咳嗽与咳痰咯血发绀

咳嗽与咳痰咯血发绀第一页，共五十三页，2022年，8月28日教学目的要求1、掌握咳嗽与咳痰的病因、临床表现，2、了解伴随症状及问诊要点。第二页，共五十三页，2022年，8月28日

咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。但长期的、频繁的、刺激性的、剧烈咳嗽影响工作、休息，引起呼吸肌疼痛，则失去保护性意义，成为临床病征。病理状态

痰：气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液（粘液、渗出物、组织破坏物和尘埃的混合物）病态现象

咳痰：支气管粘膜上皮纤毛运动和平滑肌收缩及咳嗽运动将痰排出的过程。定义第三页，共五十三页，2022年，8月28日病因1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等→刺激咽喉或支气管粘膜→咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）→咳嗽3.心脏疾病：心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激→咳嗽4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出→刺激延髓咳嗽中枢→引起咳嗽呼吸系统疾病第四页，共五十三页，2022年，8月28日发生机制耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区刺激延髓运动神经（喉下神经、膈神经、脊髓神经等）传入传出咽肌、膈肌、其他呼吸肌等运动咳痰:

——一种病态现象

——呼吸道粘膜充血、水肿、粘液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，渗出增多。实质：炎症反应第五页，共五十三页，2022年，8月28日咳嗽动作全过程肺内压迅速升高咳嗽咳痰炎症快速短促吸气声门关闭膈下降呼吸肌强烈收缩声门开放肺内气体喷出冲击声门裂粘膜充血水肿粘液渗出毛细血管通透性第六页，共五十三页，2022年，8月28日临床表现1、咳嗽的性质：①干咳：咳无痰或伴少量痰上呼吸道感染下呼吸道感染的早期 胸膜炎（与支气管不通）②湿性咳嗽：咳伴有痰液。见于：下呼吸道感染中晚期（气管、支气管、肺）2、咳嗽发作的时间规律：①骤然发生的咳嗽（呛咳）：急性气管炎症及异物。②长期慢性咳嗽（3周以上）：慢性呼吸系统炎症。③体位改变时加剧，痰量多（清晨起床或夜间睡眠时）：慢支、支气管扩张、慢性肺脓肿。④夜间加剧：左心功能不全。⑤发作性咳嗽：百日咳、哮喘第七页，共五十三页，2022年，8月28日3、咳嗽的音色①金属音调：气管受压②声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变③犬吠样咳嗽：会厌、喉部疾患、气管受压（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）④低微或无力：极度衰竭、声带麻痹第八页，共五十三页，2022年，8月28日4、痰的性质和量

痰的性质:粘液性、浆液性、脓性粘液脓性、血性分层现象

上层：泡沫中层：浆液或浆液脓性下层：坏死组织颜色：①黄脓痰：呼吸道化脓性感染；②草绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌感染③粉红色泡沫痰：急性肺水肿④铁锈色：肺炎球菌性肺炎⑤烂桃样痰：肺吸虫病⑥棕褐色痰：阿米巴肺脓肿⑦粉红色乳状痰：金葡菌肺炎⑧灰绿色/红砖色痰：克雷伯杆菌肺炎气味：恶臭，合并厌氧菌感染，见于肺脓肿、支气管扩张。第九页，共五十三页，2022年，8月28日伴随症状①呼吸困难：见于重症心肺疾病、大量胸腔积液、气胸等。②发热：多见于呼吸道感染。③胸痛：见于胸膜炎、自发性气胸、支气管肺癌等

④咯血：结核、肿瘤、炎症等⑤大量脓痰：多见于呼吸系统细菌感染⑥哮鸣音：支哮、气道异物、心性哮喘等。⑦杵状指(趾)：支扩、肺脓肿、肿瘤等⑧呕吐：百日咳、剧烈咳嗽。第十页，共五十三页，2022年，8月28日问诊要点①发病年龄，咳嗽时间长短和节律等②咳嗽程度、音色与影响因素等③咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血等第十一页，共五十三页，2022年，8月28日第七节咯血白城医学高等专科学校医学一系第十二页，共五十三页，2022年，8月28日教学目的要求1、熟悉咯血的病因、临床表现2、了解伴随症状，熟悉问诊要点第十三页，共五十三页，2022年，8月28日概念咯血：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。第十四页，共五十三页，2022年，8月28日咯血与其它部位出血的鉴别1、口腔、鼻、咽部的出血先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。喉第十五页，共五十三页，2022年，8月28日

咯血

呕血

病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液酸碱反应碱性酸性黑便没有有出血后痰性状常有血痰数日无痰2、咯血与呕血的鉴别第十六页，共五十三页，2022年，8月28日病因支气管疾病肺部疾病心血管疾病其他最常见的病因：肺结核支气管扩张原发性肺癌风心二尖瓣狭窄第十七页，共五十三页，2022年，8月28日病因及发病机制1、支气管疾病支气管扩张，支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管通透性增高或粘膜下血管扩张破裂等第十八页，共五十三页，2022年，8月28日支气管扩张症第十九页，共五十三页，2022年，8月28日支气管肺癌第二十页，共五十三页，2022年，8月28日病因及发病机制2、肺部疾病肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺气铁血黄素沉着症、肺出血、肾炎综合征等。

肺结核伴有咯血的发生机制：①结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血）②病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血）③病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血）

