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文档简介

省直管单位生育、计划生育人员备案表,,,,

姓名,,单位名称,,

医保卡号,,单位编号,,身份证号

妊娠时间,,预产时间,,本人电话

项目,,生育（）计划生育（）,,

育龄妇女信息卡编号,,,,

产前检查定点医院名称,,,,

分娩时定点医院名称,,,,

单位申报意见,,,山西省医疗保险管理服务中心意见,

,,,,,

,审核人：,,,审核人：

,年月日,,,年月日

填报此表时附：1、《生育服务证》原件及复印件、医学诊断证明书；,,,,

,2、产前检查与分娩应选一所医院，以便上系统后医院记帐。,,,

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