外科 肝胆管结石病急性发作期中医诊疗方案

肝胆管结石病急性发作期中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考《中医内科学》（张伯礼、薜博瑜主编，人民卫生出版社2012年出版）“胁痛”、“黄疸”。以一侧或两侧肋胁部疼痛、恶寒发热以及目黄、身黄、小便黄为主要表现的病证。2.西医诊断标准参考中华医学会外科学分会胆道外科学组《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》（人民卫生出版社，2011版）。①反复发作右上腹胀痛，畏寒、高热史，或伴有黄疸。②B超显示肝内胆管扩张，内有强光团伴声影。③经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、经十二指肠逆行胰胆管造影（ERCP）或磁共振胆胰管造影（MRCP）等影像学检查显示肝内胆管狭窄与扩张病变，扩张胆管内有大小不一结石影。④曾经手术、介入或内镜治疗证实肝胆管结石。具备第l～2项可诊断，兼有第3、第4项可确诊。急性发作期：出现明显的腹痛、恶寒发热、黄疸，三大症状中二者或二者以上者。又可分为梗阻型和胆管炎型。梗阻型表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。胆管炎型表现为急性化脓性胆管炎，即腹痛、恶寒发热、黄疸。血液检查提示血白细胞增多、中性粒细胞升高，肝功能检查呈梗阻性黄疸改变。（二）分期诊断（1）急性发作期：出现明显的腹痛、恶寒发热、黄疸三大症状中二者或二者以上者。又可分为梗阻型和胆管炎型。梗阻型表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。胆管炎型表现为急性化脓性胆管炎，即腹痛、恶寒发热、黄疸。（2）静止期：无明显腹痛、恶寒发热、黄疸，或仅有轻微腹痛，无黄疸、发热恶寒。（三）证候诊断1.肝胆蕴热证：右胁肋灼痛或刺痛，右胁下拒按或痞块。可伴畏寒发热，口干口苦，恶心呕吐，大便干结、身目微黄。舌质微红，舌苔薄白或微黄，脉平或弦微数。2.肝胆湿热证：右胁肋胀痛，身目发黄。可伴发热，纳呆呕恶，小便黄，右胁下痞块拒按，便溏或大便秘结。舌质红，舌苔黄厚腻，脉滑数。3.肝胆热毒证：右胁胀灼痛，壮热，右胁下痞块，身目深黄。可伴烦渴引饮烦躁不安，大便秘结或热结旁流。舌质干红或绛红或有瘀斑，苔黄厚或焦黑或无苔，脉洪数。二、治疗方法（一）辨证论治（1）肝胆蕴热证治法：疏肝解郁，清热利胆推荐方药：大柴胡汤合金铃子散加减。柴胡、枳实、延胡、川楝子、白芍、黄芩、生大黄、半夏、生姜等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）肝胆湿热证治法：清热利胆，化湿通下推荐方药：大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。柴胡、黄芩、茵陈、山栀子、生大黄、白芍、半夏、生姜、枳实等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（3）肝胆热毒证治法：泻火解毒，养阴利胆推荐方药：黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。黄连、黄芩、黄柏、山栀、茵陈、大黄等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（二）其他中医特色疗法以下中医医疗技术适用于所有证型。（1）针灸治疗：选穴：足三里、胆俞、日月、期门、肝俞、大椎、曲池、合谷。方法：毫针刺，平补平泻，一日一次，五次一疗程。（2）中药肛门滴注治疗：选择具有清热解毒、通下利胆作用的中药经肛门滴注治疗，尤其对于暂时不能进食的患者。肛门滴注中药处方可以同口服中药汤剂，从肛管中缓慢滴入，每次约150ml～200ml，1～2次/日。（三）内镜治疗根据临床表现变化及胆道梗阻情况，酌情选用鼻胆管引流、胆管支架等治疗。（四）西药治疗依据《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》规范应用可做如下处理：（1）针对症情相对较重的肝胆湿热证型和肝胆热毒证型患者，可酌情联合应用敏感抗生素。（2）进食少或不能进食者，予水与电解质、营养支持治疗，维持内环境稳定。（五）护理调摄要点1.一般护理：发热者予物理降温，或大椎穴推拿。并教育患者出院后的继续随访、复查和评估，为肝胆管结石静止期确定性治疗的抉择，提供周密、科学、合理的前期准备。2.情志护理：做好安抚与沟通工作，帮助患者消除紧张与恐惧心理。3.饮食护理：酌情给予低脂清淡流质或半流质。三、疗效评价参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）拟定。（一）评价标准1.疾病疗效评价标准治愈：临床症状体征消失，实验室检查恢复正常。显效：临床症状体征消失，实验室检查基本正常。有效：临床症状体征显著缓解，实验室检查有所改善。无效：临床症状体征不缓解或加重，实验室检查无改善。2.中医证候疗效评价标准临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。（二）评价方法中医证候变化观察采用中医证候积分法观察中医证候变化：将上述三种中医证候所属的全部主症、次症分别分为无、轻、中、重四个等级，主症分别记为0、2、4、6分，次症分别记为0、