医疗核心制度

医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。八章四十八条第三章医疗质量保障

第十四条

医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

第十五条

医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

第十六条

医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质,医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度18项医疗质量安全核心制度第八章附则（医疗质量安全核心制度）指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度1.首诊负责制度

目的——

消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象

适用范围——

一般适用门、急诊患者的诊疗过程

核心词——

“责任制”“负责到底”患者到门急诊就诊诊断明确特殊情况——危、急、重症患者三无人员诊断不明确门急诊治疗请示上级医师或请相关专科会诊组织抢救并上报

收入其他专科诊疗转入其他医院诊疗责任主体首次接诊的医师或科室。首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。责任主体收入专科或转入其他医院。接替首诊医师（科室）职责核心——责任主体的划分首诊负责制度医生亲自或指定护士护送2.三级查房制度科主任或主任（副主任）医师每周查房1～2次。主治医师每日查房一次。住院医师查房每日上、下午至少各一次。查房是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节

频次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。查房内容——

1、及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。

2、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。

3、检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。4、作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。住院医师查房三级查房制度

全科大查房查房队列示意图主查者高级高级高级高级汇报者总住院中级初级护理人员右侧左侧床头床尾患者三级查房制度查房时应注意事项

为保证查房秩序和查房质量，查房期间病区应保持安静，不准探视，查房人员不应处理与查房无关的事项，手机应处于关机状态，因工作需要开放手机的人员也应将手机处于静音状态，特殊情况需要接听电话时应避开查房现场，减少对查房的干扰。非特殊情况，参加人员不应迟到、早退。处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。三级查房制度3.