合理使用抗菌药物如何进行医嘱点评

合理使用抗菌药物

如何进行医嘱点评

《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）中华人民共和国卫生部第84号2012-05-0812:52:56《抗菌药物临床应用管理办法》已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。部长陈竺二○一二年四月二十四日第一章总则第一条为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本办法。第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。第三条卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。第四条本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。第五条抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。第二章组织机构和职责第七条医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。第八条医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度。第九条医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构（以下简称二级以上医院）应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责具体管理工作。第十条医疗机构抗菌药物管理工作机构或者专（兼）职人员的主要职责是：（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施；（二）审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。第十一条二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。第十二条二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。第十三条二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。第十四条卫生行政部门和医疗机构加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。第三章抗菌药物临床应用管理第十五条医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。第十六条医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。第十七条医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。第十八条医疗机构确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门详细说明原因和理由；说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和品规数量的备案。第十九条医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。第二十条医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。第二十一条医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。第二十二条因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。第二十三条医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。第二十四条具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。第二十五条抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（五）抗菌药物不良反应的防治。第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。第二十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。第二十九条医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。第三十条医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。第三十一条医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。第三十二条医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。第三十三条医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。第三十四条医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。第三十五条医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：（一）使用量异常增长的抗菌药物；（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；（四）企业违规销售的抗菌药物；（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。第三十六条医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，应当及时采取暂停进药、清退等措施。第四章监督管理第三十七条县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用情况的监督检查。第三十八条卫生行政部门工作人员依法对医疗机构抗菌药物临床应用情况进行监督检查时，应当出示证件，被检查医疗机构应当予以配合，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍和隐瞒。第三十九条县级以上地方卫生行政部门应当建立医疗机构抗菌药物临床应用管理评估制度。第四十条县级以上地方卫生行政部门应当建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度。对本行政区域内医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内医疗机构公布，并报上级卫生行政部门备案；对发生重大、特大医疗质量安全事件或者存在严重医疗质量安全隐患的各级各类医疗机构的负责人进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。第四十一条县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示。受县级卫生行政部门委托，乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告。第四十二条卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测；根据监测情况定期公布抗菌药物临床应用控制指标，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。省级卫生行政部门应当建立本行政区域的抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。抗菌药物临床应用和细菌耐药监测技术方案由卫生部另行制定。第四十三条卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。第四十四条医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。第四十五条医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。第四十六条医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：（一）抗菌药物考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。第四十七条药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。第四十八条医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。第五章法律责任第四十九条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并给予警告；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，给予处分：（一）未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作的；（二）未建立抗菌药物管理规章制度的；（三）抗菌药物临床应用管理混乱的；（四）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员的；（五）其他违反本办法规定行为的。第五十条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告，并可根据情节轻重处以三万元以下罚款；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，可根据情节给予处分：（一）使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的；（二）未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，情节严重的；（三）非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动的；（四）将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益挂钩的；（五）在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的。第五十一条医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员索取、收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的，由县级以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。第五十二条医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《执业医师法》第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；（三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；（四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。乡村医生有前款规定情形之一的，由县级卫生行政部门按照《乡村医师从业管理条例》第三十八条有关规定处理。第五十三条药师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重的；（二）未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的；（三）违反本办法其他规定的。第五十四条未经县级卫生行政部门核准，村卫生室、诊所、社区卫生服务站擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改的，可根据情节轻重处以一万元以下罚款。第五十五条县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予记大过、降级、撤职、开除等行政处分。第五十六条医疗机构及其医务人员违反《药品管理法》的，依照《药品管理法》的有关规定处理。第六章附则第五十七条国家中医药管理部门在职责范围内负责中医医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。第五十八条各省级卫生行政部门应当于本办法发布之日起3个月内，制定本行政区域抗菌药物分级管理目录。第五十九条本办法自2012年8月1日起施行。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发〔2009〕38号一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点,进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物,确需使用时,要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定,术前015-2小时内,或麻醉开始时首次给药;手术时间超过3小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂;总预防用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求：外科患者在手术结束后24小时，停止预防性抗菌药物使用；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后48～72小时，停止预防性抗菌药物使用；未按要求停止使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）检查要点：1、I类切口手术手术时间大于2h（三级医院等级评审）(1)II类清洁～污染切口及部分III类(污染)切口手术，主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术；(2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；(3)清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；(4)病人有感染高危因素如高龄(>70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。河南省卫生厅关于强力推进医疗机构合理用药管理工作的通知豫卫医〔2011〕39号严格执行抗菌药物使用管理制度。各医疗机构要根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，制定本单位的《抗菌药物分级管理办法》及《抗菌药物分线目录》。医院要确定各级医师使用抗菌药物的权限，原则上：住院医师限于一线（非限制使用）抗菌药物使用主治医师限于二线（限制使用）抗菌药物使用三线（特殊使用）抗菌药物须经副主任医师以上担任医疗小组的负责人同意并签字方能使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。严格执行抗菌药物预防性用药制度。医疗机构要加强围手术期用药管理，重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确须使用时要严格落实“三定”制度（定时间、定药物、定执行人）。定时间：应在术前0.5-2小时内或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂，总预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时；定药物：必须依据卫生部《常用手术预防用抗菌药物》要求确定使用相关药物；定执行人：必须采用正确的给药方法，明确给药实施人并准确记录。I类清洁手术头孢一代I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。原则上不预防使用抗菌药物的手术患者腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术、经血管途径介入诊断手术患者男，58岁，64870，住院6d，手术时间70分

