病人的清洁卫生

生命体征的评估与护理

AssessmentandNursingof

Thevitalsigns

郑州华信学院医学系

张广辉

1学习目标掌握各项生命体征的正常范围及测量方法掌握异常生命体征病人的护理2生命体征〔vitalsigns〕是体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)和血压(BP)的总称。Thevitalsigns(生命体征)arebodytemperature,pulse,respirationandbloodpressure.

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体温的评估与护理脉搏的评估与护理血压的评估与护理呼吸的评估与护理

4第一节体温的评估与护理

Section1:AssessmentandnursingoftemperatureQuestions:1、体温的正常范围是多少？

2、

影响体温的因素有哪些？

3、测量体温的方法有几种？分别是？4、体温过高的患者应怎样护理？5

第一节体温的评估与护理

Section1:Assessmentandnursingoftemperature体温也称体核温度〔coretemperature〕指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。皮肤温度也称体表温度〔surfacetemperature〕，受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。6〔一〕正常体温及其生理变动1、正常体温一般维持在37℃左右，变化的范围很小,不超过0.5～1.0℃。可用摄氏温度〔℃〕和华氏温度〔℉〕来表示。℉=℃×9/5+32℃=〔℉-32〕×5/937℃=98.6℉7normaltemperature8(二)、生理性变化(0.5–10C)4、Exerciseanddiet5、Drugsandhormones6、Emotion\Environment\andsoon.1、Age儿童高于成人,老人偏低2、Time清晨2---6时最低，下午2---8时最高3、Sex女性高于男性0.30C,经前期、妊娠早期体温升高9二、Assessmentandnursing

(一)、Pyrexiafeverhyperthermia〔体温过高)致热原→体调中枢调定点上移→体温↑(超出正常范围)1、Degree发热程度低热37.3---38℃中度热38.1---39℃高热39.1---41℃超高热41.0℃以上(以口腔温度为标准)1/14/2023102、Processoffever发热的过程(1)体温上升期特点:产热散热方式:骤升渐升(2)高热持续期特点:产热散热(较高水平上趋于平衡)＞＝＝＝＝＝11

(3)退热期特点:散热↑产热趋于正常方式:骤退渐退3、Typesoffever热型(1)Continuedfever稽留热特点：体温持续在39.0---40.0℃左右,达数日或数周,24小时波动范围不超过1.0℃常见于：肺炎、伤寒12(2)Remittentfever弛张热体温在39.0℃以上,但波动幅度大,24小时体温差在1.0℃以上。最低仍高于正常水平。常见于：败血症、风湿热(3)Intermittent间歇热高热与正常体温交替，有规律地反复出现，间歇为数小时、1天、2天常见于：疟疾13(4)Irregularfever不规那么热

体温在一天内变化不规那么,持续时间不定常见于：流行性感冒、肿瘤性发热144、体温过高的护理措施①降低温度物理降温或药物降温方法冷毛巾、冰袋温水擦浴、乙醇擦浴、柴胡。行降温措施30min后应测量体温。②加强病情的观察生命体征；伴随病症原因及诱因；治疗效果；观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。★★15③补充营养和水分给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。多喝水每日2500-3000ml.④促进病人舒适注意休息；做好口腔护理、皮肤护理及平安护理。⑤心理护理16

(二)Hypothermia体温过低(T﹤35℃)。常见于:早产儿、休克、全身衰竭的危重病人分期轻度：32～35℃中度：30～32℃重度：＜30℃瞳孔散大，对光反射消失。致死温度：23～25℃17护理①病因治疗去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。②保暖措施予毛毯、棉被、电热毯、热水袋及热饮等；维持室温在22～24℃左右。③加强监测生命体征观察，持续监测体温的变化。18④积极宣教教会病人防止导致体温过低的因素，如营养不良、衣服穿着过少、供暖设施缺乏、某些疾病等。

19三、测量体温1、体温计的结构和构造

①水银体温计：②电子体温计：采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数。20③可弃式体温计含有对热敏感的化学指示点薄片，测温时点状薄片即随机体的温度而变色，当颜色点从白色变成蓝色，蓝点位置即为所测温度。212、体温计检查法将全部体温计的水银柱甩至35℃以下；于同一时间放入已测好的40℃以下的水中，3min后取出检视；凡误差在0.2℃以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用。223、体温计的消毒先浸泡于消毒液容器内，5min后取出，冲洗。用离心机甩下体温计水银〔35℃以下〕。放入另一消毒液容器内30min取出；用冷开水冲洗；擦干备用。

