碧兰厂家必兰2010版

局部麻醉剂临床应用技术

及风险回避陈怡药前景口腔科技（北京）有限公司公司1.常见临床不正确操作现象2.必兰®特点及说明书要点3.如何正确使用局部麻醉剂（国际权威组织推荐的无创注射步骤）4.临床常见问题解答

常见临床不正确操作现象1)麻醉剂(预装卡式芯)注射前浸泡在消毒液中2)麻醉剂注射速度过快3)利多卡因与必兰®混合注射4)预装卡式芯冷藏储存后直接注射5)应用短针头做传导阻滞麻醉6)忽视特出患者(如糖尿病,甲亢)对使用添加肾上腺素麻醉剂的注意事项1.麻醉剂(预装卡式芯)注射前浸泡在消毒液中-原因-危害因消毒液会通过半透膜渗入卡式芯(安瓿),使之受到污染.可能会发生:1)卡式芯活塞突出2)注射时烧灼感3)引发不良反应发生,因乙醇是一种神经破坏剂,会引起长时间的功能异常2.麻醉剂注射速度过快-原因:习惯-危害是不良反应发生的主要原因之一,如心慌,晕厥,及中枢神经系统/心血管系统等的症状与特征必须采用缓慢注射:即1ml局部麻醉剂的时间不少于60s！3.利多卡因与必兰®混合注射-原因:自认为利多卡因毒性低;认为必兰®不能传导阻滞麻醉;费用问题-危害:加大麻醉剂毒性反应或其他不良反应的发生;一但发生,无法确认是哪种麻醉剂引发的付作用常用口腔局部麻醉药的最大推荐剂量药物临床百分比mgmg/支(1.8毫升)推荐剂量mg/kg成人绝对最大使用剂量mg利多卡因2.0364.4300甲哌卡因（斯康杜尼）3.0544.4300阿替卡因(必兰)4.072(必兰为68mg/支)7.0500注:必兰是毒性最小,最安全的麻醉药

局部麻醉药的半衰期(小时)利多卡因-----1.6(±)甲哌卡因-----1.9(±)阿替卡因-----0.5(±)由于阿替卡因（必兰）的半衰期最短,故与其它麻醉药比较最安全结论:

-必兰®在所有麻醉剂中毒性最小-必兰®可以做传导阻滞麻醉,但要选用长针头(35mm)-采用正确的安装方法,以保证可以回吸血4.预装卡式芯冷藏/(或冷冻)储存后直接注射-原因:天气闷热/寒冷或自认为可延长保存期-危害加大对患者的刺激,易引发不良反应的发生推荐:

避光,室温下(如25℃以下)保存或冷藏后的麻醉剂注射前保证已到正常温度

(但冷冻后的麻醉剂不可再使用！！)5.应用短针头做传导阻滞麻醉针头尺寸如:短针头

21x0.3mm

长针头35x0.5mm选用长针头实施传导阻滞麻醉技术6.忽视特殊患者(如糖尿病,甲亢)对使用添加肾上腺素麻醉剂的注意事项危害：可能会引起局部组织坏死或其他不良反应的发生推荐：-给药时注意回吸无血-缓慢注射:1ml≥60s-使用最小剂量二.必兰®特点及说明书要点

必兰®药品名称：阿替卡因肾上腺素注射液ArticaineHydrochlorideandEpinephrineTartrateInjection商品名称：必兰®

PrimacaineAdrenaline1/100000

必兰®-主要成分：为复方制剂(医保为复方阿替卡因)

盐酸阿替卡因40mg/ml(68mg/1.7ml)

酒石酸肾上腺素17g/1.7ml

(1/100000)-必兰®包装：预装卡式芯，1.7ml/支，50支/盒-注册证：H20090172(原为H20040327)-生产厂:法国碧兰公司麻醉剂的发展史时间类别 麻醉剂1884 酯类(人工合成)可卡因应用于口腔局部麻醉1905酯类普鲁卡因1940’酰胺类利多卡因1950’酰胺类甲哌卡因(如斯康杜尼)1976酰胺类阿替卡因(如必兰)

