健康评估呕血黑便黄疸意识障碍

健康评估

HealthAssessment呕血与黑粪hematemesisandmelena呕血与黑粪上消化道出血的症状。呕血是指屈氏韧带以上的消化器官出血，血液经口腔呕出。部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，形成黑便。病因1.消化系统疾病（食管、胃、十二指肠或肝、胆、胰疾病）2.血液系统疾病

3.其他最常见第二第三消化性溃疡食管或胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变临床表现1.呕血与黑便上腹不适呕血性胃内容物黑便与出血的部位、速度和量相关与出血速度和胃肠道停留时间有关出血方式呕血与黑便颜色量大或胃内停留时间短量少或胃内停留时间长量大或肠内停留时间短量少或肠内停留时间长正铁血红蛋白硫化铁过程紫红色暗红色临床表现2.急性失血的表现出血量<10%-15%:无明显症状

出血量>10%-15%:可有头昏、乏力出血量>20%:可出现心悸、脉搏增快出血量>30%:可发生休克护理评估要点1．确定是否为上消化道出血。2．查询有无与呕血与黑便相关的疾病病史及其诱发因素。3．注意呕血与黑便的次数、量、颜色及性状，结合出血后表现，可估计失血量。4．呕血与黑便对人体功能性健康形态的影响。酗酒进食粗硬食物或刺激性食物肾上腺糖皮质激素消炎痛水杨酸类等消化性溃疡肝硬化急性胃粘膜损害血液病等2．有无相关疾病或诱发因素患病史药物史饮食精神刺激劳累剧烈呕吐3．呕血与黑便的次数、量、颜色及性状变化临床意义判断出血情况（加重或停止）粗略估计出血严重度隐血试验（+）：出血量5ml以上呕血：胃内积血量250～300ml以上黑便：出血量50～70ml以上相关护理诊断组织灌注量改变：与上消化道出血致血容量减少有关。活动无耐力：与呕血与黑便所致贫血有关。焦虑/恐惧：与大量呕血与黑便有关。潜在并发症：休克。黄疸（jaundice）

概念黄疸

血清中胆红素浓度增高皮肤、粘膜和巩膜发黄

血清胆红素浓度17.134.20(μmol/L)

正常隐性黄疸黄疸病因与发生机制胆红素正常代谢分类临床上将黄疸分为三种类型：1．溶血性黄疸2．肝细胞性黄疸3．胆汁淤积性黄疸1.溶血性黄疸发生机制（二）胆红素的异常代谢原因：红细胞破坏过多UCBCB不变尿胆原尿胆红素（-）粪胆素

溶血性黄疸发生机制2.肝细胞性黄疸发生机制原因：肝细胞受损UCBCB尿胆原尿胆红素（+）粪胆素

肝细胞性黄疸发生机制3.胆汁淤积性黄疸发生机制原因：胆汁排出受阻UCB不变

CB尿胆原尿胆红素（++）粪胆素

胆汁淤积性黄疸发生机制临床表现粪便1．溶血性黄疸浅柠檬黄色皮肤颜色加深颜色不变尿液急性溶血时,尿呈酱油色

临床表现全身表现:(1)急性溶血高热、头痛及腰背痛，贫血，可发生肾衰(2)慢性溶血贫血和脾大2．肝细胞性黄疸浅黄或深黄皮肤颜色不变或变浅粪便颜色加深尿液

肝功能减退的表现全身表现:3．胆汁淤积性黄疸暗黄或黄绿皮肤颜色变浅粪便颜色加深尿液有皮肤瘙痒和出血倾向

完全梗阻为白陶土色全身表现:护理评估要点1．确定有无黄疸、查询相关病因注意与假性黄疸鉴别。2．黄疸发生的缓急、皮肤色泽的深浅、粪、尿颜色的改变以及是否伴有皮肤瘙痒等。一般黄染越深，病情越重；梗阻越完全，皮肤瘙痒越严重，粪色越浅。3．黄疸对人体功能性健康形态的影响。假性黄疸进食过多胡萝卜、南瓜、橘子等可导致皮肤黏膜黄染，但以手掌、足底、前额及鼻部等处明显，一般不发生巩膜及口腔黏膜黄染。长期服用阿的平、呋喃类等含黄色素的药物也可引起皮肤、黏膜黄染，其巩膜黄染的特点是近角膜缘明显。相关护理诊断1．舒适的改变：皮肤瘙痒：与血液中胆盐增高刺激皮肤有关。2．有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒有关。3．自我形象紊乱：与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜黄染有关。4．焦虑：与严重黄疸、病因不明等有关。意识障碍disturbanceofconsciousness意识障碍意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。病因1．感染性因素（1）颅内感染（2）全身严重感染2．非感染性因素（1）颅脑疾患（2）内分泌与代谢障碍（3）心血管疾病（4）水、电解质平衡紊乱（5）外源性中毒、（6）物理性或缺氧性损害临床表现

1．嗜睡：患者处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。2．意识模糊：患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维和语言不连贯。3．昏睡：患者处于熟睡状态，不容易唤醒。但在压迫眶上神经、晃动身体等强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。4．昏迷昏迷按其程度不同可分为：（1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈刺激可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。（3）深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对外界任何刺激完全无反应。深、浅反射均消失。护理评估要点1．查询意识障碍的相关病因及诱因。2．确定意识障碍的程度及进展。3．注意生命体征的变化。4．意识障碍对人体功能性健康形态的影响相关护理诊断1．急性意识障碍：与各种原因所致脑组织损害有关。2．清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。3．有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。4．营养失调：低于机体需要量：与意识障碍不能正常进食有关。5．口腔粘膜改变：与意识障碍所致吞咽反射减弱或消失有关。相关护理诊断6．完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关。7．排便失禁：与意识障碍所致排便失