会诊诊制制度度急诊会诊制度1科内会诊制度2科间会诊制度3全院会诊制度4院外会诊制度5外出会诊制度6急诊会诊制度1通知形式电话书面时限要求10分钟到位特殊情况不超过15分钟急！会诊诊对对象象———本科科难难以以处处理理的的急急、、危危、、重重症症病病人人。会诊诊制制度度会诊诊对对象象———科内内疑疑难难病病例例、、危危重重病病例例、、手手术术病病例例、、出出现现严严重重并并发发症症病病例例或或具具有有科科研研教教学学价价值值的的病病例例等等。。召集人——科主任或总住住院医师会诊流程程科内会诊制度2主管医师报告病历、会诊目的等广泛讨论明确诊疗方案，提高医疗质量及科内业务水平会诊制度会诊对象——患者病情超出出本科专业范范围，需要其其他专科协助助诊疗者，需需行科间会诊诊。申请人——主管医师填写会诊单，，写明会诊要要求和目的，，送交被邀请请科室。要求——时限：24小时内资质：主治医师以上上人员科间会诊制度3会诊制度会诊对象——病情疑难复杂杂且需要多科科共同协作者者、突发公共共卫生事件、、重大医疗纠纠纷或某些特特殊患者申请人及申请请程序——科主任；报医医务处同意后后由医务处指指定并决定会会诊日期。要求——准备：会诊科室提前前1-2天将会诊病例例的病情摘要要、会诊目的和和拟邀请人员员报医务处，，由其通知有有关科室人员员参加。主持人：医务处或申请请会诊科室主主任主持召开开，业务副院院长和医务处处主任原则上上应该参加并并作总结归纳纳，应力求统一明明确诊治意见见。记录：主管医师认真真做好会诊记记录，并将会诊意见见摘要记入病程记录录并执行会诊诊意见，如未未能执行，需需经科主任同同意，并在病病程记录中说说明理由。全院会诊制度4会诊制度卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》会诊对象——本院不能解决决的疑难病例例或新开展技技术项目。申请人及申请请程序——科主任；填写写《会诊邀请函》报医务处后联联系相关上级级医院。要求——1.认真填写《会诊邀请函》，除写明简要要病史、初步步诊断和会诊目的及要求外外，还应写明会会诊费用支付付形式并于会会诊前与患方谈妥。。2.必须由科室主主任及主管医医生陪同会诊诊，认真记录会诊诊意见。院外会诊制度5会诊制度4.分级护理制度度5.值班与交接班班制度是保证临床医医疗护理工作昼夜连续续进行的一项重要措施施各科室值班安安排工作由住住院总医师（（或科主任））负责。值班班人员一经确确认，无特殊殊情况、未经经许可不准个个人私自换班班。值班医师必须须具备注册执执业医师条件件和独立胜任任本职工作能能力。在读研研究生、未取取得执业医师师资格、规范范化培训不合合格的医师、、见习医师、、实习医师不不得独立值班班。临床科室值班班原则上应实实行三线医师师负责制，不不具备条件的的科室可以实实行二线医师师负责制。一线值班医师师由住院医师师（或总住院院医师）或以以上资格人员员担任，二线线值班医师由由主治医师或或以上资格人人员担任，三三线值班医师师由主任、副副主任医师资资格人员担任任。医技科室根据据科室情况安安排值班人员员。人员配备备、开展工作作应满足临床床需要，医师师、技师分别别独立值班，，疑难报告有上上级医师审核核。要点值班与交接班班制度医师值班、交交接班制度值班医（技））师必须坚守守工作岗位，，履行岗位职职责，因手术、、急会诊等工工作需要离开开病区，应向向其他值班医师和值值班护士交代代去向，以保保证联络。三三线值班医师师实行听班制制度，但必须须方位明确、、通讯畅通、、随请随到。。

