益店中心卫生院基本公共卫生服务项目培训课件(首选)

基本公共卫生服务项目

公共卫生

公共卫生就是组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的。因此，公共卫生建设需要政府、社会、团体和民众的广泛参与，共同努力。其中，政府主要通过制定相关法律、法规和政策，促进公共卫生事业发展；对社会，民众和医疗卫生机构执行公共卫生法律法规实施监督检查，维护公共卫生秩序；组织社会各界和广大民众共同应对突发公共卫生事件和传染病流行；教育民众养成良好卫生习惯和健康文明的生活方式；培养高素质的公共卫生管理和技术人才，为促进人民健康服务。主要内容

基本公共卫生服务项目十一项基本公共卫生服务项目内容

第一项：城乡居民健康档案管理服务规范第二项：健康教育服务规范第三项：预防接种服务规范第四项:0～6岁儿童健康管理服务规范第五项:孕产妇健康管理服务规范第六项:老年人健康管理服务规范第七项:高血压患者健康管理服务规范第八项:2型糖尿病患者健康管理服务规范第九项:重性精神疾病患者管理服务规范第十项:传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范第十一项:卫生监督协管服务规范十一项基本公共卫生服务项目内容

第一类：面向全体居民的服务建立居民健康档案健康教育第二类：疾病预防控制服务预防接种传染病防治高血压、糖尿病等慢性病管理重性精神疾病管理第三类：重点人群健康管理儿童保健孕产妇保健老年人保健妇幼保健项目工作重要内容基本公共卫生妇幼项目孕产妇健康管理0-6岁儿童健康管理重大公共卫生项目：农村孕产妇免费住院分娩农村妇女增补叶酸农村妇女两癌检查艾滋病、梅毒、乙肝母婴阻断降消项目贫困地区儿童营养干预项目（陕西榆林7个县）国家基本公共卫生服务项目一览表(2013年）注：2013年起，人均基本公共卫生服务经费由25元增加到30元。#表示新增经费用于提高服务覆盖面的项目；*表示新增经费用于提高服务保障水平的项目；&表示新增加的服务类别。序号类别服务对象项目及内容一建立居民健康档案#辖区内常住居民，包括居住半年以上非户籍居民1.建立健康档案2.健康档案维护管理二健康教育辖区内居民1.提供健康教育资料2.设置健康教育宣传栏3.开展公众健康咨询服务4.举办健康知识讲座5.开展个体化健康教育三预防接种*辖区内0～6岁儿童和其他重点人群1.预防接种管理2.预防接种3.疑似预防接种异常反应处理四儿童健康管理辖区内居住的0～6岁儿童1.新生儿家庭访视2.新生儿满月健康管理3.婴幼儿健康管理4.学龄前儿童健康管理五孕产妇健康管理辖区内居住的孕产妇1.孕早期健康管理2.孕中期健康管理3.孕晚期健康管理4.产后访视5.产后42天健康检查六老年人健康管理#辖区内65岁及以上常住居民1.生活方式和健康状况评估2.体格检查3.辅助检查4.健康指导七慢性病患者健康管理（高血压）#辖区内35岁及以上原发性高血压患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检慢性病患者健康管理（2型糖尿病）#辖区内35岁及以上2型糖尿病患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检八重性精神疾病患者管理*辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者1.重性精神疾病患者信息管理2.随访评估和分类干预3.健康体检九传染病和突发公共卫生事件报告和处理*辖区内服务人口1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理2.传染病和突发公共卫生事件的发现和登记3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告4.传染病和突发公共卫生事件的处理十中医药健康管理&辖区内65岁及以上常住居民和0～36个月儿童1.老年人中医体质辨识2.儿童中医调养十一卫生监督协管*辖区内居民1.食品安全信息报告2.职业卫生咨询指导3.饮用水卫生安全巡查4.学校卫生服务5.非法行医和非法采供血信息报告以上共11类43项服务内容。（一）建立居民健康档案为谁建？重点人群、接受服务的人群、辖区内常住居民怎么建？门诊、入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式在自愿的基础上统一、规范：统一档案编码、识别码和健康问题编码。依据卫生部《健康档案卫生服务信息基本数据元标准》（试行稿）和规范。内容是什么？个人基本信息主要健康问题（健康体检）重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录管理要求：建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人。管理方式要易于检索，实行有效动态管理。注意保护居民隐私。服务内容（一）居民健康档案的内容：个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、其他医疗卫生服务记录

