关节松动技术

关节松动技术

(Mobilization)关节松动术的定义

通过徒手的被动运动，利用较大的振幅、低速度的手法，使活动受限的关节附属运动恢复到正常生理状态，从而改善关节运动障碍的治疗方法。关节的附属运动（accessorrymovement）

关节进行正常的运动时，关节囊必须松弛，关节内及关节周围组织处于运动状态。这种运动称之为附属运动，也称为关节囊内运动。是患者本身不能控制的运动Physiologicvs.AccessoryMotion生理运动（关节在生理活动范围内完成的活动）骨运动学关节外骨的运动肌肉收缩引起关节活动发生于三个平面用度数测量运动形式屈/伸，内收/外展，内旋/外旋摆动附属运动（关节在允许范围内完成的动作）关节运动学成分运动，肌肉收缩无法完成孤立的附属运动关节面之间的相互运动用毫米测量运动形式：转动，滚动，滑动，压缩，分离Osteokinematics:

movementof

theboneArthrokinematics:

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thejointsurface生理运动与附属运动的关系任何一个关节都存在着附属运动，当关节因疼痛，僵硬而限制活动时，其生理及附属运动均受到限制通常在改善生理运动之前，先改善附属运动，而附属运动的改善，又可以促进生理运动的改善

关节的附属运动（accessorrymovement）一般分为构成运动(componentmotion)和关节内运动(Jointplay)两种。构成运动-构成运动是随着主动运动而产生但非随意控制的关节囊内的运动。-肩关节外旋运动时，肱骨头向前方滑动-膝关节伸展时，胫骨出现向前方的滑动和外旋的运动。关节内运动

关节内运动是关节在放松体位时出现的一种关节囊内的运动，是患者不能随意控制的运动。附属运动的运动形式分离和牵拉（distraction）压迫(compression)滑动(glide)滚动(roll)轴旋转(spin)Roll一个表面上的不同点与另一表面的不同点逐次接触ABCRollRoll滚动的方向与骨杠杆运动方向一致，不管运动的关节面是凸还是凹滑动Slide一个关节面上的特定点与另一平面的不同点逐次接触ABCGlide关节的滑动常与滚动同时发生关节面之间吻合度(congruence)越高，滑动的成分越多，反之，滚动的成分越高凹凸规则滑动Slide

滑动Slide/Glide

凹凸规则（Concave-ConvexRule）凸在凹滑动，滑动方向与骨运动方向相反凹在凸滑动，滑动方向与骨运动方向相同Glenohumeral:Roll/Glide凸在凹滑动，滑动方向与骨运动方向相反Glenohumeral:Roll/Glide凸在凹滑动，滑动方向与骨运动方向相反如果只有roll，没有glide，情形会怎样？Glenohumeral:Roll/NoGlideKnee:

PosteriorGlide

PosteriorSwing凹在凸滑动，滑动方向与骨运动方向一致Knee:

PosteriorGlide

PosteriorSwing凹在凸滑动，滑动方向与骨运动方向一致如果只有roll，没有glide，情形会怎样？Knee:

Roll/GlideKnee:

Roll/NoGlide转动Spin绕静态的机械轴旋转ASpin转动Spin绕静态的机械轴旋转

牵引(Traction)

1.牵引指产生于关节面的运动和沿骨长轴方向的分离。2．骨的长轴牵引(Longaxistraction)沿骨的长轴牵引3．关节分离(Jointseparation)骨的运动方向与骨的长轴牵引方向不一致，是与关节面呈直角方向牵引。轴向牵引Shafttraction分离DistractionDistraction

牵引(Traction)

