新生儿家庭访视记录表

新生儿家庭访视记录表姓名： 档案号□口□ 编号□□□—□□□□□性另0未知的性别 1男2女 口出生日期□□□皿□□□百公m乒―力士七H口“1中门甘目人示母亲姓幺•HzxM职业耿东电m联率由话出土口即出生日期舟生孕周 周母亲好娠期患病情汨 1糖尿病2好娠期高血压3苴他 口助产机构名称 出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀 口口新生儿窒息 1无2有 口是否有畸型 1无 2有 口新生儿听力筛查 1通过2未通过3未筛查4不详 口新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病 口新生儿出生体重 kg目前仅重 kg出生身长 cm喂养■方式1纯母乳2混合3人工口*吃奶量 ml/次*吃奶次数 次/日*呕吐1无2有 口*大便1糊状2稀口*大便次数 次/日体温 C脉率 次/分钟呼吸频率 次/分钟面色1红润2黄染3其他 黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足 口前冈 cmX cm1M常2膨降3凹陷4其他 口眼外如 1未见导常2导常 口四防活动度1未见寻常2导常 口耳外皿 1未见异常2异常 口颈部包块 1无 2有 口鼻 1未见异常2异常 口皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他 口口眸1未见寻常2寻常 口打门 1未见寻常2寻常 口心肺听诊1未见异常2异常 口外牛殖器 1未见异常2异常 口山士TroAXA /—1-E1=1, c1=1, i 1»e1=1, c1=1, ।——।力及口P用空以 1JAL升吊 2升用 LJ'目7|土 1/'JAL升吊2升吊 LJ日中芈 彳十日KO日耳戏Q日立立I7右自11r /甘4 11卧土 1小〃儿2叽洛3月力川M3按山4只他 日转诊建议 1无2有原因： □机构及科室：

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导 口口口口口本次访视日期 年月 日下次随访地点下次随访日期 年月 日随访医生签名

1岁以内儿童健康检查记录卡姓名： 档案号□□□ 编号□□□—□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm） 上中下 上中下 上中下 上中下头围（cm）体格检查面色1红北12黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异1未见异常 2异常前因1闭合2未闭cm x1闭合2未闭cmx cm1闭合2未闭cm x1闭合2未闭cm x颈部包块cm_1有2无1有2无cm_1有2无cm眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常:听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异常2异常11未见异常2异常］1未见异常2异常1未见异常2异常，腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱 2脱落3脐部有渗出4其1未见异常2异常四肢他未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1电红蛋白值 g/L g/L g/L g/L户外活动_ _小时/日一 —小时/日_ _小时/日_ _小时/日:服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室： 1无2有原因： 机构及科室： 指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4而防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4而防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4而防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4而防意外伤害下次随访日期随访医生签名

1〜2岁儿童健康检查记录卡姓名： 档案号□□□ 编号□□□—□□□□□月(年)龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) 上中下 上中下 上中下 上中下身长(cm) 上中下 上中下 上中下 上中下面色1红润2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异1未见异常2异1未见异常 2异1未见异常2异前因1闭合2未闭1闭合2未闭1闭合2未闭cmxcmcmxcmx眼外观1未见异常 2异1未见卓m 2异1未见州2异1未见异常2异耳外观1未见异常 2异1未见异常2异1未见异常 2异1未见异常2异听力1通过2未通过1通过2未通过体出牙/胡齿数(颗)////格 心肺1未见异常 2异1未见异常2异1未见异常 2异1未见异常2异检 腹部1未见异常 2异1未见异常2异1未见异常 2异1未见异常2异查 四肢一1未见异常 2异1未见异常2异1未见异常 2异1未见异常2异步态1未见异常2异1未见异常 2异1未见异常2异1“O”型腿1“O”型腿1“O”型腿可疑佝偻病体征2“X”型腿2“X”型腿2“X”型腿血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他1无 2有1无 2有1无 2有1无2有原因：原因：原因：原因：转诊律以机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1科学喂养1科学喂养1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健下次随访日期随访医生签名

