临床真菌分离及耐药现状课件

1986-2003年临床真菌分离及耐药现状卫生部北京医院张秀珍临床真菌分离及耐药现状11986-2003年临床真菌分离及耐药现状卫生部北京医院临床广谱和超广谱抗生素的广泛应用和先进的医疗手段挽救了无数的生命，但是，由此而带来的负面效应之一是引起二重真菌感染，给治疗带来困难。由于引起感染的真菌种类在变化、真菌对常规药物的敏感性也在变化，连续对真菌作耐药监测应纳入计划。临床真菌分离及耐药现状2广谱和超广谱抗生素的广泛应用和先进的医疗手段挽救了无数的生命 近20年来真菌感染的菌群发生了极明显的变化，深部真菌感染上升了40倍。美国医院内感染监测系统的统计资料分析，1990年住院病人深部真菌感染率是1980年的1.9倍，占所有病原感染患者上升率的首位。中国调查资料表明，白色念珠菌的感染由1986年的5％上升至50-60％。真菌感染已经引起全球关注。临床真菌分离及耐药现状3 近20年来真菌感染的菌群发生了极明显的变化，深

念珠菌属已成为重症监护病房（ICU）病人中最常见的致病菌中的第四位。1995年，欧洲重症监护感染流行学会（EPIC）调查报告分析了1992年在14个欧洲国家1417个ICU病房在一天之内44.8％接受抗感染治疗的病人中有17.1％的患者的感染是与真菌有关。临床真菌分离及耐药现状4 念珠菌属已成为重症监护病房（ICU）病人中最常见的 中国：中国调查表明，白色念珠菌的感染由1986年至2002年，已从5％上升至52%。1986年与1996年，中国曾在全国25个省、市、自治区有代表性的41个医疗单位对临床、门诊和病房作大规模的致病真菌调查研究，调查结果表明：1986年与1996年所分离出的致病真菌菌种分布及比率发生明显的变化,浅部真菌比例减少，深部真菌上升。临床真菌分离及耐药现状5 中国：中国调查表明，白色念珠菌的感染由1986年至200临床真菌分离及耐药现状6临床真菌分离及耐药现状6临床真菌分离及耐药现状7临床真菌分离及耐药现状7

全球多中心真菌体外活性监测以美国衣阿华(IOWA)大学为中心38个国家99个研究室全球抗真菌耐药监测－纸片扩散法（1997-2002年）

临床真菌分离及耐药现状8全球多中心真菌体外活性监测以美国衣阿华(IOWA)大学为中酵母菌种类变化九十年代最引人注目的是酵母菌种类发生了明显的变化，白念珠菌比例减少，上升的：菌名 85-92年(％)

96-2002年(%)白念珠菌 80-90 43-75热带念珠菌 10-13 10-15近平滑念珠菌1-6 14-21光滑念珠菌 3-4 12-24克柔念珠菌 1 5-27葡萄芽念珠菌1 2-5新型隐球菌1 1-5临床真菌分离及耐药现状9酵母菌种类变化九十年代最引人注目的是酵母菌种类发生了明显的变前10位的真菌对氟康唑的敏感性

菌名 株数 S％ SDD％ R% 白念珠菌 38833 98.4 0.7 0.8 光滑念珠菌 5611 65.5 20.1 14.4热带念珠菌 2990 92.5 4.9 2.6近平滑念珠菌 2628 93.8 4.4 1.8克柔念珠菌 1206 17.7 31.1 50.7 新型隐球菌 688 89.1 4.8 6.1 季也蒙念珠菌 365 78.6 12.9 8.5 葡萄芽念珠菌 274 93.4 3.3 3.3念珠菌属 2583 81.2 10.7 8.1 其它念珠菌 1158 75.3 11.3 13.4临床真菌分离及耐药现状10前10位的真菌对氟康唑的敏感性菌名 株数 S％ S临床真菌分离及耐药现状11临床真菌分离及耐药现状111996年与1986年