234、体温测量应无影响因素如活动、进食、冷热饮、洗澡、坐浴，灌肠等，如有应休息30分钟后再测量。水银柱甩至35度以下。测量24①口温：

禁忌证：不能控制行为的病人，如婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人。

测量方法：斜放于舌下热窝。闭紧口唇，勿咬体温计，用鼻呼吸。测量时间为3min。25②腋温：禁忌证：腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜使用此方法。测量方法：体温计紧贴皮肤，屈臂过胸夹紧。测量时间为10min。26③肛温：禁忌证：直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者。测量方法：一般可采用侧卧、俯卧、屈膝仰卧位。插入前先润滑肛表水银端，再插入肛门3～4cm。测量时间为3min。27第二节脉搏的评估与护理〔一〕脉搏的形成心脏窦房结的自律细胞发出兴奋冲动，传至心脏各部，致使心脏收缩。心脏的收缩和舒张引发了动脉血管壁动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。28〔二〕正常脉搏及其生理变动1、脉率每分钟脉搏搏动的次数〔频率〕。正常成人在安静状态下脉率为60～100次／分。影响因素：年龄；性别：女性比男性稍快，通常每分钟相差7～8次；体型；情绪、活动；药物、饮食；出血等。正常情况下，脉率和心率是一致的。292、脉律指脉搏的节律性，正常脉律是跳动均匀规那么，间隔时间相等。3、脉搏的强弱脉搏的强弱取决于动脉充盈度和周围血管的阻力，即与心搏量和脉压大小有关。4、动脉壁的情况正常动脉管壁光滑、柔软、且有弹性。

30二、脉搏评估〔一〕脉率异常1、心动过速成人脉率每分钟超过100次，又称速脉。常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量缺乏等。2、心动过缓成人脉率每分钟少于60次，称为缓脉。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等。31(二)节律异常1、间歇脉在一系列正常规那么的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇〔代偿间歇〕。2、脉搏短绌在单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。其特点是心律完全不规那么，心率快慢不一，心音强弱不等。32〔三〕强弱异常①洪脉脉搏强而大。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。②细脉脉搏弱而小，扪之如细丝。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。③交替脉指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。常见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。33④水冲脉

脉搏骤起骤降，急促而有力。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。⑤重搏脉

正常脉波在其下降期中有一重复上升的脉波，但较第一波为低，不能触及。常见于伤寒、一些长期热性病和肥厚性梗阻性心肌病。34⑥奇脉吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎。〔四〕动脉壁异常早期动脉硬化，表现为动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状；严重时那么动脉迂曲甚至有结节。35三、护理措施〔一〕脉搏测量部位浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位。36〔二〕脉搏测量协助病人取舒适的卧位或坐位，请病人手腕伸展。护士以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处。注意勿用拇指诊脉。正常脉搏测30s，乘以2即得出脉率。假设脉搏异常应测１min。

37假设发现病人为脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起〞或“停〞口令，计时１min。记录，脉搏短绌者以分数式记录，记录方式为心率／脉率。38

第三节血压的评估与护理

血压(bloodpressure)

指血管内流动的血液对血管壁的侧压力，一般所说的血压是指体循环的动脉血压。收缩压；舒张压。

39收缩压与舒张压之差称为脉压。在一个心动周期中，动脉血压的平均值称为平均动脉压，约等于舒张压＋1/3脉压或1/3收缩压＋2/3舒张压。40(一)血压的形成前提：血管充盈动力：心脏跳动阻力：外周血管阻力大动脉血管的弹性以及循环血量和血管容积。41〔二〕影响血压的因素1、每搏输出量在心率和外周阻力不变时，每搏输出量增大，心缩期射入主动脉的血量增多，收缩压明显升高。2、心率在每搏输出量和外周阻力不变时，心率增快，心舒期缩短，心舒期内流向外周的血量减少，舒张压明显升高。423、外周阻力在心输出量不变而外周阻力增大时，心舒期中血液向外周流动的速度减慢，心舒末期存留在主动脉中血量增多，舒张压明显升高。4、主动脉和大动脉管壁的弹性大动脉管壁的弹性对血压起缓冲作用。43〔三〕正常值及其生理变化1、正常血压正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90～140mmHg，舒张压60～90mmHg，脉压30～40mmHg。