3〜6岁儿童健康检查记录卡姓名： 档案号□□□ 编号□□□—□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下 上中下 上中下 上中下身长(cm) 上中下 上中下 上中下 上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体格检查视力听力1通过2未过牙数(颗)/胡齿数/1 /1 1/ 1/心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值,常 g/L,常 g/L g/L g/L其他两次随访间患病情况1无2肺炎 次1无2肺炎 次1无2肺炎 次1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次3腹泻 次4外伤 次3腹泻 次4外伤 次3腹泻 次4外伤 次5其他 5其他 5其他 5其他 转诊建议1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因：1无2有原因： 机构及科室：1无2有原因： 机构及科室：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名

姓名：第1即惮访服书!！.□□□□□填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩 次剖宫产 次末次月经「年月日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 口口口口口口口家族史1遗传性疾病史 2精神疾病史3其他 _口口口个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物4接触有毒有害物质 5接触放射线6其他口口口口口妇科手术史1无2有 □孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿身高「cm体重Kg体质指数血压/ mmHg听诊心脏：1未见异常2异常 口肺部：1未见异常2异常 口妇科检查外阴：1未见异常2异常 口阴道：1未见异常2异常 口宫颈：1未见异常2异常 口子宫：1未见异常2异常 口附件:1未见异常2异常 口辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L其他 尿常规尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L总胆红素 gmol/L结合胆红素 gmol/L肾功能血清肌酊 gmol/L 血尿素氮 mmol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他 □□□阴道清洁度：1I度2口度3HI度41V度 口乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验*1阴性2阳性 口HIV抗体检测*1阴性2阳性 口B超*总体评估1未见异常2异常 □保健指导1个人卫生 2心理 3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛杳宣传告知 6其他 口口口口口转诊1无2有原因：机构及科室：随访医生签名下次随访日期

随访医生签名姓名：第215雷1随访嘤小卡™口项 目第2次第3次第4次*第5次*随访日期孕周（周）主诉(kg)广科检查'吕底局度（cm）腹围(cm)胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg）////血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*

1未见异常口1未见异常口1未见异常 口1未见异常口分类2异常2异常2异常2异常1.个人卫生1.个人卫生1.个人卫生1.个人卫生2.膳食2.膳食2.膳食2.膳食3.心理3.心理3.心理3.心理4.运动4.运动4.运动4.运动指导5其他5.自我监护5.自我监测5.自我监测6.母乳喂养6.分娩准备6.分娩准备7其他 7.母乳喂养7.母乳喂养8其他 8其他 1无2有 口1无2有 口1无2有 口1无2有 口原因：原因：原因：原因：转诊机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名

产后访视记录表姓名： 档案号□□□ 编号□□□—□□□□□随访日期年 月 日体温C一般健康情况一般心理状况血压/ mmHg孚L房1未见异常 2异常 □恶露1未见异常 2异常 □子宫1未见异常 2异常 □伤口1未见异常 2异常 □其他分类1未见异常 2异常 □指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他 口口口口口转诊1无2有 口原因： 机构及科室： 下次随访日期随访医生签名填表说明.本表为产妇出院后3〜7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表” 。.一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。.血压：测量产妇血压，填写具体数值。.乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。.分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。.指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。.转诊：若有需转诊的情况，具体填写。.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。产后42天健康检查记录表姓名:档案号□□□姓名:随访日期年月日一般健康情况一般心理状况血压/ mmHg孚L房1未见异常2异常 口恶露1未见异常2异常 口子宫1未见异常2异常 口伤口1未见异常2异常 口其他分类1已恢复 2未恢复 口1性保健口口口口口2避孕指导3婴儿喂养及营养4其他 1廿□处理2转诊原因： 机构及科室： 随访医生签名填表说明.一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。.血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。.乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。.分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。.指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。.处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。.随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。

姓名:重性精姓名:重性精m•个人号赳管™监护人姓名与患日关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0小同总参加管理签字： 口签字时间 年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他—口口口口口口口口口口口口既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 口首次抗精神病药治疗时间 年 月 日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 取近次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化4加重 口患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次2肇事 次3肇祸 次4自伤 次5自杀未遂 次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除 口经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困3不详 口专科医生的意见（如果有请记录）填表日期年月 日医生签字

重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 档案号□□□ 编号□□□—□□□□□随访日期年 月 日危险性0（