1.牵引指产生于关节面的运动和沿骨长轴方向的分离。2．骨的长轴牵引(Longaxistraction)沿骨的长轴牵引3．关节分离(Jointseparation)骨的运动方向与骨的长轴牵引方向不一致，是与关节面呈直角方向牵引。轴向牵引Shafttraction分离DistractionDistraction历史西方现代康复治疗技术中的基本技能早在1950’s，徒手操作术Manipulation（西方式推拿）被用于恢复关节活动度治疗突然、高速的小幅度动作，关节活动的终末端-thrust1970’s关节松动术得到了发展减少了软组织的损伤降低疼痛提高患者的顺应性和疗效两个学者对关节松动术的发展起了重要作用MaitlandKaltenborn治疗作用神经生理作用（Neurophysiologicaleffects）疼痛改善肌痉挛、肌紧张增加本体反馈营养作用（Nutritionaleffects）加强滑液流动，增加营养物质交换力学作用（Mechanicaleffects）改善关节活动度维持软组织可延展性及张力适应症任何因力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍包括关节疼痛、肌肉紧张及痉挛；可逆性关节活动降低；进行性关节活动受限；功能性关节制动禁忌症关节松弛关节渗出炎症骨折关节炎先天性骨畸形

Kaltenborn分级

分级手法操作I级使关节内压迫状态缓解的分离力，关节面尚未被牵开的力度。II级关节周围组织松弛，由于结缔组织的紧张当运动停止时治疗者可以感到有一种使关节分离或滑动的力。III级分离的力或是滑动的力超过了限制关节活动的紧张感。治疗者可以试探着通过伸张挛缩的软组织，引起关节内较大的运动。Maitland分级分级手法操作I级在关节活动范围开始的部位振幅小的运动II级在关节活动范围内，振幅大的运动，未达到活动受限的部位。III级达到活动受限的部位，振幅大的运动。IV级在活动受限的范围振幅小的运动。V级在活动受限的范围，振幅小的快速运动。

治疗原则

患者应采取舒适的姿势治疗师的双手及身体应最大限度地与患者身体接触。根据患者的反应，选择手法施以手法的过程中如出现疼痛或肌肉保护性收缩应立即终止。治疗前必须评价，手法结束后要进行再评价。

膝关节

关节面形状：胫骨近端为凸面，股骨远端为凹面。关节放松肢位：25°屈曲。关节紧张肢位：充分伸展，胫骨外旋。体位：坐位，仰卧位。膝关节分离手法

患者坐在治疗台一端，关节呈最大放松肢位。治疗师双手握下肢远端并向远端牵拉，使膝关节面分离。适应证：膝关节活动度受限。对膝关节伸展受限的患者，还可以用股骨向前方的滑动手法；对膝关节屈曲受限者，采用股骨向后方滑动的手法。股骨向内侧、外侧的滑动也可以改善屈曲或伸展活动受限。

胸椎椎间关节

关节面形状：上关节面为凸面，下关节面为凹面。关节放松肢位：屈曲、伸展中间位关节紧张肢位：伸展体位：俯卧位胸椎从后向前方的关节松动

治疗师站在患者体侧，一手置于患者躯干外侧，支撑治疗师的身体，另一手的豆状骨远端置于患者的棘突(也可用示指、中指置于患者胸椎的横突，另一手掌与之重叠)，对弯曲的脊柱垂直向下按压，然后利用振动法或渐增振动法扩大关节活动度。适应证：屈曲或伸展受限。

胸椎旋转的关节松动

方法：治疗师站在患者体侧，位于患者身体尾侧（远端）手的示指末节指腹置于治疗部位的横突，中指末节指腹置于下一节椎体的另一侧横突，另一手以掌根部与其重叠，于脊柱弯曲处呈垂直方向、边感觉其运动边施加向下的压力。适应证：胸椎旋转受限。