真菌分离菌群变化％临床真菌分离及耐药现状121996年与1986年

真菌分离菌群变化％临床真菌分离及耐药1986-1996年119株白色念珠菌对六种抗真菌药的敏感性临床真菌分离及耐药现状131986-1996年119株白色念珠菌对六种抗真菌药的敏感性1986-1996年99株光滑念珠菌的敏感性%临床真菌分离及耐药现状141986-1996年99株光滑念珠菌的敏感性%临床真菌分离及1986-1996年热带念珠菌的敏感性%临床真菌分离及耐药现状151986-1996年热带念珠菌的敏感性%临床真菌分离及耐药现1986-1996年近平滑念珠菌的敏感性%临床真菌分离及耐药现状161986-1996年近平滑念珠菌的敏感性%临床真菌分离及耐药1986-1996年克柔念珠菌的敏感性%临床真菌分离及耐药现状171986-1996年克柔念珠菌的敏感性%临床真菌分离及耐药1986-1996年700株念珠菌对

4种抗真菌药的MIC真菌名称 株数AMB5－FCFLUKETO白色念珠菌 4911.00.50.250.12光滑念珠菌1761.00.120.500.50近平滑念珠菌331.00.120.500.25临床真菌分离及耐药现状181986-1996年700株念珠菌对

4种抗真菌药的MIC临氟康唑对1826株

念珠菌的累积MIC分布％临床真菌分离及耐药现状19氟康唑对1826株

念珠菌的累积MIC分布％临床真菌分离及耐临床真菌分离及耐药现状20临床真菌分离及耐药现状202000年

临床分离真菌菌群分布临床真菌分离及耐药现状212000年

临床分离真菌菌群分布临床真菌分离及耐药现状212003年临床真菌分布临床真菌分离及耐药现状222003年临床真菌分布临床真菌分离及耐药现状22不同标本真菌分离率临床真菌分离及耐药现状23不同标本真菌分离率临床真菌分离及耐药现状23不同标本中真菌分布率%标本白念光滑热带克柔近平滑痰66.418.811.91.01.8便51.22023.81.83.0尿54.81431.200血02020060胆汁37.52537.500咽57.128.614.300阴道6000400临床真菌分离及耐药现状24不同标本中真菌分布率%标本白念光滑热带克柔近平滑痰66.41氟康唑对191株酵母样真菌的敏感性临床真菌分离及耐药现状25氟康唑对191株酵母样真菌的敏感性临床真菌分离及耐药现状25氟康唑判断标准抑菌环>19mmSMIC<=8抑菌环15-18mmSDD16-48抑菌环<14mmR>=64临床真菌分离及耐药现状26氟康唑判断标准抑菌环>19mm氟康唑对五种酵母样真菌的MIC分布菌株名称MIC50MIC90众数MIC白念0.51.50.5光滑4825648热带1.080.5近平滑1.02560.75克柔246424临床真菌分离及耐药现状27氟康唑对五种酵母样真菌的MIC分布菌株名称MIC50MIC320株“白念”对氟康唑的MIC分布临床真菌分离及耐药现状28320株“白念”对氟康唑的MIC分布临床真菌分离及耐药现状2下列真菌可能天然耐药两性霉素B 氟康唑 5-氟胞嘧啶白吉利毛孢子菌 杜伯林念珠菌 白念珠菌葡萄牙念珠菌 克柔念珠菌 非白念珠菌土曲霉 光滑念珠菌 新型隐球菌帚霉菌 葡萄牙念珠菌 曲霉菌属 镰孢菌属 挪威念珠菌 双相型真菌S.apiospermum 曲霉菌属临床真菌分离及耐药现状29下列真菌可能天然耐药两性霉素B 氟康唑 5-氟胞嘧啶临床真2002年美国关于真菌血症的报道16个医院多中心调查：1986.6-1-2001年6.1,真菌血症的发生率是6.0/10万.其中大于50岁老年人占68%;小于50岁的中青年发生率为32%。门诊患者为4%；住院患者为96%，两着有显著差异P<0.01临床真菌分离及耐药现状302002年美国关于真菌血症的报道16个医院多中心调查：临床真美国254例真菌血症菌种分布真菌名称%白色念珠菌58光滑念珠菌20热带念珠菌11近平滑念珠菌7克柔念珠菌2其他念珠菌2临床真菌分离及耐药现状31美国254例真菌血症菌种分布真菌名称%白色念珠菌58光滑念珠1980-1999年冰岛国报道真菌血症1980-1984年真菌血症发生率为1.4/10万1995-1999年真菌血症发生率为4.9/10万白色念珠菌占64.4%临床真菌分离及耐药现状321980-1999年冰岛国报道真菌血症1980-1984年真Pfaller1995年报道(英国）白色念珠菌1987年87%1992年为31%光滑念珠菌13%临床真菌分离及耐药现状33Pfaller1995年报道(英国）白色念珠菌198加拿大51家医院报道血液和体液真菌类别真菌名称1996年%1998年%白色念珠菌6454.3光滑念珠菌615.2近平滑念珠菌812.2热带念珠菌179.3临床真菌分离及耐药现状34加拿大51家医院报道血液和体液真菌类别真菌名称1996年解放军总医院1987-1998年59例真菌血症真菌名称%白色念珠菌16.9近平滑念珠菌23.7热带念珠菌20.3其他39临床真菌分离及耐药现状35解放军总医院1987-1998年59例真菌血症真菌名称%白色2000-2002年北京医院3166例血液培养真菌血症49例真菌名称%白色念珠菌30.8近平滑念珠菌36.5热带念珠菌20.4季也蒙念珠菌6.1无名念珠菌6.2临床真菌分离及耐药现状362000-2002年北京医院3166例血液培养真菌血症49例南韩报道血液和其他标本真菌类别差异真菌名称101例真菌血症259株其他标本白色念珠菌29.744.8其他念珠菌70.355.2临床真菌分离及耐药现状37南韩报道血液和其他标本真菌类别差异真菌名称101例真菌血症2真菌实验室检测进展临床真菌分离及耐药现状38真菌实验室检测进展临床真菌分离及耐药现状38快速培养和鉴定35℃24-48h