肺部疾病伴有咯血的发生机制：①毛细血管通透性增高②小血管破裂③小动脉瘤破裂④动静脉瘘破裂第二十一页，共五十三页，2022年，8月28日肺结核第二十二页，共五十三页，2022年，8月28日肺炎第二十三页，共五十三页，2022年，8月28日病因及发病机制3、心血管疾病二尖瓣狭窄：因肺淤血压力↑致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂→大咯血。先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）因肺动脉高压→咯血；有明显的病理性心脏杂音。第二十四页，共五十三页，2022年，8月28日病因及发病机制4、其他：①急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。②血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再生障厚性疾病、血友病等。③风湿性疾病：白塞病、结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮等。第二十五页，共五十三页，2022年，8月28日临床表现年龄与生活习惯：①青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张症，风心病二尖瓣狭窄等。②40岁以上特别是有长期大量吸烟者，要高度警惕支气管肺癌。吸烟指数＞400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌。③生吃石蟹、喇蛄者：警惕肺吸虫病。咯血量：全身情况：第二十六页，共五十三页，2022年，8月28日

咯血量一次性（ml)24小时(ml)

小量

＜100＜100中等量100~300100~500大量

＞300或窒息＞500或窒息

支气管扩张症慢性纤维空洞型肺结核肺癌（持续或间断痰中带血）大咯血的意义第二十七页，共五十三页，2022年，8月28日伴随症状发热：见于肺炎、肺结核、肺脓肿等胸痛：见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等脓痰：见于支气管扩张，肺脓肿等黄疸：见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等皮肤粘膜出血：见于血液病杵状指：见于支扩、肺脓肿、支气管肺癌第二十八页，共五十三页，2022年，8月28日问诊要点咯血量、性状、持续时间性别、年龄、既往病史、结核病接触史个人史伴随症状第二十九页，共五十三页，2022年，8月28日第八节发绀白城医学高等专科学校医学一系第三十页，共五十三页，2022年，8月28日教学目的要求1、掌握发绀的发病机制、临床表现2、了解伴随症状及问诊要点。第三十一页，共五十三页，2022年，8月28日概念血液中还原血红蛋白异常血红蛋白衍生物

在某些部位表现较明显皮肤、粘膜呈青紫色

高铁血红蛋白硫化血红蛋白第三十二页，共五十三页，2022年，8月28日皮肤较薄口唇色素较少的部位：如鼻尖Cap丰富颊部甲床耳廓第三十三页，共五十三页，2022年，8月28日发生机制

PO2高（肺泡）1、Hb+O2HbO2

（暗红色）PO2低（组织）（鲜红色）

Cap中Hb≥50g/L发绀缺氧

缺氧发绀2、高铁血红蛋白硫化血红蛋白咖啡色或青石板色第三十四页，共五十三页，2022年，8月28日正常：体循环SaO2＞95%Hb≈7.5g/LCapHb≈26g/L重度贫血（Hb＜60g/L）：SaO2严重缺氧时，亦无发绀。红细胞增多症（高原地区）：Hb发绀，无缺氧。

第三十五页，共五十三页，2022年，8月28日病因导致呼吸困难的疾病均可导致发绀第三十六页，共五十三页，2022年，8月28日临床表现

1．血液中还原血红蛋白增多

2．血液中异常血红蛋白增多第三十七页，共五十三页，2022年，8月28日1.血液中还原血红蛋白增多

(1)中心性发绀

(2)周围性发绀

(3)混合性发绀第三十八页，共五十三页，2022年，8月28日

(1)中心性发绀病因：心、肺疾病特点：全身性皮肤温暖氧疗有效分类：

肺性发绀心性发绀第三十九页，共五十三页，2022年，8月28日肺性发绀：肺通气肺换气见于严重呼吸系统疾病：呼吸道梗阻重症肺炎阻塞性肺气肿肺淤血肺水肿大量胸腔积液/气严重胸膜肥厚粘连第四十页，共五十三页，2022年，8月28日

心性发绀：异常通道分流

静脉血未氧合进入体循环

分流量＞1/3心输出量发绀见于发绀型先心病：Fallot四联症Eisenmenger综合征

(艾森曼格综合征(eisenmengersyndrome)严格意义上并不能称为先天性心脏病，而是一组先天性心脏病发展的后果．如先天性室间隔缺损持续存在，可由原来的左向右分流，由于进行肺性动脉高压发展至器质性动脉阻塞性病变，出现右向左分流，从无青紫发展至有青紫时，即称之为Eisenmenger综合征．)第四十一页，共五十三页，2022年，8月28日

缺血性发绀淤血性发绀(2)周围性发绀机制：周围血液循环障碍特点：肢体末梢与下垂部位皮肤发凉加温或按摩后缓解分类：

第四十二页，共五十三页，2022年，8月28日淤血性发绀:体循环淤血见于周身末端发绀局部静脉病变局部发绀

血栓性静脉炎下腔静脉阻塞综合征下肢静脉曲张第四十三页，共五十三页，2022年，8月28日缺血性发绀：周围组织血流灌注不足见于严重休克周身发绀肢体动脉闭塞小动脉强烈收缩（如寒冷）局部发绀第四十四页，共五十三页，2022年，8月28日(3)混合性发绀中心性发绀与周围性发绀并存意义：左心功能不全肺淤血肺心病呼衰心衰第四十五页，共五十三页，2022年，8月28日2．血液中异常血红蛋白增多(1)先天性高铁血红蛋白血症(2)高铁血红蛋白血症(3)硫化血红蛋白血症

第四十六页，共五十三页，2022年，8月28日(1)高铁血红蛋白血症机制：Fe2＋

Fe3＋

(无携氧能力）高铁血红蛋白≥30g/L

发绀病因：常见于伯氨喹啉磺胺类亚硝酸盐苯丙砜氯酸钾硝基苯次硝酸铋苯胺等中毒第四十七页，共五十三页，2022年，8月28日发绀特点：

急骤出现，暂时性，病情严重，氧疗无效-----氧疗青紫不减静脉注射亚甲蓝