值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。要点值班与交接班班制度医师值班、交交接班制度值班人员必须须坚守岗位，，履行职责，，保证各项治治疗、护理工工作准确及时时地进行。每班必须按时时交接班，接接班者提前5-10分钟到病房，，清点物品、、阅读病室交交班报告、护护理记录、交交班记事本。。在接班者未未接清楚之前前，交班者不不得离开岗位位。值班者必须在在交班前完成成本班的各项项工作，写好好病室交班报报告及各项护护理记录，处处理好用过的的物品。遇到到特殊情况应应详细交待，，与接班者共共同做好交接接班工作后方方可离去。白白班应为夜班班做好物品准准备，如抢救救药品及抢救救用物、呼吸吸机、氧气、、吸引器、注注射器、消毒毒敷料、被服服等，以便于于夜班工作。。交班中发现患患者病情、治治疗及护理器器械物品等不不符时，应立立即查问。接接班时发现问问题，应由交交班者负责。。接班后因交接接不清，发生生差错事故或或物品遗失应应由接班者负负责。要点值班与交接班班制度护理值班、交接班班制度6.疑难病例讨论论制度目的—尽早明确诊断断，制定最佳佳治疗方案，，提高医疗质质量，确保医医疗安全是提高诊断率率、治愈率和和抢救成功率率的重要措施施，是培养各各级医师诊疗疗水平的重要要手段。讨论对象—疑难病例、入入院3日内未明确诊诊断、治疗效效果不佳、病病情严重等病病例要点疑难病例讨论论制度主持人—科主任或主任任医师（副主主任医师）参加人员—本科（组）医医师、护士长长以及责任护护士参加，必必要时邀请相相关科室专家家参加，特殊殊情况也可邀邀请职能部门门、医院领导导。进修、实实习的其他医医务人员也应应参加讨论会会。频次—≥2次/月要点疑难病例讨论论制度主管医师职责责——准备工作：整整理完善有关关材料，书写写病历摘要，，准备发言；；作好书面记记录，并将讨讨论结果记录录于疑难病例例讨论记录本本。病例讨论记录录内容——讨论日期、主主持人及参加加人员的专业业技术职务、、病情报告及及讨论目的、、参加人员发发言、讨论意意见等，确定定性或结论性性意见记录于于病程记录中中。疑难病例讨论论制度要点1、对何为疑难难病例认识糊糊涂，总认为为科内无疑难病病人要进行讨论，，使真正存在在诊疗问题的的病人，没能能得到及时有有效的治疗而而耽误病情；；2、疑难病例讨讨论目的不明确；3、疑难病历讨讨论随时召开，不不提前一天提提交，大家无任何准准备，造成讨讨论内涵质量量不高；4、参加讨论人人员仅凭听取取汇报、查看看病历进行发发言，而没有亲自检查病人人（包括询问问病史、全面面体检等）；；5、疑难病历讨讨论走过场，，甚至应付检检查，任意编编造，把个人人意见化为大大家意见；6、记录内容千遍遍一律，不能能体现个人学学术水平、人人云亦云，无无个人观点；；7、综述意见与与科主任或上上级医师总结结混为一谈;8、综述意见条条理不清、纲纲目不明，甚甚至不具体，，无意见；9、综述意见未未记录在病程程中，未体现现在医嘱上，，即未被执行行;10、综述意见执执行情况及效效果如何没向向主持人汇报报，没体现在在病程记录中中等。履行疑难病例例讨论制度应应力戒注7.急危重患者抢抢救制度目的—及时有效抢救救急危重病员员，提高抢救救成功率。适用范围——遇有重大抢救救或成批急性性外伤、中毒毒等病员的抢抢救工作一般急诊抢救救由急诊科和和有关科室负负责处理抢救组织——组织结构——院内急救专家家组职责——负责重大抢救救或成批外伤伤病员的统一一指挥调度。。要求——听从指挥，服服从安排，对对因推诿、延误抢救造成成不良后果，，将追究当事事人的责任，并视视情节轻重给给予纪律处分分。业务院长医务部主任急诊科主任麻醉科主任相关科室主任院内急救专家组要点急危重患者抢抢救制度应急报告——当遇有重大抢抢救或成批急急性外伤、中中毒等病员时，急诊科或或有关接诊科科室的值班人人员一方面立立即采取抢救救措施，另一一方面应及时时报告：上班班时间向医务务处，非上班班时间或节假假日向院医疗疗值班室报告告，以便有组组织和更高效效的抢救。