腰椎椎间关节

关节形状：上关节面为凹面，下关节面为凸面。关节放松肢位：屈曲—伸展中间位。关节紧张肢位：伸展位。体位：腹部垫枕的俯卧位。

腰椎旋转手法

治疗师面对患者，位于头侧的手第五掌骨尺侧缘置于患者对侧横突，另一手支撑在治疗台上。用治疗手轻轻按压，当软组织充分放松后，以渐增振动法，慢慢增加旋转的活动度。治疗中观察，根据有无疼痛，调整手法。一般不得按压到最终活动范围。适应证：治疗者站立方向侧的椎间关节分离受限导致同侧旋转和对侧侧屈受限。

肩肱关节

关节面形状：肩胛骨的关节盂为凹面，肱骨头为凸面。关节放松肢位：55°外展、30°水平内收位。关节紧张肢位：外展、外旋位。体位：仰卧位。

关节分离手法

治疗师面对肩肱关节，一手握于肱骨近端，另一手扶持肱骨远端，并利用躯干固定患者前臂。治疗师用位于患者腋窝下方的手向外侧稍前方和患者头侧轻推，另一手控制肱骨，用双手合力使肱骨头与关节盂分离。适应证：肩肱关节活动受限。

肱骨滑动手法

向足侧及后方滑动时均取仰卧位，向前方滑动则取俯卧位。上肢伸出治疗台边缘，关节呈最大松弛位，即外展50°～70°，水平内收30°。治疗师一手扶持肱骨近端向相反的方向轻推，另一手与大腿共同控制肱骨远端。适应证：向足侧滑动可治疗外展受限，向后滑动可治疗屈曲、内旋受限，向前滑动可治疗伸展、外旋受限。

肱尺关节

关节面形状：肱骨滑车为凸面，尺骨半月切迹为凹面。关节放松肢位：70°屈曲，10°旋后。关节紧张肢位：伸展位。体位：仰卧位(关节最大松弛位)。

牵引手法

治疗师站在与患者骨盆相对的位置，一手握持肱骨远端外侧，将肱骨远端固定在治疗台面上，另一手握持尺骨近端屈侧并将尺骨近端向远端方向牵引。由于尺骨半月切迹的关节面与尺骨干呈45°，所以应向比患者实际屈曲的角度小45°的方向牵引。适应证：肘关节活动受限

滑动手法

患者仰卧位，肩关节外展，使患肢伸出治疗台面，治疗师一手握肱骨远端内侧，固定肱骨，用治疗师身体固定其前臂，另一手握尺骨远端外侧(内侧)向内侧(外侧)方向加力。适应证：肘关节屈曲，伸展受限。桡尺近侧关节

关节面形状：桡骨头环状关节面为凸面，尺骨为凹面。关节松弛肢位：70°屈曲，35°旋后。关节紧张肢位：5°旋后位。体位：坐位，前臂放在治疗台面上，关节处于最大松弛位。

桡尺近侧关节向屈侧滑动

一手固定肱骨远端和肘关节，另一手拇指与示指握桡骨头和伸肌群的隆起部，将桡骨头向屈侧滑动。适应证：旋后受限

桡腕关节

关节面形状：桡骨为凹面，近侧列腕骨为凸面。关节放松肢位：从中立位轻度尺偏。关节紧张肢位：尺偏位伸展。体位：坐位。

桡腕关节分离手法

治疗者一手固定尺桡关节远端背侧，另一手握近侧列腕骨背侧并向远端牵引使之与桡骨分离。适应证：腕关节活动受限腕关节伸展受限，向屈侧滑动，屈曲受限，向背侧滑动；桡偏受限，向尺侧滑动；尺偏受限向桡侧滑动。向屈侧滑动时，前臂旋前，向背侧动时前臂旋后(掌心朝上)，向桡侧或尺侧滑动时，前臂呈中立位。髋关节

关节面的形状：髋臼为凹面，股骨头为凸面。关节松弛肢位：30°屈曲，30°外展，轻度外旋。关节紧张肢位：充分伸展、内旋、外展。体位：仰卧位。

髋关节负重面的分离手法

患者仰卧，双侧髂骨用尼龙布带固定在治疗台上，髋关节呈最大松弛位。治疗师双手握下肢远端，双侧肘关节伸展，利用身体后仰的力量牵拉，使股骨头与髋臼分离。适应证：髋关节活动受限。