氨苄西林舒巴坦3.0，ivgtt，q12h，2.15-19I类切口手术患者男，59岁，右腹股沟斜疝，64983，住院11d手术时间45分氯唑西林4.0，ivgtt，q12h，（3d）I类切口手术患者男，59岁，住院6d，64398，右斜疝，I类切口手术氨苄西林舒巴坦3.0

ivgtt

q12h，（5d）患者男，72岁，65858，住院7d，双侧腹股沟疝，I类切口手术临时医嘱：五水头孢唑林1.5，术前30分长期医嘱：五水头孢唑林1.5，q12h，（5d）丁咯地尔0.2，ivgtt，qd，（4d）灯盏花素50mg，ivgtt，qd，（4d）氟桂嗪胶囊2粒，qn，po病程记录：术后第2天，患者精神尚可，述切口疼痛明显减轻，换药见切口无红肿及分泌物，查体：T37.50C，BP110/70mmHg，患者诉时有晕眩，无恶心、呕吐，卧床休息后数分钟即可消失，嘱卧床休息，给予活血化瘀药物，扩张血管药物，观察头晕变化情况。患者，男，60岁，病历号44941，住院7d，疝修补术，手术时间100min头孢地嗪2.0，ivgtt，q12h，（5d）左氧氟沙星100ml，ivgtt，q12h，（5d）患者，男，64岁，疝修补，54798，手术时间50min氯唑西林4.0，ivgtt，q12h，2.23-25（3d）患者，女，64岁，病历号44960，疝修补术，住院6d，手术时间70min阿洛西林6.0，ivgtt，q12h，（7d）奥硝唑0.5，ivgtt，q12h，（7d）诊断病历号抗菌药物治疗时间（d）斜疝80668未用