医务处或总值值班员应及时时向业务副院院长或院长或或值班领导报报告，并及时时赶到现场组组织有关科室室投入抢救。。医疗值班室应应保证通讯系系统畅通无阻阻。要点急危重患者抢抢救制度急救二线值班班——各科室均应按按期安排急救救“二线班””。人员资质：责任心强、、业务技术熟熟练的高年资资主治医师、、副主任医师师。要求：担任二线值值班期间如确确需离开医院院，须向科室室主任或负责责医师请假，，指定替代人人员，并向医医务处或医疗疗值班室报告告。要点急危重患者抢抢救制度急诊科应急要要求——急诊科值班人人员必须坚守守岗位，履行行职责。凡擅离职守，，无特殊原因因末按上述规规定时限赶到到抢救现场，，延误急诊抢抢救造成不良良后果，视情情节轻重给予予严肃处理。。要点急危重患者抢抢救制度危重抢救工作作主持者——科（副）主任任；专业组组组长；职称最最高的医师。。负责抢救的最最高职称医师师为中级或以以下时，科主主任须及时协协调高级职称称医师参加抢抢救。抢救记录——由责任医师认认真、细致、、准确，及时时、全面完成成各种记录抢抢救过程中来来不及记录的的，应在抢救结束束后6小时内补记。。对可能涉及及纠纷者，应应及时报告医医务处。医患沟通——主管医师或值值班医师填写写书面病危通通知单，由抢救工作主主持者向患者者家属做好知知情告知。要点急危重患者抢抢救制度抢救分工配合合——明确分工，紧紧密合作，各各司其职。抢抢救过程中应应以抢救工作作主持人的医医嘱为主。护理人员严格格执行抢救医医嘱，严密观观察病情变化化，随时报告告。执行口头头医嘱时应复复述一遍，并并与医师核对对药品后执行行。不参加抢救工工作的医护人人员不得进人人抢救现场，，但须做好抢抢救的后勤工工作；抢救工作期间间，药房、检检验、放射或或其他辅助科科室，应满足足临床抢救工工作的需要，，不得以任何何借口加以拒拒绝或推迟，，院务后勤应应保证水、电电、气等供应应。要点急危重患者抢抢救制度抢救注意事项项——对于不宜搬动动的急危重病病员应就地进进行抢救，待待病情稳定后后再护送至相相应病房进一一步处理，对对立即需手术术的病员应及及时送手术室室施行手术，，需转院治疗疗的按转院制制度执行。抢救器材、设设备、药品定定人管理、定定点放置、定定品种数量、、定期检修保保养，及时消消毒灭菌，整整理补充，每每班清点交接接，确保齐全全完备，随时时可用。危重病人抢救救结果，应电电话报告医务务处和科主任任。科主任、护士士长应定期对对抢救病例组组织讨论，总总结经验，吸吸取教训，不不断提高危重重病人抢救水水平。要点急危重患者者抢救制度1、对重危病人人病情观察不不及时、不认认真，甄别不不到位。2、对危重病人信信息源重视不不够，反应不不及时，存在在懈怠心理，，甚至护士叫叫，家属喊，，还在睡觉，，或漫不经心心的干别的事事情。3、医生、护士士对危重病人人不亲自前往往诊查，仅凭凭家属反映给给予以处理。。4、遇危重病人人医生不与家家属通告病情情，或仅口头头告知，不记记录告知内容容。5、值班医生遇非非本人所管危危重病人，不不重视不了解解，遇有病情情变化以不知知其病情为由由，让家属找找主管医生等等推诿现象。。6、医生护士遇遇有危重病人人不及时汇报报科主任、护护士长，不及及时通知上级级医师或相关关专业会诊救救治。7、科主任、护护士长不重视视本科危重病病人，不了解解不掌握危重重病人病情动动态，心中无无数，甚至听听到下级医师师汇报后反应应迟钝，到位位不及时。8、医生生、护护士执执行口口头医医嘱不不规范范，记记录及及补记记不及及时。。履行急急危重重患者者抢救救制度度应力力戒注9、医生生、护护士对对抢救救流程程不熟熟悉，，遇有有危重重病人人手忙忙脚乱乱，甚甚至找找不到到抢救救所需需药品品器械械。10、医师师、护护士对对抢救救器械械使用用不熟熟练，，或抢抢救器器械没没有处处于功功能状状态。。11、会诊诊医师12、抢救病人时让患者家属观摩、聆听抢救过程，使得医生护士在抢救中存在问题，如：反应慢、缺东少西、手忙脚乱、言语缺陷等，完全暴露于患方，诱发纠纷。13、医生补记抢救记录、抢救医嘱、病情告知书不及时不规范。14、医生交班记录不规范，没能进行床头交接。

