淋病个案调查表（医院法定传染病个案调查表）_第1页
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淋病个案调查表（省CDC法定传染病个案调查表汇编）病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□；1.4年龄（岁）：□□1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔（船）民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.7联系电话1.8家长或监护人姓名：1.9工作或学习单位：1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.11发病时间：年月日□□□□□□□□1.12发病地点：省市县（区）1.13初诊时间：年月日□□□□□□□□1.14初诊单位：1.15初诊病名：1.16确诊时间：年月日□□□□□□□□1.17确诊单位：1.18入院时间：年月日□□□□□□□□1.19所住医院：1.20出院时间：年月日□□□□□□□□2.临床表现2.1出现症状时间：年月日2.2尿道口或宫颈是否有红肿：⑴是⑵否□2.3是否有尿痛：⑴有⑵无□2.4是否有尿频：⑴有⑵无□2.5是否有尿急：⑴有⑵无□2.6尿道或阴道是否有脓性分泌物：⑴是⑵否□2.7其他：3.实验室检查3.1淋球菌涂片检查：⑴阳性⑵阴性□3.2淋球菌培养：⑴阳性⑵阴性□4.流行病学调查4.1外出史：⑴有⑵无（跳至4．3）□4.2外出地点：⑴国外⑵省外⑶市外⑷县外□4.3既往性病史：⑴有⑵无（跳至4．6）□4.4病名：4.5患病时间：年月4.6配偶性病史：⑴有⑵无（跳至4．9）□4.7病名：4.8患病时间：年月4.9最近一次与配偶性接触时间：天4.10婚外性接触史：⑴有⑵无（跳至4．13）□4.11婚外性接触时，避孕套使用情况：⑴从不用⑵偶尔用（30％以下）⑶经常用（30％～）⑶每次用□4.12最近一次婚外性接触时间：天前4.13父母性病史：⑴有⑵无□5.小结：

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