颈部包块81327未用

斜疝81249未用

斜疝77700未用

斜疝77278未用

斜疝81155未用

斜疝，m，67y77236克林霉素1.8，术前30分

斜疝，m，76y76557克林霉素1.8，术前30分

斜疝80166未予以

乳腺癌术后79610未用

多发脂肪瘤81519未用

斜疝81033未用

斜疝81522未用

左下肢大隐静脉曲张81239未用

剖宫产第一代头孢菌素(结扎脐带后给药)剖宫产用药患者，女，29岁，53848，剖宫产。氨苄西林舒巴坦3.0，术前30min氨苄西林舒巴坦3.0，ivgtt，q12h，甲硝唑250ml，ivgtt，q12h，患者，女，30岁，49994，剖宫产。氨苄西林舒巴坦3.0，ivgtt，q12h，甲硝唑250ml，ivgtt，q12h，临时：同上，各一次头孢羟氨苄甲氧苄啶胶囊0.348,剖宫产用药患者，女，29岁，1323，剖宫产。美洛西林2.0，ivgtt，bid，3.24-28甲硝唑250ml，ivgtt，qd，3.26-28患者，女，30岁，401，剖宫产。头孢米诺2.0，ivgtt，bid，甲硝唑250ml，ivgtt，qd，患者，女，30岁，296，剖宫产。头孢米诺2.0，ivgtt，bid，甲硝唑250ml，ivgtt，qd，哌拉西林舒巴坦2.5givgtt，bid，剖宫产66016头孢他啶1.0，q12h2d剖宫产65954阿莫西林克拉维酸钾1.2，q12h5d剖宫产65900阿莫西林克拉维酸钾1.2，q12h5d剖宫产65937阿莫西林克拉维酸钾1.2，q12h5d剖宫产66174氨苄西林舒巴坦3.0，q12h5d剖宫产65775氨苄西林舒巴坦3.0，q12h6d诊断病历号抗菌药物治疗时间（d）剖宫产64187头孢呋辛钠1.5，q12h6d头孢地秦钠2.0，q12h2d剖宫产63426五水头孢唑林1.0，q12h甲硝唑0.5，q12h头孢呋辛钠2.25，q12h磷霉素8.0，q12h8d5d1d1d剖宫产63871五水头孢唑林1.0，q12h4d剖宫产63963头孢呋辛钠1.5，q12h甲硝唑0.5，qd4d剖宫产用药患者，女，24岁，68197，剖宫产，手术时间45min。头孢三嗪2.0，ivgtt，q12h，（8天）患者，女，29岁，67745，剖宫产，手术时间50min。头孢曲松3.0，ivgtt，qd，（4天）患者，女，21岁，69336，剖宫产，手术时间60min。头孢曲松2.0，ivgtt，qd，甲硝唑250ml，ivgtt，qd，患者，女，29岁，61868，剖宫产，手术时间70min。头孢曲松3.0，ivgtt，qd，甲硝唑250ml，ivgtt，qd，阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟;可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;可加用甲硝唑患者，男，56岁，44749，急性化脓性阑尾炎氨苄西林舒巴坦3.0，q12h，甲硝唑250mlq12h，患者，女，14岁，急性阑尾炎，氨苄西林舒巴坦3.0，q12h，奥硝唑0,5gq12h，患者，男，18岁，慢性阑尾炎急性发作左氧氟沙星0.2g，qd，ivgtt，甲硝唑250ml，q12h，ivgtt，氨苄西林舒巴坦3.0，ivgtt（术前）患者，男，13岁，急性化脓性阑尾炎，手术时间20min，术前未预防性应用头孢曲松3.0，ivgtt，qd，替硝唑0.6g，ivgtt，qd，患者，男，60岁，化脓性阑尾炎，手术时间80分钟头孢噻肟6.0，ivgtt，qd，（9天）甲硝唑0.5g，ivgtt，qd，（9天）阿奇霉素0.5g，ivgtt，qd，（2天）头孢唑啉钠5.0,ivgtt，qd，（2天）左氧氟沙星0.6g，ivgtt，qd，（2天）患者，女，28岁，化脓性阑尾炎，71092，手术时间40min阿奇霉素0.5g，ivgtt，qd，1次左氧氟沙星0.4g，ivgtt，qd，头孢地秦4.0，ivgtt，qd，患者，男，男，59岁，急性化脓性阑尾炎，手术时间100min头孢噻肟4.0，qd，ivgtt，临时头孢噻肟4.0×2，qd，ivgtt，4.14