（二）居民健康档案的建立：建立档案，填写记录，发放信息卡入户调查、疾病筛查、健康体检，填写相应记录装档统一存放

（三）居民健康档案的使用：更新、补充

服务流程（一）：确定建档对象

服务流程（二）：档案管理

服务要求（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。（三）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。（二）健康教育资料：健康教育宣传资料—每年发放≥

12种内容；音像资料—每年播放≥6种。健康教育宣传栏：在辖区内按照标准设置，中心≥2个，站≥1个，每两月至少更新内容1次。健康知识讲座：中心每月≥1次，村每两月≥1次。健康教育咨询服务：中心≥9次/年（利用各种健康主题日或节假日）。健康教育年度计划。每项健教活动要有完整的健教活动记录和资料，并存档保存。每年做好健教工作的总结评价。服务内容（一）《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》（二）重点人群健康教育。（三）开展健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。（四）开展高血压、糖尿病、冠心病、结核病等重点疾病健康教育。（五）开展公共卫生问题健康教育。服务内容（六）服务形式及要求1.提供健康教育资料：印刷资料（每年不少于12种）、音像资料（每年不少于6种）2.设置健康教育宣传栏：不少于1个，每个面积不少于2平方米，每两月最少更换1次内容3.开展公众健康咨询活动：每年至少开展9次4.举办健康知识讲座：每两个月举办1次三、服务流程了解制定实施记录总结辖区内所有居住满3个月的适龄儿童进行预防接种登记建证（卡），建证（卡）率和国家免疫规划疫苗接种率不低于90%。合理安排接种门诊日，按照有关要求提供计划免疫服务。安排受种者在接种后留观室留观30分钟。处理、报告和登记疑似预防接种异常反应要有记录，填写报告卡。及时登记疫苗出入库和报废、破损情况，疫苗储存数量要与登记数相符，及时清理过期疫苗。（三）预防接种服务对象辖区内0～6岁儿童和其他重点人群服务内容1儿童预防接种证（卡）管理。及时为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。通知。采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。定点接种入户巡回的方式进行预防接种。在流动人口相对集中的地区，可设立临时接种点。服务内容2接种前的工作。应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，接种时的工作。再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。服务内容3接种后的工作。受种者在接种后应留在留观室观察30分钟。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，录入计算机并进行网络报告。预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。应按照《预防接种工作规范》的要求进行报告和处理。及时向所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告填写疑似预防接种异常反应报告卡。服务流程服务要求接种单位要求必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位具备有《疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。接种人员要求具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证主动发现预防接种对象乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、公安部门等多种渠道，采取各种办法，主动发现未建卡建证的儿童。接种服务至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理合理安排接种门诊日，如每周至少开展2次接种服务。扩大免疫规划儿童免疫程序1疫苗免疫程序疫苗接种对象月（年）龄接种剂次接种部位接种途径接种剂量/剂次备注乙肝疫苗0、1、6月龄3上臂三角肌肌内注射酵母苗5μg/0.5ml，CHO苗10μg/1ml、20μg/1ml出生后24小时内接种第1剂次，第1、2剂次间隔≥28天卡介苗出生时1上臂三角肌中部略下处皮内注射0.1ml脊灰疫苗2、3、4月龄，4周岁4口服1粒第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天百白破疫苗3、4、5月龄，18－24月龄4上臂外侧三角肌肌内注射0.5ml第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天白破疫苗6周岁1上臂三角肌肌内注射0.5ml麻风疫苗（麻疹疫苗）8月龄1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml注：1.CHO疫苗用于新生儿母婴阻断的剂量为20μg/ml。 2.未收入药典的疫苗，其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书

扩大免疫规划儿童免疫程序2麻腮风疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）18－24月龄1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml乙脑减毒活疫苗8月龄,2周岁2上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5mlA群流脑疫苗6－18月龄2上臂外侧三角肌附着处皮下注射30μg/0.5ml第1、2剂次间隔3个月A+C流脑疫苗3周岁,6周岁2上臂外侧三角肌附着处皮下注射100μg/0.5ml2剂次间隔≥3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月甲肝减毒活疫苗18月龄1上臂外侧三角肌附着处皮下注射