髋关节治疗面的分离手法

方法：

患者仰卧位，双侧髂骨用尼龙布带固定在治疗台上，下肢置于治疗师的肩上，髋关节屈曲90°、外展30°、轻度外旋。治疗师双手抱握股骨近端，用肩部抵住患者股骨远端，双手向远端方向牵拉，使股骨头与髋臼分离。适应证：

髋关节的活动受限

髋关节向后方的滑动手法

方法：

患者取仰卧位，髋关节置于治疗台的一端，为了使骨盆得到较好固定，令患者双手抱膝，使非治疗侧下肢屈髋屈膝，治疗侧下肢呈最大松弛位(屈曲30°、外展30°，轻度外旋)。治疗师位于患者大腿内侧，一手扶持股骨远端控制运动，另一手置于股骨近端前面，利用膝关节屈曲向髋关节从前向后的方向施加压力，使股骨头向后方滑动。适应证：屈曲受限，内旋后限。髋关节向前方的滑动

患者站在治疗台的一端，躯干俯卧于台面，患侧髋关节呈最大松弛位，(屈曲30°，外展30°，轻度外旋)。治疗师站在患侧下肢内侧，一手固定股骨远端控制运动，另一手置于股骨近端，肘关节保持伸展，利用双膝屈曲对股骨头从后向前施力，使股骨头向前方滑动。适应证：伸展受限，外旋受限。

膝关节

关节面形状：胫骨近端为凸面，股骨远端为凹面。关节放松肢位：25°屈曲。关节紧张肢位：充分伸展，胫骨外旋。体位：坐位，仰卧位。膝关节分离手法

患者坐在治疗台一端，关节呈最大放松肢位。治疗师双手握下肢远端并向远端牵拉，使膝关节面分离。适应证：膝关节活动度受限。对膝关节伸展受限的患者，还可以用股骨向前方的滑动手法；对膝关节屈曲受限者，采用股骨向后方滑动的手法。股骨向内侧、外侧的滑动也可以改善屈曲或伸展活动受限。踝关节

关节面的形状：(背屈、跖屈)胫骨、腓骨为凹面，距骨为凸面。关节松弛肢位：10°跖屈，内翻，外翻中立位。关节紧张肢位：充分背屈体位：仰卧位，俯卧位。踝关节分离手法

患者取仰卧位，关节呈最大放松位，(跖屈10°，内、外翻中立位)，治疗者双手握患足，手指放在相当于距骨颈部的足背部，拇指抵于足底的跖趾关节处，治疗师保持腕、肘的固定位置，利用身体重心向后的移动，对踝关节产生分离的力。适应证：踝关节的活动受限。脊柱—力学诊断治疗方法腰椎疼痛的原因伤害感受器系统可被机械因素或化学因素所激活。骨膜，小关节关节囊，肌肉及其附着点，浅肌膜和皮肤中广泛地分布着伤害感受器。脊柱韧带中，后緃韧带的伤害感受器分布最多，前縦韧带，棘间韧带和棘上韧带较少，黄韧带最少。（纤维环外层也有）伤害感受器受化学刺激感染过程。炎症性疾病。创伤后20天内。（化学物质浓度足够大时激活伤害感受器）化学性疼痛的特点

运动可能减轻疼痛（机械感受器调节）疼痛减轻的状态不能维持。疼痛不会因体位摆放而消失。如过度运动影响愈合，疼痛可能持续存在。伤害感受器受机械刺激紧张。变形。损伤。当机械力大至足以引起以上状态发生时伤害感受器将被激活。（无需发生病理改变）机械性疼痛的特点