左氧氟沙星0.4×2，qd，ivgtt，4.14一般骨科手术

第一代头孢菌素

应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)

第一、二代头孢菌素,头孢曲松骨科手术患者，女，71岁，50024，住院21天，左股骨中段骨折（闭合性），手术时间70min克林霉素针，1.2，qd，ivgtt，（21d）头孢美唑1.5，q12h，（14d）患者，女，76岁，左股骨骨折，38329，住院19d阿洛西林，4.0，ivgtt，q12h，（8d）奥美拉唑40mg，ivgtt，qd，（8d）生脉针50ml，（8d）患者，男，42岁，32462，左胫腓骨骨折，住院22d头孢噻肟4.0，ivgtt，q12h，（22d）患者，女，71岁，50024，住院21天，左股骨中段骨折（闭合性），手术时间70min克林霉素针，1.2，qd，ivgtt，（21d）头孢美唑1.5，q12h，（14d）患者，女，76岁，左股骨骨折，38329，住院19d阿洛西林，4.0，ivgtt，q12h，（8d）奥美拉唑40mg，ivgtt，qd，（8d）生脉针50ml，（8d）患者，男，42岁，32462，左胫腓骨骨折，住院22d头孢噻肟4.0，ivgtt，q12h，（22d）患者，男，227160，髌骨开放性骨折（切开复位内固定）五水头孢唑林2.0，ivgtt，2/日，氨曲南2.0g，ivgtt，1/日头孢孟多2.0g，ivgtt，2/日氨曲南2.0g，ivgtt，1/日患者，男，14岁，右胫腓骨骨折术后内固定取出术头孢孟多2.0g，ivgtt，qd