1ml乙脑灭活疫苗8月龄（2剂次），2周岁,6周岁4上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml第1、2剂次间隔7－10天甲肝灭活疫苗18月龄,24－30月龄2上臂三角肌附着处肌内注射0.5ml2剂次间隔≥6个月特定人群疫苗免疫程序出血热疫苗（双价）16－60周岁3上臂外侧三角肌肌内注射1ml接种第1剂次后14天接种第2剂次，第3剂次在第1剂次接种后6个月接种炭疽疫苗炭疽疫情发生时，病例或病畜间接接触者及疫点周围高危人群1上臂外侧三角肌附着处皮上划痕0.05ml（2滴）病例或病畜的直接接触者不能接种钩体疫苗流行地区可能接触疫水的7－60岁高危人群2上臂外侧三角肌附着处皮下注射成人第1剂0.5ml，第2剂1.0ml7－13岁剂量减半，必要时7岁以下儿童依据年龄、体重酌量注射，不超过成人剂量1/4接种第1剂次后7－10天接种第2剂次传染病登记报告，参与现场疫点处理。（“义务”）传染病疫情报告率和传染病疫情报告及时率均应达到95%以上。疑似传染病病人的登记及转诊记录完整，负责人有签字。非住院结核病人管理记录完整，如有交接应有小结和签字。传染病基本知识宣传教育材料应简明扼要、通俗易懂、易于掌握，形式应多样化、覆盖面广。在有关部门的指导下开展艾滋病患者的社区关怀工作，引导社区居民协助艾滋病患者回归社会。（四）传染病预防控制社区卫生服务机构和镇卫生院职责:

按照国家规范和有关要求建立健全传染病报告管理制度，开展社区传染病监测，及时报告辖区内发现的法定报告传染病疫情；做好病例转诊、本单位内消毒处理工作，协助专业公共卫生机构做好重点管理传染病居家病例的随访工作和密切接触者管理；配合专业防治机构做好肺结核病例的规范化管理和开展艾滋病患者、病毒感染者的调查与随访、咨询。

1、开展传染病防治知识培训

定期对本单位医护人员进行传染病防治知识、技能的培训,利用每月例会,以会代训传染病防治工作内容。参加市、县区疾控机构组织的对医师的传染病病例诊断标准和防控技术的培训。

工作内容2、发现、登记

规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线室或化验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病例、疑似病例时,必须认真填写门诊日志、出入院登记簿,并由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写,按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》。

3、报告⑴

责任报告单位及报告人。

各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员和乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人。

报告内容：

①法定传染病

甲类传染病：鼠疫、霍乱。

乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。共计3类39种。报告时限

发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感及其他按甲类管理传染病的病例或疑似病例时,或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时,应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告;未实行网络直报的,应于2小时内以最快的通讯方式(电话、传真)向当地县级疾病预防控制机构报告,并于2小时内寄送出传染病报告卡。

对其他乙、丙类传染病病例、疑似病例和规定报告的传染病病原携带者,在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告;未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。提供免费血压测量服务，并登记存档。对35岁以上居民每年首诊测血压，对血压异常者应登记造册并实施干预。对高血压患者实施规范化管理：每年至少随访4次，进行分类干预。有转诊指征及时转诊。告知患者每年至少进行1次全面健康检查。及时更新患者健康档案。规范管理率不低于40%，以后每年递增。（五）慢性病预防控制高血压患者管理根据《高血压患者健康管理服务规范》，对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理1、高血压患者发现。2、管理：至少4次面对面随访（询问病情、进行血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导）。3、健康检查：包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

（有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、

B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。）4、信息记录。相关表格见附表1-1（72页）、附表1-2（76页、169页）。服务内容《高血压患者健康管理服务规范》（一）高血压筛查

1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高危人群的识别具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：（1）血压高值，收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg；（2）超重或肥胖（腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；（5）男性≥55岁，更年期后的女性；（6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。服务内容《高血压患者健康管理服务规范》（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。服务内容《高血压患者健康管理服务规范》2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。服务内容《高血压患者健康管理服务规范》6.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。行为和心理干预帮助病人建立合理膳食模式,限制钠盐的摄入,采用低脂低热量饮食注意限制烟酒,经常参加体力劳动和体育锻炼,控制体重,增强体力针对高血压患者不同的心理症状,采用关怀、启发、鼓励、说服等方式,或请心理医师给病人专业心理指导等。服务内容服务标准筛查对辖区内35岁以上人群就诊时免费进行血压测量；对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。完成上级下达的管理任务数，高血压患者健康管理率达到40%；高血压患者规范管理率达到80%；分类干预根据高血压患者血压控制效果实行分类管理，并开展针对性的健康教育；血压控制率≥25%。健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查。高血压患者健康管理2型糖尿病患者管理1、2型糖尿病患者发现。2、随访：询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、健康检查：包括血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。4、信息记录。