阿替卡因是最新的酰胺类麻醉剂口腔常用局部麻醉剂的物理和化学特性比较药物pKa值起效时间脂溶性临床应用浓度蛋白结合力%普鲁卡因9.1慢1.02-45甲哌卡因(斯康杜尼)7.9快1.02-375利多卡因7.7快4.0265阿替卡因(必兰)7.8快17495影响口腔局部麻醉药的作用因素(结合上张表格)因素影响描述

pKa起效时间低pKa=起效快.因更多的麻醉有效分子扩散穿过神经鞘,使起效时间缩短脂溶性阿替卡因(即必兰)最高麻醉效能增加脂溶性=增加麻醉效能蛋白结合力阿替卡因(即必兰)最高持续时间增加蛋白结合力使麻醉药的阳离子与受体结合的更紧,因此麻醉作用时间增长数据对比脂溶性:增加脂溶性=增加麻醉效能利多卡因------4.0

甲哌卡因（斯康杜尼）------1.0

阿替卡因（必兰）------17研究表明:必兰®的麻醉强度=利多卡因的1.5倍

=斯康杜尼的1.9倍临床意义:必兰®的穿透能力强,故一般采用粘膜浸润麻醉即能达到良好的麻醉效果数据对比蛋白结合力:增加蛋白结合力=增长麻醉持续时间利多卡因-----65%甲哌卡因（斯康杜尼）-----75%阿替卡因（必兰）-----95%临床意义:同样条件下,可少量注射必兰®,即可达到同样麻醉时间.更适合口腔解剖特点4种麻醉剂溶液对比研究

麻醉持续时间

(国外第三机构研究结论)

甲哌卡因肾上腺素注射液（斯康杜尼）1/100000

27,86min

利多卡因肾上腺素注射液1/100000

27,06min

3%甲哌卡因注射液(无肾上腺素)

8.66min

注:

在同样条件,同样注射量的情况下,必兰的麻醉时间最长.以达到安全合理用药阿替卡因肾上腺素注射液（必兰）1/10000050.86min

必兰®特点与国际上其它成分麻醉剂

(如利多卡因、甲哌卡因)比较：必兰®

-起效最快，毒性最小，麻醉效能最高，麻醉持续时间相对最长阿替卡因（必兰®）占有率1976：在德国首先上市80年代：欧洲使用率＞

70%90年代：欧洲使用率＞90%加拿大：1983年上市，目前已成为牙科广泛使用的局部麻醉剂美国：2000年上市，2004年使用率26%，目前已成为多数牙医的首选故：必兰®在中国市场必将逐渐替代利多卡因等其它麻醉剂，成为牙科医生的首选和必选的局部麻醉剂