mmHg与kPa之间的换算公式：kPa×7.5＝mmHgmmHg×0.13＝kPa44

2、生理变化①年龄幼低老高婴幼儿收缩压=年龄×2+80舒张压=收缩压×2/3②性别女性在更年期前，低于男性；更年期后，血压升高，差异较小。45③昼夜和睡眠清晨血压最低，然后逐渐升高，至黄昏血压最高。睡眠不佳血压可稍升高。④环境在寒冷的环境中，末梢血管收缩，血压可略有升高；在高温环境下，皮肤血管扩张，血压可略下降。46⑤体形高大、肥胖者血压较高。⑥体位立位血压高于坐位血压，坐位血压高于卧位血压。47⑦身体不同部位右上肢高于左上肢；下肢血压高于上肢20～40mmHg此外情绪冲动、紧张、恐惧、兴奋、剧烈运动、吸烟可使血压升高。饮酒、摄盐过多、药物对血压也有影响。

48二、血压评估〔一〕高血压收缩压﹥140mmHg舒张压﹥90mmHg〔二〕低血压血压低于90／60～50mmHg称为低血压。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。49〔三〕脉压的变化①脉压增大主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。②脉压减小心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。

50三、护理措施〔一〕血压计种类与构造1、血压计种类水银血压计、无液血压计、电子血压计三种。512、血压计的构造加压气球和压力活门袖带长方形扁平的橡胶袋，长24cm、宽12cm、外层套一48cm长的布袋。血压计①水银血压计：又称汞柱血压计。由玻璃管、标尺、水银槽三局部组成。52②无液血压计：又称弹簧式血压计、压力表式血压计。