患者，男，23岁，左小指近节开放性骨折头孢孟多2.0，ivgtt，qd，左氧氟沙星100ml，ivgtt，bid，患者，男，21岁，右环指末节软组织损失头孢孟多2.0，ivgtt，qd，左氧氟沙星100ml，ivgtt，bid，患者，男，9岁，右尺骨骨折夹板固定术头孢孟多1.0，ivgtt，qd，患者，男，20120613,28岁，右侧肩锁骨关节脱位头孢孟多2.0，ivgtt，qd，左氧氟沙星100ml，ivgtt，bid，肝胆系统手术第二代头孢菌素有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦患者，女，79岁，56607诊断：胆结石并胆囊炎发作，2型糖尿病手术时间：45min住院时间：17天。入出院时间：2010.2.19-3.8=17d头孢哌酮舒巴坦3.0，ivgtt，q12h，替硝唑0.4g，ivgtt，q12h，头孢哌酮舒巴坦4.0，ivgtt，qd，替硝唑0.4g，ivgtt，qd，头孢曲松4.0，ivgtt，qd，替硝唑0.8g，ivgtt，qd，用药分析：1、有没有可以做细菌培养和药敏试验的标本2、抗菌药物使用72h后应做治疗效果的论证分析，临床情况未有改善或恶化者应及时更换抗菌药物，并作分析3、有没有进一步需要做细菌培养和药敏试验的必要4、反复使用头孢三代，易致产生ESBLs5、从入院到出院2010.1.10,12两次做常规血象检查，以后再也没有做体温：1.12日是38.50C患者，女，59岁，67167诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎；2型糖尿病手术名称：腹腔镜胆囊切除术手术时间：35min头孢曲松4.0，ivgtt，qd，3d（）替硝唑0.8g，ivgtt，qd，3d（）阿莫西林克拉维酸钾2.4g，ivgtt，q12h，7d（1,20-26）前后使用10天，血象正常患者，女，59岁，54959诊断：胆囊结石；高血压手术名称：腹腔镜胆囊切除术手术时间：35min头孢曲松3.0，ivgtt，qd，4d（）前后使用10天，血象正常《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》：普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。泌尿外科手术第一、二代头孢菌素,环丙沙星患者，男，690765，前列腺增生症头孢唑肟针1.5givgttq12h,14/9→18/9；术后：头孢唑肟针2.0givgttq12h,25/9→28/9。血常规：16/9WBC4.71×109/L；体温：术后正常。不合理：Ⅱ类切口术后预防使用抗菌药物选药不当。患者，男，692778，前列腺增生头孢替安针1.0ivgttq12h,28/9→4/10。血常规：27/9WBC7.41×109/L；尿常规：WBC（—）。不合理：无明确适应症使用抗菌药物。患者，男，671330诊断：右输尿管结石伴右肾重度积水洛美沙星0.2ivgttbid,；头孢米诺2.0ivgttbid,。术后预防：氨曲南2.0ivgttq12h,；洛美沙星0.3ivgttq12h,。体温正常；4.2：WBC6.28×109/L。不合理：1、病程记录中未注明频繁更换抗菌药物的理由；2、抗菌药物使用方法不规范；3、术后未复查血常规。患者，男，674927诊断：右肾多发结石术后：氨曲南洛美沙星。不合理：选用氨曲南不适宜。患者，男，678046诊断：1、右肾积水；2、泌尿系感染奥美拉唑40mgivgttqd；氨曲南不合理：奥美拉唑使用无指针卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知-卫办医政发〔2009〕38号明确规定：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者：预防葡萄球菌、链接菌感染：可选用克林霉素预防革兰氏阴性杆菌感染：可选用氨曲南存在的问题：1、以上三份病历未注明是否对：β-内酰胺类抗菌药物过敏者2、疗程长3、未按照序贯疗法进行治疗4、不符合药物治疗的基本原则：安全、有效、经济5、如术后存在感染亦未做细菌培养、药敏试验应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素,头孢曲松患者，男，37岁，72372诊断：右侧股骨干骨折内固定物取出术左氧氟沙星0.2g，qd，ivgtt，水溶性维生素2支，qd，ivgtt，参麦针50ml，ivgtt，3.7讨论：1、I类清洁手术，按照要求可不使用抗菌药物2、抗菌药物先用不适宜。如需要使用选择头孢唑林。3、抗菌药物使用疗程长。4、使用水溶性维生素、参麦针？5、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知-卫办医政发〔2009〕38号：严格控制氟喹诺酮类药物临床应用：医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理,严格掌握临床应用指征,控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于：肠道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下,逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选,使用中密切关注安全性问题。患者，女，5岁，72802,诊断：右股骨干骨折（切开复位内固定）入出院时间：青霉素800万IU，ivgtt，qd，头孢噻肟2.0，ivgtt，qd，克林霉素0.3g，ivgtt，qd，头孢哌酮舒巴坦0.75g，ivgtt，qd，3.20讨论：1、预防用药剂量偏大2、疗程长3、使用克林霉素无依据4、换用药物无指征单病种质量指标髋关节置换术、膝关节置换术预防性抗菌药物选择与应用时机：遵照《抗菌药物临床应用指导原则》“人工关节置换”属于外科无菌切口预防用药范围，规范选择抗菌药物，术前1小时内给药，如果手术时间超过3小时，可于手术中给予第2剂。无并发感染者术后96～120小时内停药。实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间

