疤痕的预防和治疗

瘢痕的预防和治疗定义各种原因引起的组织损伤愈合后的病理性变化，是一种血液循环不良、结构异常、神经分布错乱的纤维化病变，其基质为结缔组织，主要成分是胶原纤维，表层为菲薄的上皮层结构，仅由基层上皮细胞组成，称为疤痕上皮。皮肤瘢痕皮肤受到深及网状层的损伤时，任何创面的愈合都会伴有不同程度的瘢痕形成。生理性瘢痕病理性瘢痕：增生性瘢痕、瘢痕疙瘩增生期瘢痕：增生期：突起、红、痒，伤口愈合后3-6个月；减退期：时间不定；成熟期：成熟瘢痕瘢痕疙瘩：高出皮面，超过组织损伤范围，持续生长，不能自行消退变平，单纯手术后复发，范围较原病变更大，可在真皮和邻近皮下组织扩展。临床特点危害：1、外观，局部组织增厚或凹陷，色素沉着或脱失2、感觉异常，痒、痛3、挛缩畸形，影响功能和发育4、溃疡，继发癌变5、心理负担特点：形态多样，大小不一，厚薄不均，色泽不定，质地和柔韧性不同致伤因素：1、外伤，车祸第一2、手术3、烧伤4、感染年龄：青少年阶段更易发生部位：好发区：胸骨前，前胸部，上臂三角肌部、肩部、上背部、耳垂、下颌部、腹部、毛发部（头皮除外）。非好发区；头部、眼睑部、结膜、红唇、乳头、生殖器、掌跖部。转归：1、软化，瘢痕组织成熟，成纤维细胞、毛细血管成分减少，胶原纤维呈互相平行而较有规律的束状排列，硫酸软骨素A含量显著减少。2、挛缩，正常组织变形，邻近组织牵拉，功能障碍，影响肌肉，血管，神经等组织的发育，如睑外翻，唇外翻，颏颈胸粘连等。3、恶变，不稳定性瘢痕，摩擦、牵拉破溃，形成溃疡皮肤创面愈合与瘢痕形成直接闭合性创口：1、止血和炎症阶段：创伤后的4-5天，血浆，淋巴液，白细胞，吞噬细胞渗出，纤维素形成网状结构将创口表层和深层初步黏合。临床表现为轻度红肿。2、增生阶段：成纤维细胞和毛细血管内皮细胞增殖，成纤维细胞合成胶原纤维。14-21天达到高峰。临床表现为瘢痕色淡红，稍隆起，常伴有痒痛，触之质硬韧。3、塑形阶段：21-28天后，胶原纤维合成代谢与分解代谢趋于平衡，成纤维细胞转变为纤维细胞，胶原纤维排列相对整齐有序的束状，毛细血管闭塞，减少，瘢痕渐渐退化。临床表现为瘢痕呈淡褐色或淡白色，较平坦，痒痛症状缓解，触之质柔韧。皮肤缺损性创口：1、肉芽组织形成2、创缘的向心性聚缩3、上皮再生机制止血阶段：血小板关键作用，释放激活表皮生长因子EGF，胰岛素样生长因子-I（IGF-I)，血小板衍化生长因子（PDGF）和TGF-β。炎症阶段：巨噬细胞、免疫细胞、肥大细胞肉芽形成阶段：新血管形成，基质产生，伤口收缩，再上皮化重塑阶段：透明质酸，蛋白聚糖，胶原宏观影响因素内在因素：全身因素；1、种族2、年龄3、体质：瘢痕疙瘩家族性，遗传倾向，同一患者累计不同时期，不同部位4、皮肤色素5、遗传6代谢状态局部因素1、部位2、皮肤张力线外在因素伤口与手术切口的方向、形状、角度组织损伤深度，创面失活组织创面异物：滑石粉、棉花纤维、线结创面血肿创面感染创面愈合时间创面修复方法1、方式：直接缝合、皮瓣、皮片2、闭合方法：缝合方式、缝合材料、缝合松紧度3、拆线时间：头面颈5-7天，躯干、四肢7-10天，张力较大部位10天以后。皮片10天，全厚皮14天，皮瓣10天。慢性刺激瘢痕的预防治疗因素性瘢痕：五无加两适当无菌原则，无创技术，无张力，无异物，无死腔，手术方法适当，手术时期适当。创口换药观察和护理，局部使用成纤维细胞生长因子和表皮细胞生长因子。非治疗因素性瘢痕：外伤、烧伤。预防和控制感染，促进创面早日愈合。瘢痕形成期的预防加压疗法：大面积增生性瘢痕，一早二紧三持久。创面愈合后开始，24-40mmHg，24h持续加压，不少于3月，一般半年以上。硅胶疗法药物疗法放射疗法物理疗法功能康复综合疗法非手术治疗激光疗法冷冻疗法放射疗法药物注射治疗：1皮质类固醇激素类药物2、生物制品类药物，干扰素，透明质酸酶，抗肿瘤类药物4、其他药物，维拉帕米中医中药分子治疗手术治疗适应症：1、影响外观2、感觉异常3、发生溃疡，继发癌变4、挛缩畸形，影响功能5、心理障碍手术时机：增生性瘢痕，伤后1-2年进入成熟期，挛缩性瘢痕影响功能，造成器官变形，应尽早手术。手术方法直接切除缝合：1、根据瘢痕形状、皮纹设计切口2、皮下充分减张3、彻底止血4、分层缝合、不留死腔5、适当加压包扎。分次切除缝合：瘢痕内做切口，尽可能多的切除瘢痕，确保最后一次手术张力较小。2次手术间隔3-6个月。皮