慢病自我管理小组汪家社区卫生服务中心

文翁家庭医生【要点】一、基于探索慢病自我管理的初衷？二、支持条件与优势有哪些？三、具体做法四、我们收到的效果五、在实施过程中遇到的问题六、下一步打算怎么做？基于探索慢病自我管理的初衷？

慢性病（NCD）:是一种潜伏期长，一旦发病，就不能治愈，且很难治愈的非传染性疾病。

其特点为：具有病程长，病因复杂，健康损害和社会危害严重等特点。包括一切因生活方式和环境因素造成的，以及可以通过良好的生活方式和环境因素改善进行外因调控的慢性非传染性疾病。1.服务对象依从性差导致管理的不连续性（传统模式）2.培养服务对象主动性健康自我管理意识（自我管理）3.相互交流实现慢病治疗经验分享（自我管理）4.卫生主管考核部门注重内涵考核的趋势（绩效考核需要）5.文翁社区具有慢病治疗门诊，具备丰富的临床诊治资源，并可通过院内外转诊为服务对象提供连续性的慢病诊治服务（有门诊专职医师）6.我们有社区巡回讲座成功经验和糖尿病健康教育实践（有从事健康教育的专职工作人员）启发于慢病管理文翁实践源于上海学习最新数据过去50年里，慢性病已成为人类死亡的第一位原因，占人群疾病谱的首位，占卫生保健费用的绝大部分。我国1996占总死因81%1994患病率32.3%1994治疗费占卫生总费用的28.9%对于慢性病：传统的临床医疗服务不行：作用有限、费用昂贵公共卫生服务也不能有效阻止慢性病的增加：绝大多数与人口老龄化有关

