黄斑水肿的病因病机和中医辨证论治,中医眼科论文

黄斑水肿的病因病机和中医辨证论治,中医眼科论文摘要：本文就黄斑水肿产生的中医病因病机、辨证论治及遣方用药特色进行了具体阐述。以为导致黄斑水肿的直接病机是血瘀水停，该病机产生多与脾失健运、肝失疏泄、肾阳气化失司及气阴亏虚等气机运动障碍有关。活血利水法应贯穿黄斑水肿治疗始终，同时应遵循治水、治血必治气的原则，配合健脾益气、疏肝解郁、温阳益气、益气养阴及理气行滞等治气之法。利水渗湿药物车前子在治疗黄斑水肿经过中可重用，常用量为20～30g，最大剂量可达60g，这对黄斑水肿治疗可收意想不到之效。文章还对黄斑水肿的中医治疗进行了病案举隅。本文关键词语：黄斑水肿;血瘀水停;活血利水;治气;车前子;Abstract：Inthispaper,theetiologyandpathogenesisofmacularedemainTraditionalChineseMedicine,syndromedifferentiationandtreatment,aswellasthecharacteristicsoftheuseofprescriptionanddrugswerediscussedindetail.Itwasbelievedthatthedirectpathogenesisofmacularedemawasbloodstasisandwaterretention,whichwasmainlyrelatedtodysfunctionofspleenintransportation,liverdysfunction,kidneyYangqidysfunctionandqi-yindeficiency.Themethodofpromotingbloodcirculationandinducingdiuresisshouldbeusedthroughoutthetreatmentofmacularedema.Atthesametime,itshouldfollowtheprinciplethatthetreatmentforwaterandbloodmustfirsttreattheqi,andcooperatewiththemethodofstrengtheningthespleenandreplenishingqi,dispersingstagnatedliverqitorelieveqistagnation,warmingYangandbenefitingqi,benefitingqiandnourishingyinandregulatingqi-flowingtoactivatestagnancy.Plantainseedhavingtheeffectofinducingdiuresisandexcretingdampnesscouldbereusedinthetreatmentofmacularedema.Thecommondosewas20～30g,andthemaximumdosecouldreachto60g,whichhadunexpectedeffectonthetreatmentofmacularedema.ThearticlealsogaveamedicalrecordaboutmacularedemawiththeTCMtreatment.Keyword：macularedema;bloodstasisandwaterretention;promotingbloodcirculationandinducingdiuresis;treatingtheqi;plantainseed;黄斑水肿是由于多种因素导致视网膜毛细血管通透性增加、血-视网膜屏障受损，液体积聚在视网膜黄斑外丛状层和内核层之间，常继发于视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎和视网膜血管炎、眼外伤及内眼手术后等疾病。黄斑水肿根据临床表现常分为黄斑囊样水肿和弥漫性黄斑水肿，患者常伴有视力下降、视物变形等异常感觉和状态。当前常用的治疗方式方法有玻璃体腔内注射曲安奈德或抗血管内皮生长因子〔vascularendothelialgrowthfactor,VEGF〕药物、玻璃体切除+内界膜剥除术，华而不实近年玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗黄斑水肿获得了较好的视力和解剖复位效果，但药效难以持久，需要反复注射[1]。因而，减少复发、稳固疗效成为当前临床治疗黄斑水肿需要解决的问题。