二.必兰®特点及说明书要点

必兰®说明书要点【适应证】

口腔用局部麻醉剂，特别适用于涉及切骨术及粘膜切开的外科手术过程。【用法】1）注射方式：

-局部浸润、神经阻滞麻醉和牙周韧带麻醉

2）注射前回吸血

-避免直接入血，尤其行神经阻滞麻醉

3）注射速度不得超过1ml/分钟。必兰®每支（1.7ml)【用量】

成人：一般性手术，通常给药剂量为1/2-1支。盐酸阿替卡因最大用量不超过7mg/kg体重儿童：根据儿童的年龄、体重、手术类型使用不同的剂量

-盐酸阿替卡因最大用量不超过5mg/kg体重盐酸阿替卡因的儿童平均使用剂量以mg计，计算如下：儿童的体重（kg）

1.33此种麻醉技术对于4岁以下年龄组不适合。老年人：使用成人剂量的一半。

局部麻醉剂口腔注射时的建议用量

注射方法成人用量(ml)儿童用量(ml)浸润麻醉0.60.3下齿槽神经麻醉1.50.9后牙上齿槽神经麻醉0.90.45前牙上齿槽神经麻醉0.90.45(前牙)腭神经传导麻醉0.450.2鼻腭神经传导麻醉0.20.2*此表摘自DentistryTODAY,04/2003-Anesthetics*一般口腔治疗，2支麻醉剂足以。*尽量避免一次治疗4个像限的牙齿常用口腔局部麻醉药的最大推荐剂量药物临床百分比mgmg/支(1.8毫升)推荐剂量mg/kg成人绝对最大使用剂量mg利多卡因2.0364.4300甲哌卡因（斯康杜尼）3.0544.4300阿替卡因(必兰)4.072(必兰为68mg/支)7.0500（约为7支）注:必兰是毒性最小,最安全的麻醉药【禁忌】严重房室传导障碍而无起搏器的患者；对局麻药或本品其它成份过敏者；经治疗未控制的癫痫；卟啉病。本品不建议与西布曲明合用。【注意事项】-使用前应对预装卡式芯的封塞封盖进行擦拭消毒：

70%医用乙醇或90%医用异丙醇。

请勿将预装卡式芯置于溶液中进行浸泡消毒请勿将注射液与其它产品合用请勿重复使用（每支只能用于一个患者）缓慢注射，严禁注射于血管中，注射前必须反复抽回血检查

即：注射速度不得超过1ml/分钟。避免注射于感染及炎症部位此种麻醉技术不适合4岁以下年龄组。【孕妇及哺乳期妇女用药】

孕妇动物研究中未发现有任何致畸作用，不能预示人类的致畸作用。实际上，迄今为止，已经进行了两个种属动物的实验研究。临床实践中，孕期用药与畸形或胎毒性无足够的相关事实。

因此，对于口腔疾病，阿替卡因仅在必需时方可用于孕妇。哺乳期妇女如同其它局麻药，阿替卡因极微量分泌于乳汁；但麻醉结束后，可以继续哺乳。因含1/10万肾上腺素，下列病例应避免或使用绝对

最小剂量（摘自：HandbookofLocalAnesthesia)(1)血压过高:收缩压〉200mmHg或舒张压

〉115mmHg的患者(2)未被控制的甲亢患者(3)有严重心血管疾病的患者

-有过心梗后6个月以内

-脑血管意外6个月以内

-心铰痛每天发作或不稳定性(梗死前)心铰痛

-尽管给予治疗仍存在心律失常

-冠状动脉搭桥术后6个月以内(4)用卤代类药物全身麻醉的患者(氟烷)(5)接受非选择性β－阻滞药﹑单胺氧化酶抑制药或三环类抗抑郁药的患者高血压或糖尿病（或甲状腺功能障碍）的患者慎用但只要注意一下点局部麻醉剂中加血管收缩药并不是绝对禁忌：（1）给药时注意回吸无血（2）缓慢注射（3）使用最小剂量只要正确使用，即可避免不良反应的发生局部麻醉剂添加血管收缩药的必要性1）可减慢麻醉药吸收的速度，降低全身的血药浓度，延长麻醉药在血中达到峰值的时间，从而延长了麻醉的持续时间，增强了麻醉的“深度”，减少了全身性的不良反应。2）减少出血3）可作为麻醉药误注入血管内的标志※