冠状动脉旁路移植术“冠状动脉旁路移植术”属于外科无菌切口预防用药范围无并发感染者术后96～120小时内停药。临床路径腰椎间盘突出症：抗菌药物：手术日-术后3天，第3天停药；出院带药：口服抗菌药物重度膝关节骨关节炎：抗菌药物预防性应用3天股骨颈骨折：手术日-术后3天，术后第4日：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿可以停止抗生素治疗。胫骨平台骨折：抗菌药物：手术日-术后第3天，第3天停药；踝关节骨折：手术日-术后3天，术后第4日：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿可以停止抗生素治疗。股骨干骨折：手术日-术后2天。临床路径胃十二指肠溃疡：术前准备日：预防性抗菌药物。手术日临时医嘱：抗菌药物急性乳腺炎：术前准备日：抗菌药物；手术日，术后第1天使用抗菌药物直肠息肉：抗菌药物（术中）手术日，术后第1天停用（酌情）。腹股沟斜山：不用抗菌药物。下肢静脉曲张：术前预防，手术日当天。血栓性外痔：不用。急性单纯性阑尾炎：？临床路径精索静脉曲张：术前预防性应用抗菌药物精索鞘膜积液：术前预防性应用抗菌药物，术后第一天口服抗菌药物睾丸鞘膜积液：术前预防性应用抗菌药物，术后第一天口服抗菌药物肾上腺无功能腺瘤：术前预防性应用抗菌药物，术后第一天抗菌药物；术后第三天酌情使用抗菌药物前列腺癌：术前预防性应用抗菌药物，抗菌药物；术后第三天酌情使用抗菌药物输尿管癌：术前预防性应用抗菌药物，抗菌药物；术后第三天酌情使用抗菌药物临床路径肾盂癌：术前预防性应用抗菌药物，抗菌药物；术后第三天抗菌药物肾癌（开放手术）：术前预防性应用抗菌药物，抗菌药物；术后第三天酌情使用抗菌药物输尿管结石：手术日静脉使用抗菌药物，术后1-2天抗菌药物；术后第6-7天出院带药：抗菌药物肾结石：术前预防性应用抗菌药物，静脉使用抗菌药物；术后第2-3天抗菌药物；术后第4-5天，口服抗菌药物；第9-10天，口服抗菌药物，出院带药抗菌药物良性前列腺癌：术前预防性应用抗菌药物，抗菌药物；术后第1-3天，临时医嘱抗菌药物；术后第4-5天，口服抗菌药物；出院带药：抗菌药物临床路径膀胱肿瘤：术前预防性应用抗菌药物，抗菌药物；临时医嘱经脉抗菌药物，术后第1-2天经脉抗菌药物，第3-4天，口服抗菌药物，出院口服抗菌药物肾癌（腹腔镜）：术前预防性应用抗菌药物，临时医嘱抗菌药物；术后第1-3天临时医嘱抗菌药物；第12天，出院带药：酌情口服抗菌药物子宫腺肌瘤：长期医嘱抗菌药物，术后第1日抗菌药物卵巢良性肿瘤：术后第1天抗菌药物宫颈癌：术后第1天抗菌药物，术后第2-10日，停用抗菌药物输暖管妊娠：未用抗菌药物子宫平滑肌瘤：手术日，术后第1-2天抗菌药物治疗临床路径胎膜早破行阴道分娩：产后1-2日抗菌药物（必要时）自然临产阴道分娩：不使用抗菌药物计划行剖宫产：手术日抗菌药物，术后第1-2日抗菌药物完全性前置胎盘：手术日抗菌药物，术后第1-2日抗菌药物，术后第3日酌情使用抗菌药物过期妊娠：产后第1-5天抗菌药物（必要时）医疗性引产：产后第1-3天抗菌药物（必要时）阴道产钳助产：手术当天口服或注射抗菌药物宫缩乏力导致产后出血：手术当天抗菌药物，术后第3天抗菌药物（酌情）临床路径凹陷性颅骨骨折临床路径（县医院版）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；④使用本药前须进行皮试。临床路径凹陷性颅骨骨折临床路径（县医院版）（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：①成人：次，一日三次；②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg，分3-4次给予；③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；⑤使用本药前须进行皮试。临床路径凹陷性颅骨骨折临床路径（县医院版）（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；②儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。3.开放性颅骨骨折的患者及时肌注破伤风抗毒素。外科10个病种县级版临床路径腹股沟疝临床路径急性阑尾炎临床路径下肢静脉曲张临床路径胆总管结石临床路径良性前列腺增生临床路径肾结石临床路径股骨干骨折临床路径腰椎间盘突出症临床路径凹陷性颅骨骨折临床路径高血压脑出血临床路径卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知-卫医管发〔2010〕28号

