呼吸机的应用初步

呼吸机的应用初步什么是呼吸机?呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置—生理学的定义呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置—力学的定义什么是呼吸机?靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。—精密的电子气泵！机械通气的基本概念支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合支持目的：为治疗原发病争取时间一种脏器功能支持手段呼吸机的临床分类按吸-呼气切换方式分：定压型定容型定时型流速控制型混合多功能型呼吸机的临床分类按通气频率分：常频通气高频通气按应用对象分类：成人呼吸机小儿呼吸机新生儿/小儿/成人呼吸机机械通气的方式分：无创通气有创通气定压通气和定容通气的比较与选择正压通气的两大基本类型正压通气可分为“定压”和“定容”两大类定压型通气以气道压来管理通气定压型通气时，气道压是独立参数，而通气容积是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关许多通气模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都是在定压通气基础上改进的，故统称为压力预设通气正压通气的两大基本类型定容通气预设通气量和流速限制（正弦波、减速或恒速波型），呼吸机送气达预设容积后停止送气，依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气定容通气时，气道压和肺泡内压是从属变化的，故应监测气道压并设置报警限定容通气构成了VCV、VA-CV、IMV和SIMV的基础，故可将它们统称为容积预设通气定压型通气压力恒定吸气流量为一变量——呈减速波型病人感觉较舒适，可减少镇静剂的使用时间切换:(A)——压力控制通气流量切换:(B)——压力支持PressureFlowAB

定压型通气的优点减速波型较为符合生理需要气体进入肺泡较快，改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合相对较低的吸气峰压定压型通气的缺点输出的潮气量是一变量，依病人肺功能的改变而变化:

气道阻力(A)肺顺应性(B)

定容型通气的优点潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化VP定压型通气：潮气量减少定容型通气：压力增加PV顺应性

定容型通气的缺点可致高气道峰压——发生气压伤所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功，可导致：病人不舒适气体交换受影响小结

选择压力预设通气还是容积预设通气取决于医生对其优缺点的取舍。呼吸机通过

对气流的控制实现通气目标如何控制气流要设置两个变量

—气流的大小（Fpeak）

—气流的形态方波、减速波、正弦波什么是通气模式？通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合—力的分配

通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气—力的控制术语触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何转换？

患者？机器？限制：通气期间吸气流速由什么来管理？

一般靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何转换？

一般靠设置容量、时间或流量来进行。呼吸类型的定义

通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助

患者机器机器支持

患者机器患者自主

患者患者患者机械通气基本原理吸气相吸气向呼气切换呼气相呼气向吸气切换压力切换时间切换容量切换流速切换复合切换自主切换时间切换人工切换PEEP时间触发压力触发

流速触发

流量触发机械通气的模式名词与功能机械控制通气（ControlMechanicalVentilation，CMV）

是指在病人自主呼吸完全消失或减弱的状态下，完全由机械通气产生，控制和调节病人的呼吸。

辅助机械通气（AssistantMechanicalVentilation，AMV）

是指在病人自主呼吸存在的状态下，由呼吸机辅助或增强病人的自主呼吸

间隙正压通气（IntermittentPositivePressureVentilation，IPPV）

是CMV的一种形式，它在吸气相是正压，呼气相时压力降为零。因其是间隙性的正压，故被称为IPPV，临床上泛指的机械通气就是IPPV。

间隙辅助通气（IntermittentAssitVentilation，IAV）

呼吸器可预定在数次自发呼吸中任意产生一次机械呼吸，调节范围从1—10次自发呼吸时进行一次AMV持续正压、气道通气（ContinuonsPositiveAirwayPressure，CPAP）

是指病人有自主呼吸的条件下，呼气和吸气都是正压，而有自发呼吸时的呼气末正压，称（speed）呼气未正压（Positiveend-expiratoryPressurePEEP）

属控制呼吸范畴，呼气终未给予正压，呼气末期气流压力维持在0.1~0.5Kpa（1—5cmH2O）间隙指令通气（IntermittentmandatoryVentilation，IMV）

是辅助呼吸，控制呼吸二部分组成，在自主呼吸的基础上，间隙和规律地使指令潮气量的气流强行送入肺内。从而使每分钟通气量接近正常水平。(所设定水平)同步间隙指令通气（Synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）