显色沙氏琼脂 蓝色：白色念珠菌 紫色：热带念珠菌 粉色：其他念珠菌临床真菌分离及耐药现状39快速培养和鉴定35℃24-48h

显色沙氏琼脂临床真菌分离及分子生物学技术在真菌检测中的应用念珠菌病的PCR诊断：用白色念珠菌EO3的一对引物，白色念珠菌出现1.8kb片断，其他念珠菌无此片断。用寡核苷酸序列NS5和NS6作引物扩增出310bp真菌界高度保守rDNA片断。可区分真菌、细菌及人体细胞特异性100％。临床真菌分离及耐药现状40分子生物学技术在真菌检测中的应用临床真菌分离及耐药现状40临床真菌分离及耐药现状41临床真菌分离及耐药现状41真菌药敏方法半自动鉴定系统：ATB系统可同时测定5种药物敏感性，包括5-氟胞嘧定、二新霉素B、制霉菌素、铜康唑、衣曲康唑。ETEST法：可同时测定一个药的MIC和敏感性（SＩR）。纸片扩散法：在K—B法的基础上改良，经济实用。临床真菌分离及耐药现状42真菌药敏方法半自动鉴定系统：ATB系统可同时测定5种药物敏感酵母菌纸片扩散法药敏试验药敏纸片：氟康唑25ug/片。培养基：M—H加GMB添加剂。GMB：A：5mg/ml美兰，B：0.4g/ml葡萄糖。A200ul+B100ml即为GMB。临床真菌分离及耐药现状43酵母菌纸片扩散法药敏试验药敏纸片：氟康唑25ug/片。临床培养基配制：10cm平皿中加GMB1.5ml，再加入MH培养基。在MH平皿表面倾入GMB1.5ml，室温5-24h待全部吸收后再作下一部操作。临床真菌分离及耐药现状44培养基配制：10cm平皿中加GMB1.5ml，再加入MH培养操作方法：0.5麦氏浓度菌悬液。同K—B法涂菌。15分钟后贴纸片。置35度培养18-24h或48h。判读结果。临床真菌分离及耐药现状45操作方法：0.5麦氏浓度菌悬液。临床真菌分离及耐药现状45判断标准：S:>=19mmMIC<=8SDD(依赖剂量敏感):15-18mm。MIC：16-32ug/ml。R：<=14mm,MIC:>=64ug/ml临床真菌分离及耐药现状46判断标准：S:>=19mmMIC<=8临床真菌质量控制:白念:ATCC9002828-39mm。近平滑:ATCC22019,22-33mm。热带：ATCC750，26-37mm。临床真菌分离及耐药现状47质量控制:白念:ATCC9002828-39mm。临床真菌真菌感染诊断中存在的问题病人感染初期无症状，主管医生没有想到已经有真菌感染。细菌室按常规办事，未做真菌培养。真菌药敏不作为常规试验。真菌药敏方法不成熟，报告慢。临床真菌分离及耐药现状48真菌感染诊断中存在的问题病人感染初期无症状，主管医生没有想到真菌实验诊断的问题不是实验室不会做真菌培养和鉴定。未找到做真菌监测的理想的药敏方法，所以目前还没有有谱遍参考价值的监测资料。真菌药敏结果判断误差大。真菌药敏价格昂贵，收费太低。真菌生长慢，纸片药敏有待进一部改进。临床真菌分离及耐药现状49真菌实验诊断的问题不是实验室不会做真菌培养和鉴定。临床真菌分建议措施在感染的过程中真菌感染随时可发生。在需要较长期使用抗生素的病人应随时做真菌培养及时发现。细菌实验室与临床医生要密切配合及时提供真菌感染迹象。临床真菌分离及耐药现状50建议措施在感染的过程中真菌感染随时可发生。临床真菌分离及耐药临床细菌室要开展真菌的耐药监测经验用药的规律正在被打破，光滑念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑的耐药性增加。少见真菌的耐药性。毛霉菌感染的治疗问题。临床真菌分离及耐药现状51临床细菌室要开展真菌的耐药监测经验用药的规律正在被打破，光滑