在现代牙科学中，临床上要达到足够的麻醉时间和麻醉强度下充分控制疼痛是很困难的，一般都应考虑添加血管收缩药。但始终必须要注意通过反复回吸血，缓慢注射最小浓度的麻醉药，以避免不慎注射入血管内。局部麻醉药的不良反应包括：血管迷走神经反应（晕厥）：心动过缓、出汗、面色苍白，病人平卧后可迅速缓解毒性反应（意外血管内注射）：中枢神经系统：可出现言语含糊、欣快感、目眩、兴奋、恶心、丧失定向力或抽搐等对局部麻醉操作的反应最常见的令人担心的反应不是由于药物本身产生的，而是作为一种对局部麻醉操作的反应。这些反应通常是心理上的并且具有潜在的生命危险。两种最常发生的反应是：血管抑制性晕厥和过度通气。其他观察到的因实施局部麻醉而引起的心理上的反应包括强直性-阵挛性惊厥，支气管痉挛和心绞痛局部麻醉药的不良反应还包括：肾上腺素副作用：肾上腺素或焦虑引起交感神经兴奋，出现震颤、出汗、心动过速和血压升高（也可是肾上腺素血管内注射或吸收入血速率过快）对所谓的局麻药过敏的评估：真正的、有记载的和能够再现的酰胺类局麻药过敏，事实上几乎没有，而声称对局麻药过敏的报告很常见。所谓的局麻药过敏做全面的调查是很必要的。对肾上腺素过敏的报告也必须仔细地进行评价。这些报告中更多的或更常见的是病人对注射肾上腺素和对局麻药注射时体内内源性儿茶酚胺释放（为害怕接受注射的结果，表现心悸，出汗等）【不良反应】

如同所有的口腔麻醉剂，使用本品病人有可能出现晕厥。本品含有的焦亚硫酸钠可能引起过敏反应或加重过敏反应。

用药过量或某些敏感的患者可能出现以下临床症状/体征：中枢神经系统：神经质、激动不安、呵欠、震颤、忧虑、眼球震颤、多语症、头痛、恶心、耳鸣。如出现以上症状，应要求患者过度呼吸，严密监视以防中枢神经抑制造成病情恶化伴发癫痫。呼吸系统：呼吸急促，然后呼吸过缓，可能导致呼吸暂停。心血管系统：心动过速、心动过缓、心血管抑制伴随动脉低血压，可能导致虚脱，心律失常（室性早搏、室颤）、传导阻滞（房室阻滞）。以上心脏表现可能导致心脏停搏。三如何正确使用局部麻醉剂国际权威组织推荐的无创注射技术无创伤注射有两个部分组成：

技术方面

和

与患者沟通方面首先注射前必须询问患者全身病史!（以下医疗调查问卷表格摘自：HandbookofLocalAnesthesia)医疗历史（病史）划圈（1）你现在是否有疼痛或不适？有无（2）牙科治疗时你感觉紧张吗？有无（3）你是否有过牙科治疗的不良感受？有无（4）在两年内你是否住过院？有无（5）在两年内是否接受过医生的特殊医疗监护？有无（6）在两年内服过何种药物？有无（7）过敏史（如搔痒、疹子、手脚和眼睛的水肿）有无使用青霉素、阿司匹林、可待因或任何其他药物过敏？有无（8）有无需要特殊治疗的出血倾向？有无（9）圈出你患有的或目前存在的情况有