医嘱点评同处方点评，第十八条有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。第十九条有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。患者，男，37岁，72372诊断：右侧股骨干骨折内固定物取出术左氧氟沙星0.2g，qd，ivgtt，水溶性维生素2支，qd，ivgtt，参麦针50ml，ivgtt，3.7讨论：1、I类清洁手术，按照要求可不使用抗菌药物2、抗菌药物先用不适宜。如需要使用选择头孢唑林。3、抗菌药物使用疗程长。4、使用水溶性维生素、参麦针？5、属于超常用药参麦注射液【成份】红参、麦冬。辅料为聚山梨酯80，50ml中含0.25g。【功能主治】益气固脱，养阴生津，生脉。用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症。能提高肿瘤病人的免疫机能，与化疗药物合用时，有一定的增效作用，并能减少化疗药物所引起的毒副反应。药理作用：

1.适用于各种休克，可兴奋肾上腺皮质系统及增加网状内皮系统对休克时各种病理性物质的清除作用，可改善心﹑肝﹑脑等重要脏器的供血﹑改善微循环及抗凝作用。2.用于冠心病心绞痛﹑心肌梗塞，病毒性心肌炎，肺原性心脏病，心力衰竭等，能强心升压，改善冠脉流量，增加机体耐缺氧能力，减少心肌耗氧量，并有保护﹑修复心肌细胞及一定的抗心律失常作用。3.对于各种癌症病人，配合化疗﹑放疗有明显的增效减毒作用，能改善癌症病人全身健康状况保护骨髓造血功能，改善肿瘤病人的细胞免疫功能（提高NK﹑LAK活性及TH/TS值等），提高肿瘤消失缩小率。患者，男，41岁，88680诊断：左腓骨下段骨折并下胫腓骨损伤（切开复位内固定），丙肝，全身多处檫伤头孢噻肟2.0，ivgtt，qd，（5d）红花针40ml，ivgtt，qd，（4d）水溶性维生素3支，ivgtt，qd，（8d）头孢噻肟2.0，ivgtt，qd，（2d）红花黄色素针0.1g，ivgtt，qd，1.11-1.21（11d）复方氨基酸针250mlivgtt，qd，1.12-1.14（3d）吡拉西坦50ml，ivgtt，bid，（2d）讨论：1、该患者前后使用抗菌药物15d，使用方法不正确，是q12h或q8h，不是qd给药。2、红花注射液、红花黄色素注射液为心脑血管用药，本例属于超常用药；3、各项检查显示，该患者使用吡拉西坦未有明确的适应症（无适应证用药）。4、该患者西药费用4219.36元，中药费用92.14元。患者，女，65岁，72352,诊断：左胫骨骨折术后头孢噻肟2.0，qd，ivgtt，（15d）（未分开给药，疗程长）左氧氟沙星0.2g，qd，ivgtt，（1d）（选药不适宜，不符合卫生部2009（38）号文件要求）克林霉素1.2，qd，ivgtt，3,5-3.18（14d）（选药不适宜，未分开给药，不符合卫生部2009（38）号文件要求）丹参针12ml，qd，ivgtt，3,5-3.18（14d）（超适应症用药）医院等级评审-围术期预防感染手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。设置理由：按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》和《剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》的要求首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药。若使用其他类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指征的记录。计算围手术期一、二代头孢菌素使用比例除外病例：（1）在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者。（2）有记录明示手术前患者正处在使用非指定的抗菌药物治疗感染的进程之中。（3）临床医师认为有使用此类抗菌药物治疗的禁忌证者。预防性抗菌药物在手术前一小时内使用设置理由：按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用，即是指抗菌药物进入手术患者体内的时间至手术切皮时间。若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防，则为手术前2小时。分子：手术前1小时内开始使用的例数。分母：Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用的病例总数。除外病例：（1）在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者。（2）有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中。（3）临床医师认为有使用此类抗菌药物治疗的禁忌证者。择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。设置理由：按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求：外科患者在手术结束后24小时，停止预防性抗菌药物使用；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后48～72小时，停止预防性抗菌药物使用；未按要求停止使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。公式一：分子：在手术结束后24小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数。分母：所选范围内12类手术的例数。公式二：分子：在手术结束后48小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数。分母：所选范围内12类手术的例数（明确术前无感染者）。公式三：分子：在手术结束后72小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数。分母：所选范围内12类手术的例数。公式四：分子：在手术结束后72小时之后，继续使用预防性抗菌药物的例数。分母：所选范围内12类手术的例数。除外病例：（1）在主要或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素者。（2）术前24～48小时内接受抗菌药物治疗者。（3）在手术后2天，被确诊为感染者并行治疗者。（4）临床医师认为有继续使用抗菌药物进行治疗的适应证者，在病程记录中说明。适用手术与操作1.单侧甲状腺叶切除术。2.膝半月板切除术3.经腹子宫次全切除术4.剖宫产术5.腹股沟疝单侧/双侧修补术6.阑尾切除术7.腹腔镜下胆囊切除术8.闭合性心脏瓣膜切开术9.动脉内膜切除术10.足和踝关节固定术和关节制动术11.其他颅骨切开术12椎间盘切除术或破坏术糖皮质激素类药物临床应用指导原则培训糖皮质激素类药物（以下简称糖皮质激素）在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。但临床不合理应用非常突出，给患者的健康乃至生命造成重大影响。为规范糖皮质激素的临床应用，避免或减少不良反应，保障患者的用药安全，提高疗效及降低医药费用，特制定《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。在临床诊疗工作中应参考和遵循本《指导原则》，说明如下：1.本《指导原则》为临床应用糖皮质激素获取最佳疗效并最大程度避免或减少不良反应而制定。临床医师应结合患者具体情况，制定个体化给药方案。2.本《指导原则》仅涉及临床常用的糖皮质激素，重点介绍各类糖皮质激素适应证和注意事项。3.本《指导原则》涉及临床各科部分常见和重要疾病。4.除本《指导原则》所列常用药物品种外，临床医师可根据患者临床情况及当地药物供应情况，选用最合适的糖皮质激素。第一章

糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。（二）合理制订糖皮质激素治疗方案。糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本《指导原则》中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。1.品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。2.给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.515.0mg/d；（2）小剂量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等剂量：0.51.0mg·kg-1·d-1；（4）大剂量：大于1.0mg·kg-1·d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0mg·kg-1·d-1。3.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况：（1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。（2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。（3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。（4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。（5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。4.给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。（三）重视疾病的综合治疗。在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。（四）监测糖皮质激素的不良反应。糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。（五）注意停药反应和反跳现象。糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：1.停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。2.反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则（一）儿童糖皮质激素的应用。儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。（二）妊娠期妇女糖皮质激素的应用。大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。（三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用。哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。第二章

糖皮质激素临床应用管理一、管理要求1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。3.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。二、落实与督查1.各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。2.各级各类医疗机构应按照《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》规定，药事管理专业委员会要履行职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作。依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。第三章

糖皮质激素的适用范围和用药注意事项糖皮质激素属于类固醇激素（甾体激素），生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内外环境平衡起重要作用。药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。一、适用范围1.内分泌系统疾病：用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品【如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素（ACTH）等】药物过敏的治疗等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况，诊断和病因鉴别诊断库欣综合征（皮质醇增多症）。2.风湿性疾病和自身免疫病：此类疾病种类繁多，达200余种，多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。3.呼吸系统疾病:主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。4.血液系统疾病：多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，主要为两种情况：一是治疗自身免疫病，如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用，将其作为联合化疗方案的组分之一，用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。5.肾脏系统疾病：主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。6.严重感染或炎性反应：严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器