送检真菌培养的目的证实真菌感染或有无菌群失调痰、便标本真菌培养可预测长期使用抗生素导致菌群失调血、尿标本可用于预测系统真菌感染临床真菌分离及耐药现状52送检真菌培养的目的证实真菌感染或有无菌群失调临床真菌分离及标本送检注意深部痰标本，不能放冰箱不要经插管的尿标本血培养瓶不要放冰箱或孵箱不要把唾液和食物混入标本内临床真菌分离及耐药现状53标本送检注意深部痰标本，不能放冰箱临床真菌分离及耐药现状53有意义的真菌培养标本非经口痰标本非插管尿标本血液或其他无菌体液(胆汁、胸腹水、脑脊液）临床真菌分离及耐药现状54有意义的真菌培养标本非经口痰标本临床真菌分离及耐药现状54有意义的涂片结果机体内部标本如血液、腹水、C5F、脓肿穿刺液等新鲜尿液见到大量菌丝及孢子口腔、阴道、支气管灌洗液见到酵母样菌应作培养确定临床真菌分离及耐药现状55有意义的涂片结果机体内部标本如血液、腹水、C5F、脓肿穿刺液实验室一级危象血液中培养检出白色念珠菌，提示有播散系统性感染脑脊液及其他无菌体液培养检出白色念珠菌或其他念珠菌属无插管尿液培养真菌计数>5万cfu/ml临床真菌分离及耐药现状56实验室一级危象临床真菌分离及耐药现状56实验室二级危象粪便涂片念珠菌20-30/油镜痰标本涂片或培养未见细菌，有大量菌丝及孢子。真菌数每油镜视野>20口腔涂片未见细菌。真菌数>20－25/视野，有菌丝。培养：纯培养真菌阴道：培养出白色念珠菌。涂片见到菌丝和孢子临床真菌分离及耐药现状57实验室二级危象粪便涂片念珠菌20-30/油镜临床真菌分离及耐实验室三级危象其他念珠菌、隐球菌、双相型真菌、曲霉菌、接合菌及新月孢子菌不属正常菌群，一旦阳性并排除污染后有诊断意义痰涂片细菌占1/3，真菌小分生孢子占2/3，未见菌丝粪便涂片G－菌仅占1/4，G＋菌占1/4，真菌占2/4，少量真菌菌丝口腔念珠菌培养阳性，涂片见到菌丝和孢子临床真菌分离及耐药现状58实验室三级危象其他念珠菌、隐球菌、双相型真菌、曲霉菌、接合菌曲霉菌和曲菌病低免疫力人群的增长，使真菌感染率上升，常见的有念珠菌、隐球菌、曲霉菌。在潮湿的环境中曲霉菌无处不有，正常人也可带曲霉菌，但不发病，当病人免役力亟度底下时曲霉菌即可侵入。实验室检出曲霉菌并不一定是感染，必须与临床征状结合才有意义。临床真菌分离及耐药现状59曲霉菌和曲菌病低免疫力人群的增长，使真菌感染率上升，常见的有曲霉菌Raper将曲霉菌分为18个群132个种和18个变种。已报道可引起人类疾病的有：烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉、构巢裸壳孢菌、棒曲霉、杂色曲霉、米曲霉、灰绿曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿母斯特丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黄柄曲霉、多育曲霉。其中以烟曲霉最常见。临床真菌分离及耐药现状60曲霉菌Raper将曲霉菌分为18个群132个种和曲菌的实验室检查必须取组织活检标本.很少进入血液,血培养常阴性.但到晚期可引起全身感染。涂片和培养,靠形态学诊断。分子生物学方法。病理组织切片。动物试验。血清学试验。临床真菌分离及耐药现状61曲菌的实验室检查必须取组织活检标本.临床真菌分离及耐药现状6曲霉菌的形态孢子：分生孢子，有时有分生孢子梗，顶囊有小梗，在有性期可见闭囊壳和子囊孢子。菌丝：较念珠菌菌丝粗，分隔，无假菌丝，分枝规则。比毛霉菌菌丝细2-3倍。临床真菌分离及耐药现状62曲霉菌的形态孢子：分生孢子，有时有分生孢子梗，顶囊有小梗，在曲霉菌和毛霉菌的主要区别比较项目曲霉菌毛霉菌分类半知菌亚门、丝孢纲、丝孢目、曲霉菌属、深部真菌接合菌亚门、接合菌纲、毛霉属、深部真菌培养特征生长快、丝状菌、绒或絮状、粉末状生长快、广泛蔓延、白羊毛状或灰或黄镜下特征菌丝比毛霉细、分隔、形成顶囊菌丝粗、菌丝无隔致病皮肤、肺、脑、眼、胃肠、神经、骨皮肤、胃肠、肺、鼻肾、心脑、肺多见临床真菌分离及耐药现状63曲霉菌和毛霉菌的主要区别比较项目曲霉菌毛霉菌分类半知菌亚门、抗真菌治疗前要明确以下三点鉴别是真菌感染还是正常寄居菌是何种真菌感染该菌的耐药现状临床真菌分离及耐药现状64抗真菌治疗前要明确以下三点临床真菌分离及耐药现状64长期使用超广谱抗生素或激素推测可能真菌感染但无症状，无培养证实有真菌感染症状，无培养证实有真菌感染症状，有培养证实临床真菌分离及耐药现状65长期使用超广谱抗生素或激素临床真菌分离及耐药现状65常见真菌感染病的变化