相关表格见附表1-3（77页）、附表1-4（81页、174页）。根据《2型糖尿病患者健康管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理《2型糖尿病患者健康

管理服务规范》辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

服务对象《2型糖尿病患者健康管理服务规范》一、２型糖尿病筛查

服务内容对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。《2型糖尿病患者健康管理服务规范》二、对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。

服务内容1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。《2型糖尿病患者健康管理服务规范》

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。

服务内容服务内容服务标准筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导；对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理；随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访；完成上级下达的管理任务数，糖尿病患者健康管理率达到30%；

糖尿病患者规范管理率达到80%；分类干预根据血糖控制效果，进行分类管理，并开展针对性的健康教育；血糖控制率≥20%；健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检。2型糖尿病患者健康管理有专业或接受过重性精神病管理相关培训的专（兼）职人员，负责对辖区内精神病患者进行分类登记并实行连续管理；有方便开展心理健康指导的场所。管理率达到30%以上，以后逐年增加。对已确诊的在家居住的病情稳定和基本稳定患者:纳入管理时—1次全面评估、建立健康档案。纳入管理后—在专科机构指导下每年至少随访4次，至少进行1次综合评价。发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。规范管理率不低于20%，以后逐年增加。为病情稳定的患者开展社区康复训练指导。（六）重性精神疾病患者管理一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病：指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。精神疾病主要包括：

精神分裂症

分裂情感性精神障碍

偏执性精神病双相障碍等。精神分裂症常见症状

1）反复出现的言语性幻听

2）明显的思维内容障碍如妄想；

3）思维逻辑障碍如病理性象征性思维，语词新作；

4）情感不协调如倒错，或明显的情感淡漠；

5）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；

6）明显的意志减退或缺乏。二、服务内容（一）建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。二、服务内容除个人基本信息外，还需填写《重性精神疾病患者个人信息补充表》，内容包括：患者的监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。二、服务内容

（二）随访对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。

随访的主要目的：提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。随访具体内容:1.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。随访具体内容:2.分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。

A:

检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；

B:询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；随访具体内容:

C:

根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预措施：随访具体内容:3.

每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助，并及时填写《重性精神疾病患者随访服务记录表》。随访具体内容:4.

重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区：建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。随访具体内容:5.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。服务流程

服务内容服务标准患者信息管理

在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；辖区重性精神疾病患者管理率达到100%；重性精神病患者规范管理率≥60%；分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预；对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

重性精神疾病患者显好率≥30%；健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。

重性精神疾病患者管理2、

基层妇幼卫生的职能作用

妇幼工作方针—以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主的方针。妇幼保健服务管理----分级管理与职责（1）社区服务站、村卫生室：承担基本公共卫生服务，掌握基本情况，孕情摸底，建卡，动员产前检查及住院分娩，产后访视；掌握高危孕产妇、体弱儿童的情况，并及时报告、转送到乡卫生院。除边远山区外不得从事接生工作。妇幼保健服务管理----分级管理与职责（2）社区服务中心、乡卫生院：重点：1、准确掌握全乡孕产妇和儿童健康基本情况。承担两个系统管理，按规范要求，做好产前检查、产时保健；2、重点做好高危孕产妇和高危体弱儿童的初诊和督导随访，对筛查出的高危孕产妇、儿童及时转送到县级以上医疗保健机构，负责产后42天健康检查和孕产妇保健卡的回收；3、做好妇幼保健健康宣传；4、协助做好重大妇幼项目工作；5、承担村级指导妇幼保健项目工作重要内容基本公共卫生妇幼项目孕产妇健康管理0-6岁儿童健康管理重大公共卫生项目：农村孕产妇免费住院分娩农村妇女增补叶酸农村妇女两癌检查艾滋病、梅毒、乙肝母婴阻断降消项目贫困地区儿童营养干预项目了解、登记辖区内新生儿基本情况。为辖区内3岁以下儿童建立保健手册，建册（卡）率不低于80%。在新生儿出院后1周内家庭访视（同时产妇产后访视）。满28天在中心进行健康体检。（结合乙肝疫苗第二针）婴幼儿健康管理：满月后，分别在第3、6、8、12、18、24、30、36个月时进行8次健康检查。儿童健康管理率应达到80%以上,儿童系统管理率应达到70%以上。对高危儿及时进行转诊指导；对体弱儿童建立专案管理，进行合理评估和健康指导，必要时向上级医疗机构转诊。（七）儿童保健二、项目实施范围和内容项目范围实施范围：全市所有县、区服务对象：0-36个月儿童二、项目实施范围和内容项目内容1.新生儿家庭访视：初访：新生儿出院后１周内，由医务人员到新生儿家中访视，将检查、指导结果记录在《孕产妇保健手册》新生儿访视栏中。2、新生儿满月健康管理：