心脏衰竭肺气肿AIDS

心脏病或发作咳嗽肝炎A（传染性）

心绞痛结核（TB）肝炎B（血清性）

高血压哮喘肝脏疾病

心脏杂音枯草热黄疸

风湿热窦房结病变输血

先天性心脏病过敏或荨麻疹药物事件

猩红热糖尿病血友病

人工心脏瓣膜甲状腺疾病性病（梅毒、淋病）

心脏起搏器放射或钴治疗感冒溃疡（唇疱疹）

心脏外科化学治疗（癌、白血病）生殖器疱疹人工关节关节炎癫痫或癫痫发作

贫血风湿病昏厥或眩晕

中风考的松药物神经敏感

肾脏疾病青光眼精神病学的治疗

溃疡下颌关节疼痛镰状细胞疾病

容易有瘀伤、青肿

（10）当你上楼梯或走路时，有无因胸疼，呼吸急促或感觉很累？是否（11）有无踝关节水肿？是否（12）睡眠时是否用两个或两个以上的枕头？是否（13）在一年内体重是否减去或增加10lb以上？是否（14）是否有呼吸短暂或憋醒？是否（15）有无特殊饮食？是否（16）是否患有癌症或肿瘤是否（17）你是否患有表中未列到的疾病，情况或问题？是否（18）妇女：现在是否妊娠？是否有无节育措施？是否是否计划妊娠？是否尽我的知识水平，前面的所有回答应是真实的和正确的，如果我的健康有任何变化，或我的医疗情况变化，在下次预约就诊时，我将务必告知牙科医师日期主治医师签字患者、家长或监护人签字医疗历史/身体评估日期日期其他情况学生/主治医师签字成人血压指导原则(摘自:HandbookofLocalAnesthesia)血压（mmHg）ASA收缩压舒张压分级口腔治疗方面的考虑＜140＜90Ⅰ常规牙科处理，6个月内复查140～15990～94Ⅱ牙科治疗前复查血压160～17995～104Ⅲa复查血压每5min一次；常规牙科治疗，考虑压力缓解预案（SRP）180～199105～114Ⅲb复查血压每5min一次；如果全身其他的医疗状况是在正常范围内，可进行常规的牙科治疗；特别要考虑SRP＞200＞115Ⅳ复查血压每5min一次；如果仍不下降，立即医疗会诊，停止牙科治疗压力缓解预案（SPR）1)镇静:治疗前一天晚上或治疗当日清晨2)镇静:术中3)有效的疼痛控制4）预约在早上5）时间因素：不要超过患者的耐受力6）术后处方7）术后随访8）考虑天气因素甲状腺疾病

临床上甲状腺功能亢进的患者（表现易出汗，心动过速，心悸，手足震颤，体重下降等），对儿茶酚胺敏感，并且可能表现一种对局部麻醉药中的血管收缩药夸大的反应。但这种反应能通过使用低浓度的肾上腺素来避免或降低。经手术或药物控制的甲状腺功能亢进或低下的患者，对儿茶酚胺的反应正常。糖尿病的定义糖尿病是由于胰岛素绝对或相对缺乏及胰岛素抵抗所致的长期高血糖综合征严重高血糖可引起糖尿病急性代谢综合征长期高血糖可导致组织器官损伤，引起糖尿病微血管和大血管的病变

（说明书中：糖尿病患者慎用，可能引起局部组织坏死）糖尿病诊断标准血糖6.1~7.0mmol/L为空腹血糖异常血糖≥7.0mmol/L拟诊糖尿病（反复测定）正常空腹血糖FPG

：3.9~6.1mmol/L糖尿病患者使用注意事项：血糖能够药物控制正常后，一定要做到：（1）给药时注意回吸无血（2）缓慢注射，注射速度1ml≥60秒（3）使用最小剂量国际权威组织推荐的无创注射技术

操作步骤：1.使用无菌锐利注射针，减少穿刺或退针时产生的疼痛。2.注射前检查局部麻醉药溶液的流动性。从安瓿中推出几滴麻药3确定麻醉药的卡氏芯和注射器是否为室温，22℃左右4.局部麻醉给药时推荐患者的正确体位：患者处于仰卧位（头、心脏与地面平行），脚轻微抬高。避免出现脑缺血。5.表面消毒（非强制性）。6.粘膜表面麻醉，同时与患者交流，此步骤目的是为了使他/她对接下来的操作感觉更加舒适。国际权威组织推荐的无创注射技术7.注射前，穿刺部位的组织需要拉开绷紧，减少进针阻力、进针时不适感。保持注射器在病人的视线以外。8.保持针头斜面朝向骨面，轻柔地刺入注射部位的组织内，注入几滴麻醉药液。9.注射针朝向靶区缓慢地推进，直到注射针到达预想的靶区（骨膜上）。10.使用区域阻滞麻醉时，在注射针将触及或接近骨膜时，要在接触骨膜之前注入几滴局部麻醉剂，预先麻醉骨膜能够做到无痛接触。国际权威组织推荐的无创注射技术11.回吸：在任何部位注入一定量的局部麻醉药之前总要