③电子血压计：袖袋内有一换能器，自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序数秒钟内可得到血压及脉搏数值。53〔二〕血压测量①准备用物，检查血压计的玻璃管有无裂损，水银有无漏出，加压气球、橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好等。②做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。③体位：手臂位置(肱动脉)与心脏同一水平。站立或坐位平第四肋；卧位平腋中线。54④卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。⑤翻开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关。驱尽袖带内空气，平整地置于上臂中部，下缘距肘窝2～3cm，松紧以能插入一指为宜。⑥听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球,关气门，注气至肱动脉搏动消失再升高20～30mmHg〔2.6～4kPa〕。55⑦缓慢放气，速度以水银柱每秒下降4mmHg为宜。在放气的过程中要注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化，眼睛视线保持与水银柱弯月面同一水平。⑧当听诊器中出现第一声搏动声，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压。当搏动声突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。56⑨测量结束,排尽袖带内余气，扪紧压力活门，整理后放入盒内；血压计盒盖右倾45°,使银全部流回槽内,关闭水槽开关。⑩记录分数式表示：收缩压／舒张压mmHg(kPa)如：120／80mmHg。57思考题请问常见的发热过程有哪些？其特点是什么？其主要的临床表现？请问常见的发热热型有几类？其典型病症有哪些？请阐述如何对发热患者进行护理？请问高血压的定义〔WHO/ISH〕？低血压的定义？58第四节呼吸的评估与护理一、正常呼吸的生理变化1、外呼吸也称肺呼吸。指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺换气两过程。2、气体运输通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送到肺。593、内呼吸也称组织呼吸。即组织换气，指血液与组织细胞之间的气体交换。〔二〕呼吸调节1、呼吸中枢指中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经细胞群。2、呼吸的反射性调节①肺牵张反射由肺的扩张和缩小所引起的吸气抑制和兴奋的反射。60②呼吸肌本体感受性反射指呼吸肌本体感受器传入冲动引起的反射性呼吸变化。③防御性呼吸反射包括咳嗽反射和喷嚏反射。3、呼吸的化学性调节指动脉血氧分压〔PaO2〕、二氧化碳分压(PaCO2)和氢离子浓度[H+]的改变对呼吸运动的影响。61〔三〕正常呼吸及其生理变化1、正常呼吸正常成人安静状态下呼吸频率为16～18次／分，节律规那么，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为１:４。2、生理变化年龄；性别；活动；血压；其它：如环境温度的变化。62二、呼吸评估〔一〕频率异常呼吸过速呼吸频率超过24次／分称为呼吸增快，也称气促。呼吸过缓呼吸频率低于12次／分，称为呼吸减慢。见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。63〔三〕深度异常1、深度呼吸又称库斯莫呼吸，是一种深而规那么的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。2、浅快呼吸是一种浅表而不规那么的呼吸，有时呈叹息样。可见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，也可见于濒死的病人。64〔三〕节律异常1、潮式呼吸又称陈－施呼吸，是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停〔5～30s〕后，又开始重复以上的周期性变化。2、间断呼吸又称毕奥〔Biot's〕呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。65〔四〕声音异常1、蝉鸣样呼吸表现为吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音响，常见于喉头水肿、喉头异物等。2、鼾声呼吸表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致。多见于昏迷病人。66〔五〕形态异常1、胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强正常女性以胸式呼吸为主。肺、胸膜或胸壁的有疾病时出现。2、腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强正常男性及儿童以腹式呼吸为主。腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤等疾病出现。67〔六〕呼吸困难是一个常见的病症及体征，病人主观上感到空气缺乏，客观上表现为呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。68①吸气性呼吸困难其特点是吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症〔吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷〕。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。69②呼气性呼吸困难特点是呼气费力，呼气时间延长。由于下呼吸道局部梗阻，气流呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。③混合性呼吸困难特点是吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加。常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等。70三、护理措施〔一〕呼吸测量将手放在病人的诊脉部位似诊脉状，眼观病人胸部或腹部的起伏。计数：正常呼吸测30s，乘以2。异常呼吸病人或婴儿应测１min。危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。计时１min。71〔二〕去除呼吸道分泌物的护理措施1、有效咳嗽2、叩击用手叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外。723、体位引流置病人于特殊体位将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外。主要适用于支气管扩张、肺脓肿等大量脓痰者，可起到重要的治疗作用。对高血压、心力衰竭、高龄、极度衰弱等病人应禁忌。734、吸痰法经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。74〔三〕氧气疗法〔oxygenictherapy〕指通过给氧，纠正缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。751、缺氧分类①低张性缺氧:血中氧分压低，吸入氧缺乏、外呼吸障碍或静脉血流入动脉，氧气吸入的效果最好②血液性缺氧:血红蛋白量的减少或性质的改变③循环性缺氧：动脉血灌注缺乏④组织性缺氧：组织利用氧异常76吸氧的适应症：①呼吸系统疾患引起呼吸困难：小儿肺炎、哮喘、肺部外伤致气胸②心衰③昏迷病人：如脑血管意外、颅脑损伤等。④中毒：如CO中毒、麻醉剂中毒等。⑤其他：某些手术前后、大出血休克、孕妇胎心音不良、分娩时产程过长等。772、缺氧程度判断程度发绀呼吸困难神志氧分压（kpa）血氧饱和度氧流量（L/min）轻度轻不明显清楚9.3-6.7>80%1-2中度明显明显正常6.6-4.760-80%2-4重度显著严重三凹症昏迷〈4.6<60%4-678氧气浓度与流量的关系：吸氧浓度〔%〕=21+4×氧流量〔L/min〕低浓度吸氧40%中等浓度吸氧40%-60%高浓度吸氧〉60%高压氧100%793、供氧装置①氧气筒及氧气表装置②管道氧气装置〔中心供氧装置〕医院氧气集中由供给站供给，设管道至病房、门诊、急诊。

8081824、吸氧的方法〔1〕鼻导管吸氧法〔2〕鼻塞法〔3〕面罩法〔4〕氧气头罩法〔5〕氧气枕法〔6〕漏斗法〔7〕高压氧吸入法〔8〕氧气管道法〔9〕氧气帐法83〔1〕鼻导管吸氧法临床最常用的方法，将一根细氧气鼻导管经一侧鼻腔插到鼻咽部，末端连接氧气的供氧方法。

84〔一〕上表吹尘接表接湿化瓶连接橡胶管检查装表法：一吹尘二上表，挂好瓶子管接好；未开大先关小，开大之后再开小。试管道，关上流量表装好。85〔二〕吸氧清洁鼻腔连接鼻导管开小开关调氧流量，检查，润滑测量长度〔鼻尖至耳垂的2/3〕胶布固定〔鼻翼及面颊部〕整理床单元，记录86清鼻孔连导管，调了流量试管道；管蘸水比量好，插入导管固定牢。〔三〕停氧拔管关总开关开小，放余气关小安置病人