即满月访：出生后28-30天，可在乡卫生院、社区卫生服务中心及具有儿保资质的医疗保健机构进行随访，将检查、指导结果记录在《儿童保健手册》新生儿访视栏中。注意：对其进行体重、身长测量和发育评估。发现新生儿未接受新生儿疾病筛查(新生儿苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、新生儿听力筛查)，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。

二、项目实施范围和内容3.婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均在乡镇卫生院、社区卫生服务中心及具有儿保资质的医疗保健机构进行。婴幼儿健康检查时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。在儿童6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测，对发现有轻度贫血儿童的家长进行健康指导。4-6岁3次---，包括体检及指导、口腔保健指导、血常规、视力筛查。0-6岁共13次健康管理二、项目实施范围和内容4.体弱儿管理：根据低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿实际情况增加访视次数，根据婴幼儿的生长发育状况和健康状况增加随访次数。对低体重，消瘦，发育迟缓，中、重度贫血等发育异常儿童分析原因，及时转诊，纳入体弱儿专案管理。5.每次预防接种前，均要对儿童进行预防接种禁忌症的评估。同时对其进行体重、身长测量，并将结果记录在生长发育监测图上。三、主要任务（四）免费提供儿童保健服务2009年开始，免费为常住人口中0～36月儿童提供基本保健服务。包括：建立健康档案《儿童保健手册》

新生儿访视(2次)

婴幼儿1岁以内4次基本保健服务

1～3岁儿童每年提供2次基本保健服务实施体弱儿专案管理

预防接种禁忌症评估等。三、主要任务2.社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）儿童保健服务人员随时调取查阅儿童健康档案，确定随访服务对象、内容和时间，及时为辖区内儿童提供保健服务。每次接诊或随访服务要填写儿童健康管理记录表、单，及时补充完善服务记录，确定下一次随访服务时间、内容后，将服务记录表单归入居民健康档案，《儿童保健手册》交由家长保管。具体内容见新生儿家庭访视记录表、1岁以内儿童健康检查记录表、1～2岁儿童健康检查记录表、3岁儿童健康检查记录表(国家卫生部制定的检查记录表)。儿童健康管理服务在时间上应与预防接种程序时间相结合。具体服务流程见儿童保健服务流程图。三、主要任务（五）加强儿童保健信息管理要完善全市妇幼保健信息收集、报告网络，加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系完善相关部门信息沟通、交流制度县级卫生行政部门和社区卫生服务中心、乡镇卫生院配备专兼职人员负责收集、报告相关信息，补充、更新信息管理必备设备，实施计算机和信息化技术培训，全市以健康档案为基础，逐步建立电子化儿童保健信息管理制度(儿童保健信息软件或电子表格、纸质报表)。0-6岁儿童健康管理

服务内容标准新生儿家中访视一次到产妇家中进行，建册、按规范内容体检及指导（免费必做）新生儿满月健康管理一次

满月随访服务应在社区中心或乡镇卫生院，结合疫苗接种进行。包括健康体检及指导。与产后访视同步安排0-6岁儿童健康管理

服务内容标准

婴幼儿健康管理八次（免费必做）3月；基本检查含体检及指导、口腔保健指导8月、18月、30月---各一次，增加血常规6月、12月、24月、36月---各一次，增加听性行为观察法筛查听力。与儿童预防接种同步安排