--摘自《复旦大学公共卫生学院-傅华》1.2011年工作思路2.文翁中联信息系统管理情况（统计数据截止20110714）文翁慢病管理最新数据解读如何实现？传统模式自我管理模式慢病自我管理文翁实践历程强调以门诊治疗为核心的慢病管理实践中的支持条件和优势有哪些？1.具有慢病病诊治资资源（有门诊诊专职医医师）2.具有健康康教育经经验资源源（有从事事健康教教育的专专职工作作人员））3.有固定慢慢病管理理服务对对象（门诊有有较为固固定的诊诊治对象象）4.我们的服服务具有有较强的的诚信服服务体系系（慢病服服务对象象对我们们有较强强的依从从性）5.慢病服务务对象对对社区医医疗和服服务较为为熟悉（对提高高依从性性有帮助助）6.医、护、、管分工工明确，，协同作作用（利于对对各自岗岗位做到到专业化化，利于于优质资资源各司司其职））。我们正在在怎么做做？慢病自我我管理慢病对象象全科医师师诊治助理医师师登记慢慢病诊治治信息健康促进进指导社区护士士完善信信息资料料指导用药药方法开开具健健康教育育处方分工明确确协同同作用前期调查查指有针对对性的对对辖区内内常见病病的人群群进行了了解，熟熟悉高血血压，糖糖尿病，，冠心病病，慢阻阻肺，失失眠症等等疾病的的分布状状况以及及病人的的需求。。方法：1.病人的分分组⑴中联软软件里的的病人（（熟悉的的，平时时管理起起来的，，有联系系的，依依从性好好的病人人等等））按病种种分类前期调查查⑵以海报报的形式式张贴到到院落，，自愿报报名的形形式参加加⑶根据病人人的需求求，分成成每组20个人的小小组，每每组选个个志愿小小组长（（需前期期培训））⑷明确主要要的医生生和护士士，责任任明确，，团队合合作⑸根据目前前情况先先分高血压组组（11人）和糖尿病组组（11人）实施方法法主要课程程安排（（暂定））1.糖尿病的的合理营营养2.高血压与与摄盐的的关系3.健身/锻炼4.如何处理理生气.忧郁等不不良情绪绪5.药物的使使用6.如何与人人交流（（与医生生的配合合）统一上课课形式第一课1.组员自我我介绍。。找出共共同的问问题2.课程概述述和任务务3.具体授课课内容4.共同讨论论，总结结5.专科医生生就讨论论问题进进行专业业化指导导和更正正授课前的的准备1.培训授课者者（试讲））2.小组长的带带头自我介介绍方法3.课件的准备备，图表以以及相关的的问卷表具体做法1.需要中间力力量：居委会的帮帮助（场地地）社会资源的的利用提供水，笔笔，电脑，，礼物以及及邀请相关关专家等2.授课内容多多样化以讲课为主主结合病友友的交流，，座谈等多多种形式3.慢病内容以以指南为准准，规范化化指导4.前期一个月月一次，根根据实施情情况做适当当调整慢病自我管管理实践举举例我们收到的的效果1.通过慢病自自我管理和和全5接诊模式获获取了详细细的慢病相相关信息资资料，保证证了其信息息的真实和和准确2.提高了病员员的自主性性和积极性性，在达到到病员自我我管理中，，家庭医生生仅起到引引导作用；；3.为慢病患者者、医患之之间提供了了一个自由由的信息交交流平台4.医、护、管管分工协作作，各司其其职，协同同作用提高高了慢病诊诊治和管理理的质量，，保证了依依从性5.顺应慢病绩绩效考核趋趋势，对慢慢病管理内内涵建设探探索了一种种可持续的的方法自我管理与与传统模式式的比较（一）慢性性病自我管管理的模式式与传统的的保健服务务模式式比较，最最大的不同同：病人和卫生生保健人员员的角色不不同、医-患关系不同同！我们遇到了了哪些问题题？如何实现三三者有效组组合并实现现分享？家庭医生社区护士慢病对象1.需要更多家家庭医生团团队的参与与，形成组组合优势2.病人对门诊诊一体化的的全科5接诊模式认认识不够，，前期依从从性差（现在有所所改观）3.如何实现服服务对象的的认可？（1.对信息档案案的认可；；2.对慢病诊治治效果和标标准的认可可；3.如何体现其其主动性的的认可。））4.分享模式有有待优化（分工与协协同的优化化和平衡组组合）5.如何寻求一一种可持续续的慢病自自我管理模模式？我们下一步步打算怎么么办1.医、护、管管分工明确确的前提下下，进一步步协同2.加强和院内内慢病科室室的联系和和资源共享享3.对慢病自我我管理小组组的活动形形式做进一一步的优化化4.加强对适宜宜技术规范范丛书的组组内培训和和学习？（为慢病病对象提供供专业化的的指导）敬请领导指指导9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。12月-2212月-22Saturday,December31,202210、雨中中黄叶叶树，，灯下下白头头人。。。11:44:3311:44:3311:4412/31/202211:44:33AM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。12月-2211:44:3311:44Dec-2231-Dec-2212、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。11:44:3311:44:3311:44Saturday,December31,202213、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。12月-2212月-2211:44:3311:44:33December31,202214、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。31十十二二月月202211:44:33上上午午11:44:3312月月-2215、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。十二月月2211:44上上午12月月-2211:44December31,202216、行动出成成果，工作作出财富。。。2022/12/3111:44:3311:44:3331December202217、做前，，能够环环视四周周；做时时，你只只能或者者最好沿沿着以脚脚为起点点的射线线向前。。。11:44:33上上午11:44上上午11:44:3312月-229、没有有失败败，只只有暂暂时停停止成成功！！。12月月-2212月月-22Saturday,December31,202210、很多多事情情努力力了未未必有有结果果，但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。11:44:3311:44:3311:4412/31/202211:44:33AM11、成功就是是日复一日日那一点点点小小努力力的积累。。。12月-2211:44:3311:44Dec-2231-Dec-2212、世间成成事，不不求其绝绝对圆满满，留一一份不足足，可得得无限完完美。。。11:44:3311:44:3311:44Saturday,December31,202213、不知香积积寺，数里里入云峰。。。12月-2212月-2211:44:3311:44:33December31,202214、意志坚坚强的人人能把世世界放在在手中像像泥块一一样任意意揉捏。。31十十二月202211:44:33上上午11:44:3312月-2215、楚塞三湘湘接，荆门门九派通。。。。十二月2211:44上午12月-2211:44December31,202216、少年十五二二十时，步行行夺得胡马骑骑。。2022/12/3111:44:3311:44:3331December202217、空山山新雨雨后，，天气气晚来来秋。。。11:44:33上上午午11:44上上午11:44:3312月月-229、杨柳散散和风，，青山澹澹吾虑。。。12月-2212月-22Saturday,December31,202210、阅读一切好好书如同和过过去最杰出的的人谈话。11:44:3311:44:3311:4412/31/202211:44:33AM11、越越是是没没有有本本领领的的就就越越加加自自命命不不凡凡。。12月月-2211:44:3311:44Dec-2231-Dec-2212、越是无无能的人人，越喜喜欢挑剔剔别人的的错儿。。11:44:3311:44:3311:44Saturday,December31,202213、知人者智，，自知者明。。胜人者有力力，自胜者强强。12月-2212月-2211:44:3311:44:33December31,202214、意志坚强强的人能把把世界放在在手中像泥泥块一样任任意揉捏。。31十二二月202211:44:34上上午11:44:3412月-2215、最具挑战性性的挑战莫过过于提升自我我。。十二月2211:44上上午12月-2211:44December31,202216、业余生活活要有意义义，不要越越轨。2022/12/3111:44:3411:44:3431D