SIMV是指在IMV的基础上的进一步改进方式，在调节SIMV机械通气频率的同时，必须同时调节同步呼吸的触发（Trigger）或灵敏度。使呼吸器的机械呼吸方式与病人的自主呼吸相同步双水平正压通气（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）

BiPAP有多种形式，是根据机械通气和自主呼吸所占比例的不同而划分的，自主呼吸不被机械通气阻击，机械通气可加在自主呼吸上BIPAP/BiLevel/DuoPAPBIPAP的通气参数设置指令分钟通气（Mandatoryminuteventilation，MMV）

是指MMV可根据病人需要，自动根据分钟通气量控制和调节指令通气的频率，分钟通气量是预定值反比通气（inverseventilation，IRV）

吸气时间延长，且大于呼吸时间I:E可在1.1~1.7:1之间，甚至可以4~7:1，临床上应用不广泛叹息（sigh）

叹息即指深吸气，一般是每50~100次呼吸周期中有1~3次相当于1.5~2倍于潮气量的深吸气压力支持通气（PressureSupportVentilation，PSV）

是指在病人有自主呼吸的前提下，呼吸器给予一定水平的压力支持。PSV即可以作为相应的一种通气模式，也可以作为一种通气功能与其它的通气模式同时使用PEEP和CPAP的区别PEEP机械通气时PEEP呼气末正压CPAP自发呼吸时CPAP呼气和吸气均为正压常用通气模式的压力曲线压力调节容积控制通气(PressureRegulatedVolumeControlVentilationPRVCV)PRVCV兼具压力控制通气（PCV）和容量控制通气（VCV）两种模式的特点。较时髦的通气模式PRVCV主要优点人-机协调好，可减少或避免应用镇静剂或肌肉松驰剂；潮气量恒定，可保障自主呼吸力学不稳定患者的通气安全，避免了应用PCV时应密切监测潮气量和频繁调整吸气压力的需要；吸气流速波型为减速波，气道阻塞时可减少涡流，从而减少压力消耗，降低吸气峰压。但预设吸气压力水平不能太低，否则可因微电脑自动调整吸气压力的范围太小而难以达到预设潮气量。ICU中

机械通气应用情况一项多中心描述性研究

EstebanA,etal.Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit?Aninternationalutilizationreview.AmRespirCritCareMed,2000,161(5):1450-8ICU中的机械通气

呼吸机模式模式应用百分比医生的喜好VCV47%62%SIMV、PSV或SIMV+PSV46%36%SIMV6%8%PSV15%4%SIMV+PSV25%24%其他模式※7%2%※包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFVICU中的机械通气

脱离呼吸机的模式模式使用比例医生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PSV28%29%

间断T管17%34%

每日T管4%7%

其他9%--小结对机械通气模式来说，临床上最常应用的仍然是A/C、SIMV、SIMV＋PSV和PSV选择那种取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持呼吸机参数调整报警模板（机器、理想）控制模板（为病人设置）监测模板（病人实际情况）潮气量Vt：6～15ml/kg压力限制或压力支持：平台压不超过30cmH2O；峰压不超过40cmH2OPEEP：3－5cmH2O防止肺萎缩，增加FRC，使其超过闭合容量、改善肺顺应性通气频率控制通气：12～20次/分。辅助—控制通气：当自主呼吸频率恰当时，就预设比自主呼吸低2～4次/分的备用频率吸气流速（Flow）定容型：可40~100L/minI：ETi：

0.8~1.2sI：E1：2~1：1.5延长Ti或增加I：E，可增加气道压力和加强氧合????辅助呼吸时，Ti宜短（1s），以改善人—机协调

TheUniqueFunctionsDSENS–Circuitdisconnectsensitivity

（管道脱落灵敏度）FAP%-Flowaccelerationpercentage

（流量加速百分率—新病人50%）ESENS-Exhalationsensitivity

（呼气灵敏度）报警系统电源切断压力过低(常提示气路脱开或漏气)压力过高(常提示气路堵塞或气道阻力升高顺应性下降)氧气或空气源压力不足辅助呼吸时自发呼吸停止辅助