进行回吸。回吸能显著地减少血管内注射的可能性。两种作用：1）降低麻醉给药速度

2）预防大量的麻醉药注入心血管系统。

正确操作：刺入到位后，拉动操作杆1-2mm，观察有无血液流入。12.确认无回吸血后，开始缓慢注入局部麻醉药，以增加局部麻醉药注射的安全性。

缓慢注射定义：注射速度1ml≥60秒（实际多为1支/60秒）国际权威组织推荐的无创注射技术13.注射完成后，注射器应当慢慢地从软组织中退出，注射针要戴上保护帽安全放置。14.注射后观察患者。多数药物不良反应发生于注射期间或注射后即刻５分钟内。

局部麻醉药注射后绝对不能留下患者无人陪伴！减少并发症的推荐措施1．使用任何局麻药前，应完成初步的医疗评估。2．使用局麻药之前，应对焦虑、恐惧和担忧有所认识并加以处理。3．所有的牙科注射应在病人仰卧或半仰卧位进行，病人不应在站立位接受局麻药注射，除非特殊情况要求（如严重的心肺疾病）。4．表麻药至少在所有注射开始前1分钟使用。5．应注射可取得满意麻醉效果的最低有效浓度、最低剂量的局麻药液。6．选择的麻醉药液应适合预期的牙科治疗（有效时间）。减少并发症的推荐措施7．所有的局麻药都应含血管收缩药，除非对作用时间有要求或病人身体禁忌。8．针头应该是一次性的，锐利、坚硬、回吸可靠、长度与预期注射方法相适。9．必须始终使用回吸式注射器。10．注射之前至少在两个水平面回吸。11．应缓慢注射，如果要注入1.8ml的局麻药，时间至少要60秒。12．注射时和之后要观察病人是否出现不良反应，进行其他治疗的同时，绝对不可对病人置之不理。四、临床常见问题解答1、必兰®专用针头的直径与对应的长度？

-浸润麻醉：直径:0.3mm

长度:16/或21mm-神经传导组织麻醉：直径:0.5/或0.4mm

长度:35/或30mm(※

大规格注射针注射时更精确，且更易于回吸)2、卡氏芯(安瓿)的正确保养和使用?卡氏安瓿不能高压消毒：因卡氏安瓿的封蜡不能耐受高压消毒的超高温,遇热不稳定的血管加压药在这个过程中被破坏。卡氏安瓿不能浸入醇类或者其他消毒液中因这些液体会通过半透膜渗入卡氏安瓿，使药液受到污染。储存：室温下（200C左右）避光保存

卡氏芯（安瓿）使用推荐：-每只禁止用于一个以上患者-卡氏安瓿保存在原有的包装中直至使用如需消毒：70%医用乙醇／或者90%医用异丙醇擦拭

不能浸泡！-勿使用过期卡氏安瓿-使用前仔细检查卡氏安瓿有无破裂-掌握正确的安装方法３、若卡氏芯中有气泡还能使用吗？卡氏芯（安瓿）中若能发现直径约1-2mm的小气泡，它主要因为在生产过程中导入的氮气为防止氧气进入对血管加压药造成潜在破坏。它不影响麻醉剂的使用！但大一些的气泡可能伴随卡氏芯活塞突出，这是麻醉药冰冻的结果。这样的麻醉剂不能再使用！因为药液的无菌性可能会有问题。４、使用必兰®如何进行回吸血？在任何部位注射麻醉药之前必须进行回吸。回吸能显著地减少血管内注射的可能性。１）选择长针头２）正确安装麻醉剂至注射器中卡氏芯（安瓿）的正确安装方法

对局部麻醉器械进行正确的保存和使用，能够消除或者减少与注射针头、注射器和安瓿相关的并发症的产生。(1)取出已消毒的注射器(2)在装入卡氏安瓿前，把注射器活塞充分回拉(3)在注射器活塞充分回拉基础