酸碱失衡监护

酸碱平衡失调的诊治病例1：男，23岁，全身烧伤93%/64%（总面积/三度）伴MODS。同步电解质血气分析结果如下，该患者有何种体液代谢失调？如何判断？Na+132mmol/L，Cl-103mmol/L，K+3.7mmol/LpH7.47，PCO24.4KPa，HCO3-act

23.3mmol/LBE-ECF-0.3mmol/L，BE-B0.2mmol/LHCO3-std

24.7mmol/L，ctCO224.4mmol/LcpH7.47，cPCO24.4KPa，PO221.66mmol/L（呼吸机），O2Sat99.2%一、常用指标（一）一般指标1血电解质Na+：正常参考值135～145mmol/L；K+：正常参考值3.5～5.5mmol/L；Cl-

：正常参考值96～108mmol/L；2血气分析(与酸碱平衡有关）pH(血浆酸碱度)：7.35～7.45(7.40)；PaCO2(动脉二氧化碳分压)：4.67～6.00kPa(35～45mmHg),平均5.3kPa(40mmHg)，为呼吸性酸碱失衡的指标；HCO3-act(实际碳酸氢盐，AB)：21～27(24)mmol/L，为代谢性酸碱失衡的指标；HCO3-std(标准状态下HC03-，SB):24(22～27)mmol/LBE-ECF(细胞外液碱剩余):

03mmol/LBE-B(全血碱剩余):03mmol/LTCO2(血浆C02总量):19～25mmol/L(动脉血)，22～27mmol/L(静脉血)3.其它血气指标Pa02(动脉血氧分压)：10.6～13.3kPa或80～100mmHgPA02(肺泡气氧分压)：13.3kPa或100mmHg02Sat

(动脉血氧饱和度)：963％02Ct

(动脉血氧含量)：19～21m1％(20ml％)AaD02（肺泡-动脉血氧分压差)：1.30.7kPa（二）特殊指标1AG(阴离子间隙)

Na＋

140±5mmol/LAG12±4AB24±3Cl-102±6mmol/LUAUCAG=UA-UC=Na--(C1-+HC03-)2校正Cl-Na＋

AG12±4AB24±3Cl-校正Cl－＝实测Cl-－（实测Na＋－140）±5增加Na＋增加Cl-校正Cl-3潜在HCO3-Na＋

140±5mmol/LABCl-102±6mmol/L实测AG潜在HCO3-＝实测HCO3-＋ΔAGAG12±4ΔAG潜在HCO3-4单纯性酸碱失衡预计代偿公式

原发失衡原发改变代偿反应预计代偿公式代偿时间代谢性酸中毒HCO3－↓PCO2↓PCO2＝40－(24－HCO3－)×1.2±212-24小时代谢性碱中毒HCO3－↑PCO2↑PCO2＝40＋(HCO3－－24)×0.9±512-24小时呼吸性酸中毒急性PCO2↑HCO3－↑HCO3－＝24＋(PCO2－40)×0.07±1.5几分钟慢性PCO2↑HCO3－↑HCO3－＝24＋(PCO2－40)×0.4±33-5天呼吸性碱中毒急性PCO2↓HCO3－↓HCO3－＝24－(40－PCO2)×0.2±2.5几分钟慢性PCO2↓HCO3－↓HCO3－＝24－(40－PCO2)×0.5±2.52-3天注：↑代表增加，↓代表减少二、酸碱平衡的调节酸碱平衡维持

PH

体液缓冲

肾脏排泄

呼吸

HCO3-/H2CO3

CO2排出

Na+-H+交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收(一)体液的缓冲系统细胞内外离子交换（一般在2～4小时完成）3K＋细胞2Na＋1H＋细胞3H＋3H＋2Na＋1K＋2Na＋1K+细胞酸中毒碱中毒HCO3-H2CO3(PCO2)＝201↑↓↑↓代碱或代偿性呼酸代酸或代偿性呼碱呼碱或代偿性代酸呼酸或代偿性代碱(二)肺的呼吸主要是通过调节CO2的排出量，来维持呼吸性酸碱平衡，而血中PaCO2改变，也即调节了血中的H2CO3，起作用快，仅需10～30min；