0-6岁儿童健康管理

服务内容标准

学龄前儿童健康管理（免费必做）4-6岁3次---，包括体检及指导、口腔保健指导、血常规、视力筛查。免费内容1.询问2、一般体检3、喂养、护理指导出院后周内新生儿访视4-6岁儿童可疑：分析原因，针对性指导，知情选择0-6岁儿童免费健康管理服务技术流程正常：保健指导新生儿满月健康管理婴幼儿健康管理（4、2、2）正常：保健指导，一般问题提出针对性保健意见。高危儿童：转诊上级机构，随访转诊结果，实施高危保健管理。异常：分析原因，转诊上级，落实治疗，随访结果免费内容1.询问发育、患病情况2.体格检查、血常规.听力、口腔发育监测3.健康指导;心理行为发育，喂养、辅食添加，伤害预防，常见病防治免费内容1.测量体重、身长2.按照生长发育参考值评估指导.血常规3.听力、视力、口腔，有专人负责，专册登记孕产妇基本情况。早孕建册率应达到90%以上。（12W前建立孕产妇保健手册）开展围产期保健工作，至少进行5次孕期检查（孕12w之前，孕16~20w，孕21~24w,孕25~36w，孕37~40w），免费提供孕期保健、咨询、指导服务。对有异常或出现危急征象的孕妇，要指导转诊，及时随访了解落实诊治情况。产前健康管理率应达到90%以上。按照相关规范对辖区产妇进行至少2次产后访视（产后3~7d，产后42d），对母乳喂养、产后常见问题等进行指导。产后访视率应达到90%以上。（八）孕产妇保健产前健康管理率≥90%早孕建册率≥90%产后访视率≥90%工作目标孕产妇健康管理

孕产妇健康管理

服务内容标准

孕早期健康管理一次

保健指导内容：1.个人卫生.2心理3.营养4.避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5.产前筛查宣传告知（免费必做）进行一般体检、妇科检查及指导和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查。（免费必做）有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。（孕产妇自费项目）与建立健康档案协同

孕产妇健康管理

服务内容标准孕中期健康管理——21～24周进行1次随访，血常规孕16～20周对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。孕晚期健康管理——2次按规范督促孕产妇在孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访检查。归纳孕期，预约服务。电话随访

孕产妇健康管理

服务内容标准产后访视一次到产妇家中进行，询问和检查一般健康及恢复情况，产褥期保健指导（免费必做）产后42天健康检查包括一般健康检查，妇科检查及指导。

与新生儿家庭访视协同安排孕产妇健康管理费用，按卫生部项目测算标准在人均30元基本公共卫生服务经费中支出

服务信息建册早孕建册产后访视服务（2-次）知情选择：产科、实验室检查，产前筛查孕产妇免费健康服务技术流程解读正常：孕期保健指导产前随访服务（早1、中2、晚2）正常：产褥期及新生儿保健指导，一般问题处理。高危孕产妇转诊：转诊上级机构，随访转诊结果，实施高危保健管理。异常：转诊上级，落实治疗，随访结果产妇免费内容1.询问2.观察3.一般体检4.一般产科检查5.建议实验室检查6.宣传告知产前筛查7.孕妇整体健康评估产妇、新生儿免费内容1.询问2.观察3.一般体检4.产妇42天妇科检查掌握辖区65岁以上人口数量及分布，并进行登记管理。每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查、检查1次空腹血糖等。老年居民健康管理率应达到50%以上，以后逐年增加，健康体检表完整率应达到80%以上。对发现的慢性病患者纳入慢病患者健康管理，对高危人群要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访。（九）老年保健1、对辖区内65岁及以上老年人进行登记管理。2、每年进行1次健康检查。3、健康生活方式和健康状况评估。健康饮食、适度运动、避免伤害、良好状态。4、体格检查16项。5、辅助检查7项。6、干预。7、健康教育。健康饮食1、平衡膳食食物多样、谷类为主；多吃蔬菜、水果和薯类；常吃奶类、豆类或其制品；经常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；饮食与体力活动要平衡，适宜体重；吃清淡少盐的膳食；饮酒应限量；吃清洁卫生、不变质的食物。2、饮食制度科学合理形成规律，做到早吃好、中吃饱、晚吃少，最好定时定量，少量多餐。早餐应占总热量的

30%

午餐应占总热量的

40%

晚餐应占总热量的

25%

加餐应占总热量的

5%3、合理加工科学烹调饮食清洁卫生清淡、细软为宜忌肥、甘、厚忌过冷过热4、保健或有害食品玉米、荞麦、薯类、燕麦（防止糖尿病）、小米、豆类松花蛋不宜食用，含有铅；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好不要用；一天吃蛋不超过一个；猪肝，胆固醇过高，不宜多吃；烤羊肉串、腌菜，致癌；油条，有害肾脏、脑细胞。适度运动1、注意几点运动强度----从轻度活动开始运动类型----灵活多样、注重康乐清晨锻炼----运动量应小一些饭后百步走----不一定科学，