15、医生不能根据病人病情及时调整护理级别，往往存在重症病例，护理级别为Ⅱ级现象，执行分级护理制度不到位，延误病情观察及救治。

16、科室缺乏常见危重病人救治规范及流程，医生护士抢救技能及经验不足。履行急急危重重病人人抢救救制度度应力力戒注8.术前讨讨论制制度是防止止疏忽忽、差差错，，保证证手术术质量量的重重要措措施之之一讨论对对象——对重大大、疑疑难、、致残残、重重要器器官摘摘除、、新开开展、、三级级以上上包括括三级级手术术，必必须进进行术术前讨讨论。。主持人人及参参加人人——中型手手术由由医疗疗组长长主持持，本本医疗疗组医医务人人员参参加，，特殊殊情况况应提提交科科室讨讨论。。大型较较复杂杂疑难难和新新开展展手术术应由由科主主任或或由科科主任任委托托副主主任以以上医医师主主持，，手术术医师师、麻麻醉医医师、、本科科室医医师、、护士士长、、责任任护士士及有有关人人员参参加，，并根根据病病情邀邀请相相关专专家参参加。。特殊殊病例例需有有院领领导参参加讨讨论。。要点术前讨讨论制制度讨论内内容——诊断及及其依依据；；手术术适应应证；；手术术方式式、要要点及及注意意事项项；手术可可能发发生的的危险险、意意外、、并发发症及及其预预防措措施；；术后后观察察和护护理要要求；；是否否履行行了手手术同同意书书签字字手续续（需本本院主主管医医师负负责谈谈话签签字））；麻麻醉方方式的的选择择，手手术室室的配配合要要求；；术后后注意意事项项，患者思思想情情况与与要求求等；；检查术术前各各项准准备工工作的的完成成情况况。要点术前讨讨论制制度特殊要要求——对于疑疑难、、复杂杂、重重大手手术，，病情情复杂杂需经经本科科科内内会诊诊后，，如仍仍需相相关科科室配配合者者，应提前前2-3天邀请请麻醉醉科及及有关关科室室人员员会诊诊，必必要时时院外外会诊诊，并做好好充分分的术术前准准备；；参加手手术医医师需需参与与术前前讨论论，如如有特特殊情情况需需更换换主刀刀医师师，应应提前前通知知，并并由科科主任任安排排相应应资质质医师师担任任主刀刀医师师。。要点术前讨讨论制制度1、流于于形式式：不不进行行任何何讨论论，仅让主主管医医师编编造；2、参加加讨论论人员员不亲亲自诊诊查病病人，，不亲亲自审审阅病病历；；3、只强强调手手术适适应症症，不不注意意手术术禁忌忌症；；4、手术术风险险评估估不充充分，，应对对预案案不明明确，，无应应对措措施。。一旦发发生危危险，，手忙忙脚乱乱，无无所适适从；；5、科主主任或或副主主任医医师个个人意意见代代替综综述意意见；；6、综述述意见见内容容不全全面，，仅一一句话话,如：术术前诊诊断明明确，，术前前准备备充分分，无无明显显手术术禁忌忌症，，同意意行某某某手手术。。应明明确记记录：：术前前诊断断、术术前准准备完完善:心肺肝肝等主主要脏脏器功功能及及主要要检查查如：：术前前4项、凝凝血4项、疾疾病相相关主主要检检查阳阳性结结果，，无手手术禁禁忌症症，手手术方方式及及麻醉醉方式式选择择，手手术风风险评评估及及应急急预案案，术术中及及术后后注意意事项项等；；7、根据术术前讨讨论结结果确确定医医师资资质后后，擅擅自更更改术术者及及一助助，增增加手手术风风险；；8、术前前讨论论认为为存在在问题题，在在不完完备的的情况况下强强行施施术；；9、符合合术前前讨论论的病病例在在没有有完善善术前前讨论论的情情况下下仍实实施手手术治治疗。。履行术术前讨讨论制制度应应力戒戒注9.死亡病病例讨讨论制制度目的——总结死死亡病病例的的诊疗疗经验验，提提高抢抢救成成功率，，降低低临床床死亡亡率讨论时时限——死亡病病例，，一般般情况况下应应在1周内组织讨讨论；；特殊病病例（（存在在医疗疗纠纷纷的病病例））在24小时内内讨论论；尸检病病例，，待病病理报报告发发出后后1周内进进行讨讨论主持人人与参参加人人——科主任任主持持；本科医医护人人员参参加，，必要要时医医务处处组织织派人人参加加。。