2001年全球真菌会议念珠菌病新生隐球菌病孢子丝菌病曲霉菌病组织胞浆菌病球孢子菌病皮炎芽生菌病临床真菌分离及耐药现状66常见真菌感染病的变化

2001年全球真菌会议念珠菌病临床真菌ICU患者真菌感染特征自用抗生素至出现真菌感染相隔时间短，菌群平衡能力低。全身真菌感染前常常无迹象。病人反应性低。一旦细菌学证实，治疗有效时间短。临床真菌分离及耐药现状67ICU患者真菌感染特征自用抗生素至出现真菌感染相隔时间短，临抗真菌药物进展临床真菌分离及耐药现状68抗真菌药物进展临床真菌分离及耐药现状68第二代三唑类药物伏立康唑（Voriconazole）对耐氟康唑的念珠菌属有良好的作用，有口服和注射2种剂型，口服后生物利用度大于90%。还可用于侵袭性曲霉菌和足放线菌病菌属、镰刀菌属所致的严重真菌感染。不良反应是可逆性视力障碍、发热、皮疹、头疼、转氨酶升高.。现已上市。临床真菌分离及耐药现状69第二代三唑类药物伏立康唑（Voriconazole）临床真菌Posaconazole和Ravuconazole抗菌谱和作用机制与伏立康唑相同但对热带、克柔、光滑和耐氟康唑及伊曲康唑的念珠菌作用差，现在三期临床试验中。临床真菌分离及耐药现状70Posaconazole和Ravuconazole抗菌谱和作棘白菌素类是一组脂肽类化合物，抑制