H＋＋HCO3－

H2CO3H2O＋CO2↑

（增多）碱贮（呼出）(三)肾的排泄通过Na+-H+交换，排H+；HCO3-重吸收；产生NH3与H+结合成NH4排出；尿的酸化，排H+。另外，血K+下降，肾小管上皮细胞内K+降低而H+升高，H+分泌增多；血K+升高，H+分泌减少。起作用一般在4h以后，但调节作用最强，主要调节代谢性酸碱平衡。三、酸碱平衡失调病例2：女，44岁，因“胆总管结石术后2年右上腹痛伴黄疸1月”入院，入院诊断：慢性胆管炎（急性发作）。入院后化验：Na＋136mmol/L，Cl-100mmol/L，K＋3.7mmol/L，CO2-CP

18mmol/L，主管医生鉴于CO2-CP18﹤22mmol/L（正常值22-27mmol/L），拟诊“代谢性酸中毒”，予“5%SB250mlivgttqd”，4天后，该患者精神差，呼吸微弱，病情恶化。复查血气分析结果如下：pH7.63，CO27.2KPa，PO2

5.7KPa，BE17.0mmol/L，HCO3-41mmol/L，TCO241mmol/L，02Sat

81％该病人是何种类型的体液代谢失调？造成该种体液代谢失调的原因是什么？我们应吸取什么教训？（一）酸碱失衡类型

1、单纯性酸碱失衡（SABD）：代谢性酸中毒（代酸）；代谢性碱中毒（代碱）；呼吸性酸中毒（呼酸）；呼吸性碱中毒（呼碱）2、双重性酸碱失衡（DABD）：呼碱+代酸；呼碱+代碱；呼酸+代酸；呼酸+代碱；代酸+代碱3、三重性酸碱失衡（TABD）：呼碱+代酸+代碱（呼碱性TABD）；呼酸+代酸+代碱（呼酸性TABD）（二）酸碱失衡的判断根据pH、PCO2、HCO3-值确定原发性酸碱失衡类型。根据酸碱失衡的预计代偿公式与潜在HCO3-确定有无双重酸碱失衡。根据血Cl-和AG值，判断是否并发高Cl-性代酸或高AG性代酸。根据电中和原理与潜在HCO3-判断有无三重酸碱失衡。判断步骤1、原发性酸碱失衡类型的确定当pH＞7.40时，原发失衡为碱中毒，此时当PaCO2＜4.67kPa或HCO3-＞27mmol/L，分别表示原发性呼碱或原发性代碱。当pH＜7.40时，原发失衡为酸中毒，此时当PaCO2＞6.00kPa或HCO3-＜22mmol/L，分别表示原发性呼酸或原发性代酸。当pH＝7.40时，如PaCO2＜4.67kPa，HCO3-＜22mmol/L，表示呼碱合并代酸；PaCO2＞6.00kPa，HCO3-＞27mmol/L，表示呼酸合并代碱。

2、确定有无双重酸碱失衡

原发失衡为呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱的预计代偿公式，计算HCO3－代偿范围，判断有无合并代谢性酸碱失衡。原发失衡为代谢性酸碱失衡类型，应根据代酸或代碱的预计代偿公式，计算PaCO2代偿范围,判断有无合并呼吸性酸碱失衡。判断程序HCO3-↑,＞预计限→呼酸+代碱