要点死亡病病例讨讨论制制度讨论程程序——死亡病病例讨讨论由由主管管医师师汇报报病情情、诊诊治及及抢救救经过过、死死亡原原因初初步分分析及及死亡亡初步步诊断断，然然后集集体讨讨论。。死亡讨讨论内内容——诊断、、治疗疗经过过、死死亡原原因、、死亡亡诊断断以及及经验验教训训。。讨论记记录——详细记记录在在死亡亡讨论论专用用记录录本中中，包包括讨讨论日日期、、主持持人及及参加加人员员姓名名、专专业技技术职职务、、讨论论意见见等，，并将将形成成一致致的结结论性性意见见摘要要记入入病历历中。。要点死亡病病例讨讨论制制度死亡病病例全全院大大讨论论——医疗机构构应有选选择性地地对全院院死亡病病例、纠纠纷病例例等进行行学术性性、回顾顾性、借借鉴性的的总结分分析和讨讨论，原则一年年举行≥2次，由医医务处主主持，参加人员员为医院院医疗质质量控制制与管理理委员会会成员和和相关科科室人员员。要点死亡病例例讨论制制度1、参加人人员对死死亡病历历讨论的的目的和和意义不不明确；；2、除特殊殊死亡病病例外，，没有提提前一天天通知参参加讨论论人员，，使其没没有准备备，讨论论发言内内涵质量量不高；；3、讨论者者不亲自自仔细审审阅病历历，不查查阅有关关文献，，不深思思熟虑，，甚至怕怕得罪人人不敢触触及矛盾盾，仅凭凭医师汇汇报或根根据他人人所述采采取、人人云亦云云、不负负责任的的态度；；4、讨论者者本人不不了解该该病人相相关诊疗疗护理常常规规范范、不了了解医疗疗程序、、不掌握握核心制制度、故故发言缺缺乏内涵涵，表现现为：死死亡诊断断不明确确、死亡亡诊断依依据不充充分，死死亡原因因不明确确、死亡亡原因不不分析不不到位、、不切实实际。履行死亡亡讨论制制度应力力戒注5、讨论综综述意见见不对特特殊死亡亡家属反反馈或反反馈缺乏乏技巧；；6、死亡讨讨论应在在规定的的时间内内完成，，应绝对对做到。。否则将将追究法法律责任任及行政政责任；；7、死亡讨讨论综述述意见没没有记录录在病程程中；8、死亡讨讨论没有有总结经经验、吸吸取教训训，只是是泛泛为为之，更更有甚者者死亡讨讨论没有有进行，，只是让让人编造造而已。。履行死亡亡讨论制制度应力力戒注10.查对制度度在临床诊疗过过程中，须严严格确认患者者身份，履行行“查对制度度”，至少同同时使用姓名名、住院号（（门诊号）等等两项以上的的方式核对患患者身份。为为了确保安全全也可另加年年龄、性别、、床号等信息息进一步确认认患者身份，，禁止仅以房房间或床号作作为识别的唯唯一依据。确确认患者身份份时应让患者者或其近亲属属陈述患者姓姓名。对新生生儿、意识不不清、语言交交流障碍等原原因无法向医医务人员陈述述自己姓名的的患者，让患患者陪同人员员陈述患者姓姓名。为无名名患者（无陪陪同人员）进进行诊疗活动动时，须双人人核对，确保保对正确的患患者实施正确确的治疗。对对危重患者、、手术或昏迷迷的患者，建建立使用“腕腕带”作为识识别标示的制制度，作为操操作前、用药药前、输血前前等诊疗活动动时辨识患者者的一种有效效手段。要点查对制度一、医嘱查对对二、服药、注注射、处置查查对三、输血查对对四、饮食查对对五、手术查对对（含介入或或有创操作））六、供应室查查对七、药剂科查查对八、检验科查查对十、影像科及及放疗查对要点查对制度11.手术安全核查查制度手术安全核查查是由具有执执业资质的手手术医师（手手术主持者或或第一助手））、麻醉医师师和手术室护护士（巡回护护士）三方（（以下简称三三方），分别别在麻醉实施施前、手术开开始前和患者者离开手术室室前，共同对对患者身份和和手术部位等等内容进行核核查的工作。。