活动范围过大或在活动终点位置维持时间过长可引起即使疼痛。当外力终止时疼痛消失。无病理改变。无化学性治愈过程。如发生任何关节内部结构移位导致持续性力学变形，疼痛变为持续性。创伤性疼痛的特点

突发锐痛。（撞击时的机械性疼痛）持续性钝痛。（修复开始后继发性化学刺激）仅在瘢痕受牵拉时出现疼痛。（由纤维胶原修复产生的愈合）组织再生与修复愈合不可能加速，但是我们可以避免愈合的延迟或不良愈合。如无进一步的损伤，第5天纤维蛋白形成并愈合。20天后纤维修复完成，但一旦形成，瘢痕会随着年龄增长而收缩。如果不活动，胶原随意排列，导致修复不良。如果在不增加损伤的情况下组织结构受到一定的应力，则形成的胶原张力更强，并且按照张力方向线排列形成可伸展的瘢痕。从第5天开始应用轻柔的自然的张力，可以促进修复的良好质量。禁忌证运动试验或体位不能有效地影响症状—病因可能不是力学性的。严重的病理改变。鞍区麻木和膀胱无力。异常的无力和不稳（骨折，脊柱前移）运动时剧烈疼痛和完全不能运动。腰痛的流行病学和自然病程腰痛在成年人中的发病率为80%，是45岁以下人群中最常见的限制活动的原因。腰痛是自限性的44%的腰痛患者一周内好转。86%的腰痛患者一月内好转。92%的腰痛患者二月内好转。腰痛虽有自限性，但是复发性占90%，其中35%发展为坐骨神经痛。腰痛的易患因素1）不良坐姿：弓背坐姿使脊柱处于屈曲位，与站立完全屈曲相同。坐位时腰椎越趋向后凸位，间盘内压力越大，前凸位则压力变小。弓背坐姿导致脊柱后方韧带结构在终点过度牵伸。一些腰痛是不良坐姿引起的，不良坐姿可以加重所有腰痛。2）屈曲的频率：从早晨起床到晚上睡觉人不断的屈曲，而很少伸展。以上两个因素造成脊柱伸展的缺失。腰椎的力学诊断三种综合征姿势综合征功能不良综合征间盘移位综合征姿势综合证正常结构在运动终点受牵拉。持续的牵拉引起机械性变形，最终产生疼痛。姿势综合证定义患者在30岁以下，坐位工作，缺乏运动。患者通常分别或同时有颈，胸和腰椎等部位的疼痛。姿势性疼痛绝不会因运动引起，绝不会产生牵掣痛，绝不会是持续性疼，无病理改变，无运动缺失，无阳性体征。疼痛局限，常在脊柱中线附近。椎旁的任何软组织都可引起疼痛，尤其韧带可能性较大。功能不良综合证短缩的结构在运动终点受牵拉试图全范围活动时引起的机械性变形，立即产生疼痛。病变部位可能是间盘，小关节，韧带，肌肉，腱膜等。功能不良综合证定义患者年龄在30岁以上（除创伤为起因者）有不良姿势，缺乏运动。过度牵伸短缩的软组织引起的即时疼痛（适应性短缩或瘢痕组织挛缩）。疼痛总是在运动终点发生，绝不在运动过程中出现。不会有牵涉痛。间盘移位综合征解剖结构破裂和或结构移位。间盘内和间盘周围的张力改变。机械性变形加重，立即或最终产生疼痛。间盘移位综合征定义患者年龄在20-55岁之间，都有不良坐姿。经常有突发的疼痛，在无明显诱因的情况下由正常发展到严重的功能障碍。疼痛，麻木等症状可能放散或牵涉至远端。通过某些运动或体位改变可以使症状加重或减轻。症状可能超越中线如从右侧发展到左侧。疼痛通常为持续性，某些方向的运动可能使症状减轻或加重。严重病例中常见脊柱后凸和侧弯畸形。病史准确的病史是力学疗法所必需的，可根据其力学