警示严重违规杜撰病历等同于伪造同样产生直接推定责任的法律后果在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任对病历的不严肃对待付出沉痛代价后果被整理的病历同样被指“伪造”证据因欠缺真实性而可能“失效”一旦失效将造成巨额损失患方不合法取得的证据也有一定法律效力警示一切源于对病历法律意义的无知医生在钻研医学的同时也要懂一些法律优秀的医学文书不等于优秀的法律文书优秀病历要重新定义——优秀病历不是修改出来的后果病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点一审判决已经出现巨额赔偿细节缺陷导致社会误解对医院造成财产和声誉双损失警示细节决定命运医院精细管理的重要性通过不良事件报告制度提早发现隐患站在对手的角度思考问题5、病历内容的自相矛盾

案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。

后果自相矛盾的病历容易被指“伪造”即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信”病历的法律证据效力丧失或减低医方在诉讼中处于被动警示病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项医护记录矛盾问题最突出医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义病历记载需要在医学和法律两方面都严谨《病历书写基本规范》

新规定提示一般习惯的改变时间记录改为24小时制门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水“住院志”改称为“入院记录”一般习惯的改变“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论” （内容基本不变，鉴别诊断不拘形式）病程记录最长间隔由5天改为3天 （迟延书写法律风险很大）新增内容要求对《急诊留观记录》做出明确要求（15）

急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

《病危（重）通知书》成为必须要求（16，27）增加《有创诊疗操作记录》（22-9）新增内容要求增加《手术安全核查记录》（22-16）在《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22）减少的内容要求护理记录 一般患者护理记录没有出现在要求中 马部长：“把护士的时间还给病人” 减小了医患记录矛盾的几率如何写好病历？

（基础篇——写好一份医学文书）1.打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键最基本的文字功底要具备深刻理解病历的价值2、最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语3、最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合ICD标准首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现4、严格的时限要求病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 如何写好病历？

（提高篇——写好一份法律文书）前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）1、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）需上级医师签名的项目1.入院记录2.上级医师查房3.穿刺操作记录4.交接班记录5.转入转出记录6.阶段小结7.术前小结8.术后记录9.抢救记录和死亡情况记录10.出院记录和死亡记录2、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了全国病历质量评价标准对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：1.首页医疗信息未填写；2.传染病漏报；3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；5.缺手术记录；6.死亡病历缺死亡前的抢救记录；7.缺出院记录或死亡记录；8.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；9.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；10.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；11.缺整页病历记录造成病历不完整；12.有明显涂改；13.在病历中摹仿他人或代替他人签名。全国病历质量评价标准对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：1.终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；2.存在三项以上单项否决所列缺陷。病历书写中常见的问题存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。病历首页1.填写空项多：出生年月、现住址、确诊日期、病理诊断、损伤中毒的外部因素、抢救

次、成功

次有病理报告，病理诊断却填无2.地址不详细3.出院诊断不确切：腰椎病、呼吸衰竭、脑梗塞、复合外伤入院记录1.主诉：不精炼：不准确：如腹痛一月、呕吐一月忽略症状，用病名描述:如”发现高血压病1年”入院记录2.现病史：对主要症状体征描述不到位：如腹痛、呕吐、咯血、肿物、发热等伴随疾病描述不规范：或混在现病史中一段描述，或写入既往史，均不正确。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

发病以来一般情况内容不完善发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况

入院记录再入院病历：认为只要在我院再次入院即为再入院

再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。入院记录3.既往史：现病史已记载的仍需治疗的其他伴随疾病，不必再既往史中重复4.婚育史：仍有人在写婚姻史、月经及生育史

新规范要求，男患者只写婚育史，女患者写婚育史、月经史子女数只写在婚育史中，不再写入家族史入院记录5.体格检查顺序混乱：严格按顺序记述，不可头一句，脚一句描述错误：如心前区未未闻及病理性杂音针对性差：应有针对性具体记述与病史自相矛盾：有手术史却无手术切口瘢痕，有肺叶切除史，却双肺语颤正常，听诊呼吸音清入院记录6.专科情况7.初步诊断：不全面、不完整遗漏既往已治愈疾病，一般不再列入诊断8.签名：不及时字体潦草，要求正楷、清晰、可认不符合三级查房制度如：主治医师副主任医师病程记录1.首次病程记录有的首程是主诉、现病史、体格检查的简单拼接，内容繁琐而且不符合要求

首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

诊断依据过于简单轻易放弃鉴别诊断

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。2.日常病程记录格式不规范：内容不规范：文字描述不准确、不规范：滥用“可”，滥用缩写，如慢扁、化扁、风心二狭、前肥自相矛盾：不同医师间填写的内容不一致，医师、护士间填写内容不一致缺签名、代签名内容空洞，简单重复：有一份病历中连续十次病程记录几乎完全相同对检查阳性结果及病情变化分析太少，有的甚至不记录、不分析、不诊断、不复查、不处理——视而不见！如血糖对药物使用、更换，不说明、不分析、不评价，甚至不记载！上级医师查房记录过于简单，缺乏内涵，而上级医师面对如此简陋的病程，不补充、不修改、不