三方确认后分分别在《手术术安全核查表表》上签名。。要点手术安全核查查制度12.手术分级管理理制度目的——确保手术及高高风险有创操操作的安全和和质量,规范各科室各各级医师的手手术及有创操操作管理,防范医疗事故故。手术分级——依据其技术难难度、复杂性性和风险度分分为四级：四级手术：技术难度大、、手术过程复复杂、风险度度大的各种手手术。三级手术：技术难度较大大、手术过程程较复杂、风风险度较大的的各种手术。。二级手术：技术难度一般般、手术过程程不复杂、风风险度中等的的各种手术。。一级手术：技术难度较低低、手术过程程简单、风险险度较小的各各种手术。手术分级管理理制度要点手术医师分级级——所有手术医师师均应依法取取得执业医师师资格。住院医师：低年资住院医医师：从事住住院医师岗位位工作3年以内。高年资住院医医师:从事住院医师师岗位工作3年以上。主治医师：主治医师：从从事主治医师师岗位工作3年以内。高年资主治医医师：从事主主治医师岗位位工作3年以上。副主任医师师：副主任医师师：从事副副主任医师师岗位工作作3年以内。高年资副主主任医师：：从事副主主任医师工工作3年以上者。。主任医师：：主任医师：：从事主任任医师工作作3年以内。资深主任医医师：从事事主任医师师工作3年以上。要点手术分级管管理制度各级医师确确定主持某某级手术前前，要在上上级医师指指导下至少少主持完完成10例以上的病病例并经考考核合格。。（各专科科的具体完完成例数由由科室根据据专科特点点、手术复复杂、难易易程度调整整并报医务务处批准））低年资住院医师：在上级医医师指导下下，可主持一级级手术。高年资住院院医师：可主持一一级手术。。在熟练掌掌握一级手手术的基础础上，在上上级医师临临场指导下下可逐步开开展二级手手术。主治医师：可主持二级级手术。高年资主治治医师：经上级医医师批准，，可主持三三级手术。。副主任医师师：可主持三级级手术，在上级医师师临场指导导下，逐步步开展四级级手术。高年资副主主任医师：可主持四四级手术，，在上级医医师临场指指下或根据据实际情况况可主持一一般新技术术、新项目目手术及科科研项目手手术。主任医师：可主持四级级手术以及及新技术、、新项目手术术。资深主任医医师：主持四级级手术及新新技术、新新项目手术术和一般科科研项目手手术，经主主管部门批批准主持高高风险科研研项目手术术。要点手术分级管管理制度医师手术权权限——正常手术：原则上经经科室术前前讨论，由由科主任或或科主任授授权的科副副主任审批批。特殊手术：凡属下列列之一的可可视作特殊殊手术，须须经科室认认真进行术术前讨论，，经科主任任签字后，，报医务处处备案，必要时经院院内会诊或或报主管院院领导审批批。但在急诊或或紧急情况况下，为抢抢救患者生生命，主管管医师应当当机立断，，争分夺秒秒，积极抢抢救，并及及时向上级级医师和总总值班汇报报，不得延延误抢救时时机。(1)手术可能导导致毁容或或致残的；；(2)同一患者因因并发症需需再次手术术的；(3)高风险手术术；(4)本单位新开开展的手术术；(5)无主患者、、可能引起起或涉及司司法纠纷的的手术；(6)被手术者系系外宾，华华侨，港、、澳、台同同胞，特殊殊人士等；；(7)外院医师来来院参加手手术者、异异地行医必必须按《中华人民共共和国执业业医师法》有关规定办办理相关手手续。要点手术分级管管理制度手术审批权权限——1、手术分级级及医师权权限不明确确；2、仅凭医师师职称高低低授予手术术权限，而而忽略其实实际工作能能力；3、科主任责责任心不强强，老好人人主义，不不坚持原则则；4、谁管床谁谁施术；5、除急诊外外，医师自自作主张安安排手术，，违规操作作；6、没有科主主任签字同同意，任意意安排手术术；7、对违规者者惩罚措施施落实不