PCO2↑,HCO3-↑→呼酸预计代偿公式HCO3-↑,≌预计限→呼酸

HCO3-↑,＜预计限

<7.40PCO2PCO2↑,HCO3-↓呼酸+代酸

PCO2↓,＞预计限

HCO3-↓,PCO2↓→代酸预计代偿公式PCO2↓,≌预计限→代酸

PCO2↓,＜预计限

HCO3-↓,PCO2↓代酸+呼碱pH≌7.40→HCO3-≌,PCO2≌正常

HCO3-↑,PCO2↑代碱+呼酸

PCO2↑,＞预计限

HCO3-↑,PCO2↑→代碱预计代偿公式PCO2↑,≌预计限→代碱

PCO2↑,＜预计限

>7.40HCO3-PCO2↓,HCO3-↑呼碱+代碱

HCO3-↓,＞预计限

PCO2↓,HCO3-↓→呼碱预计代偿公式HCO3-↓,≌预计限→呼碱

HCO3-↓,＜预计限→呼碱+代酸

3、判断是否并发高Cl-性代酸或高AG性代酸当AG＞16mmol/L时，为高AG性代酸。当校正Cl-＞108mmol/L时，为高Cl-性代酸。若两者同时升高，考虑为混合性代酸。4、判断三重酸碱失衡根据电中和原理：ΔHCO3-＝ΔAG＋ΔCl-。当Cl-不变时：ΔHCO3-＝ΔAG，即ΔAG↑＝ΔHCO3-↓，此时应用高AG性TABD判断法判断代碱。当AG不变时:ΔCl-＝ΔHCO3-，即ΔCl-↑＝ΔHCO3-↓。此时用正常AG高Cl－性TABD判断法判断代碱。酸碱失衡判诊断的注意事项必须使用同步血气与电解质。严格质控电解质的测定。同时尚需结合病史、体格检查和其它非电解质的生化检查。

实例判断实例1：男，23岁，全身烧伤93%/64%（总面积/三度）伴MODS。Na+132mmol/L，Cl-103mmol/L，pH7.47，PCO24.4KPa，HCO3-23mmol/L。判断步骤如下：①根据pH7.47＞7.40，PCO24.4＜4.67，HCO3-23＞24，判断为原发性呼碱；②利用呼碱预计代偿公式计算HCO3-＝24-(40-4.4×7.5)×0.5±2.5＝18～23；③计算AG＝132-103-23＝6,＜16，示无高AG代酸；因Na+132＜135，故需计算校正Cl-＝103+(140-132)-5＝106mmol/L，结果在正常范围内；结论：慢性失代偿性呼吸性碱中毒实例2：男，64岁，慢支（急性发作），肺气肿，肺心病，Ⅱ型呼衰。Na＋136mmol/L，Cl-100mmol/L，K＋3.7mmol/L，pH7.33，PCO28.6KPa，PO27KPa，HCO3-35mmol/L。判断步骤如下：①根据pH7.33<7.40，PCO28.6>6.0，HCO3-35>27，判断为原发性呼酸；②利用慢呼酸预计代偿公式，计算HCO3-＝24+（8.6×7.5-40)×0.4±3＝30.8～36.8，HCO3-35在代偿范围内；③计算AG＝136-100-35＝1,<16，提示无高AG代酸。结论：慢性失代偿性呼吸性酸中毒。实例3：女，26岁，急性化脓性胆管炎伴休克。Na＋136mmol/L，Cl-99mmol/L,K＋2.9mmol/L，pH7.34，PCO23.1KPa,PO27.3KPa，HCO3-13mmol/L。判断步骤如下：①根据pH7.34＜7.40，PCO23.1＜4.67，HCO3-13＜22，判断为原发性代酸；②利用代酸预计代偿公式计算PCO2＝[40－(24－HCO3-)×1.2±2]÷7.5=[40-（24-13)×0.5±2.5]÷7.5＝4.26～4.93KPa，3.1＜4.26,比机体的代偿低限还低，提示合并呼碱；③计算AG＝136-99-13＝24,＞16，示高AG代酸；Na＋136,Cl-99mmol/L，在正常范围内；④Cl-不变，应用高AG性TABD判断法，即当ΔAG＞ΔHCO3-时，表示合并代碱，ΔAG=24-14=10,ΔHCO3-=24-13=11,10＜11，表示未合并代碱。结论：呼吸性碱中毒＋高AG性代谢性酸中毒。实例4：男，56岁，全身烧伤85%/64%（总面积/三度）伴脓毒症。Na＋161mmol/L，Cl－123mmol/L，pH7.42，PCO24.16KPa，HCO3－20mmol/L。判断步骤如下：①根据pH7.42＞7.40，PCO24.16＜4.67，HCO3－20＜24，判断为原发性呼碱；②利用呼碱预计代偿公式计算HCO3－＝24－（40－4.16×7.5)×0.5±2.5＝17.1～22.1；③计算AG＝161－123－20＝18，＞16，示合并高AG代酸；因Na＋161＞145，故需计算校正Cl－＝123－（161－140）＋5＝106mmol/L，结果在正常范围内；④Cl－不变，应用高AG性TABD判断法，即潜在HCO3－＞呼碱代偿上限法，20＋(18－14)＝24mmol/L，潜在HCO3－24＞22.1，表示高AG代酸合并代碱。结论：呼碱＋高AG代酸＋代碱。（三）酸碱失衡的治疗（1）代谢性酸中毒高AG性代酸:

糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、乳酸酸中毒。高氯性代酸:HCO3-丢失、肾血管酸中毒ⅠⅡⅢⅣ、服用氯化铵后。首先在于处理原发病、扩容、纠正组织缺氧，其次如pH或HCO3-明显降低或症状较重才考虑补碱。补充碱量（mmol）=（正常HCO3-（24）

-测定HCO3-）

×体重（kg）×0.2计算出HCO3-mmol量，再按NaHCO31g=12mmolHCO3-折合成5%NaHCO3，即5%NaHCO31.66ml=1mmolHCO3-。一般首先可用计算量的1/3～1/2于2～3h内静脉滴注，以后再根据血气结果酌定。补碱指标：pH<7.2或HCO3-<13mmol/L。1、单纯性酸碱失衡的治疗（2）代谢性碱中毒盐水反应性代碱(尿氯小于10～15mmol/L，见于呕吐、胃减压、氯摄入减少)：给生理盐水（NaCl），严重时给稀盐酸或盐酸精氨酸（pH>7.60)。盐水抵抗性代碱(尿氯大于20mmol/L，见于盐皮质激素分泌过多、循环血容量减低、肾功能障碍、严重的低血钾与纠酸时补碱过量)：给氯化钾，严重时给稀盐酸或盐酸精氨酸。补充酸量（mmol）=（测定HCO3--正常HCO3-）

×体重（kg）×0.210g盐酸精氨酸含有48mmolH+和Cl-病例2判断诊断：代谢性碱中毒判断步骤：①根据pH7.63>7.40，PCO27.2>6.0，HCO3-65>27，判断为原发性代碱；②利用代碱预计代偿公式计算PCO2＝[40+(HCO3-－24)×0.9±5]÷7.5=[40+（41-24)×0.9±5]÷7.5＝6.17～7.51KPa，7.2在代偿范围之内。原因：补碱过多（使用5%SB）教训：1.不能仅根据CO2-CP

或HCO3-

值的低、高就武断判断代酸或代碱；2.判断酸碱失衡必须同步检测电解质与血气分析，严忌仅根据电解质中HCO3-值就进行诊断；3.严格掌握补碱的适应症，“宁酸勿碱”。（3）呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒（见于气道梗阻、呼吸中枢病变、药物所致者）:①清理呼吸道，保持呼吸通畅；②吸02；③适当应用呼吸兴奋剂；④避免用镇静剂；⑤血pH在7.20以下，可斟情给予碱性药物。慢性呼吸性酸中毒（见于阻塞性肺气肿、肺