本文将从中医学理论出发，对黄斑水肿的病因病机、辨证论治、遣方用药特点进行阐述，并进行中医药治疗病案举隅。1、黄斑水肿的病因病机黄斑水肿，其病理产物为内生水湿，属津液代谢失常、水停的病理范畴。(金匮要略水气病脉证并治〕[2]曰：血不利则为水，(血证论〕[3]中也指出：血积既久，亦能化为痰水。血不利即为血流不畅或血溢脉外等血瘀病理表现，可导致脉外之津液环流不利，亦致气滞，促使津停为水。结合当代医学认识的血管损害在黄斑水肿发生中的作用，以为导致黄斑水肿内生水湿的产生与血不利血瘀关系密切，血瘀水停是其直接病机[4]。黄斑属脾，目为肝窍，瞳神属肾。诸湿肿满，皆属于脾，脾主运化水液，若脾气虚衰，气虚行血无力、运行津液功能障碍，则血脉瘀滞、水湿内生；肝气通于目，肝和则目能辨五色，肝主疏泄，调畅气机，气行则血行，气行则水行，促进血液、津液的输布，若肝失疏泄，气机郁结，往往导致血行瘀滞，血液及津液溢出脉外，水湿停滞；肾阳气化，是血液化生、循行、津液输布的重要保证，肾阳亏虚，温煦推动无力，也将导致血失通畅，脉道涩滞而致血瘀，津液不得气化，湿从内生。消渴病患者，阴虚为本，炎热为其标，阴虚炎热日久恐将耗气伤阴，气阴两虚，气不运精，浊邪上泛清窍，水湿凝聚不散；同时气虚则推动无力，阴亏则血行不畅，日久血瘀脉中，血不利则为水，故而眼底脉络瘀滞，水湿凝聚，出现黄斑水肿、渗出。故导致黄斑水肿血瘀水停病机产生多与脾失健运、肝失疏泄、肾阳气化失司及气阴亏虚等气机运动障碍等病因有关。2、黄斑水肿的辨证论治血瘀是黄斑部发生水停的直接病理机制，活血利水则是其治疗的主要法则。但治病必求于本，针对水停采用利水渗湿法是治标，血瘀采用活血化瘀法是治本中之标，只要治疗引起血瘀水停的根本病因才是治本中之本，治疗上应标本兼治。而导致黄斑部血瘀水停的根本原因与肝、脾、肾脏腑气机功能失调或全身气阴亏虚有关。2.1、脾虚水停证证候：视物模糊，或视物变形，视网膜渗出，或见视网膜点片状出血，黄斑部水肿；倦怠懒言，面色萎黄，食少腹胀，大便稀溏；舌淡胖，苔白，脉缓或濡。治法：健脾益气，活血利水。方药：参苓白术散加减。参10g、茯苓15g、白术10g、炙甘草6g、山药10g、白扁豆10g、薏苡仁15g、桔梗10g、砂仁3g、莲子肉10g、陈皮3g、车前子〔布包〕20～30g、猪苓15g、泽兰10g、益母草15g。加减应用：若见新鲜出血，血色鲜红，加牡丹皮10g、炒蒲黄10g〔包煎〕以凉血止血。若见陈旧性出血，血色紫暗，加桃仁10g、红花6g以活血化瘀。若见机化膜及陈旧性渗出者，加昆布10g、海藻10g以软坚散结。2.2、肝郁水停证证候：视物模糊，或者视物变形，视网膜渗出，或见视网膜点片状出血，黄斑部水肿；胁肋胀痛，善太息，情志抑郁或急躁易怒；舌苔白或腻，脉弦。治法：疏肝理气，活血利水。方药：逍遥散加减。柴胡10g、当归12g、白芍15g、白术10g、茯苓15g、炙甘草6g、车前子〔布包〕20～30g、猪苓15g、泽兰10g、益母草15g。加减应用：若肝郁发热，急躁易怒者，加牡丹皮10g、栀子10g以平肝清热；若纳呆腹胀，大便稀溏者，加山药10g、白扁豆10g、砂仁3g以健脾理气；若见新鲜出血，加牡丹皮10g、炒蒲黄10g〔包煎〕以凉血止血；见陈旧性出血，加桃仁10g、红花6g以活血化瘀。2.3、阳虚水停证证候：视物模糊，或者视物变形，视网膜渗出，或见视网膜点、片状出血，黄斑部水肿；面色晃白，肢体浮肿，少气懒言，神疲惫乏力力，畏寒肢冷；舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治法：温阳益气，活血利水。方药：真武汤合补阳还五汤加减。制附子10g〔先煎〕、茯苓15g、白术10g、干姜6g、赤芍10g、黄芪30g、川芎10g、当归尾12g、桃仁10g、红花6g、益母草15g、车前子20～30g〔包煎〕。加减应用：脘腹冷痛，大便溏泻，加补骨脂10g、吴茱萸10g以温补脾肾，涩肠止泻；畏寒肢冷较甚，加肉桂3g，以温阳通脉。2.4、气阴两虚、血瘀水停证证候：视力下降，或者视物变形，或眼前黑影飘动，视网膜渗出、出血，黄斑水肿；面色少华，神疲惫乏力力，少气懒言，自汗，咽干口燥，五心烦热；舌淡，脉虚无力。治法：益气养阴，活血利水。方药：生脉散合六味地黄丸加减。人参10g、五味子10g、麦冬10g、熟地黄15g、山茱萸6g、山药15g、泽泻15g、茯苓15g、牡丹皮10g、车前子20～30g〔包煎〕、赤芍10g、丹参10g、益母草15g。加减应用：眼底有新鲜出血者，血色鲜红，加炒蒲黄10g〔包煎〕、女贞子10g、旱莲草10g以滋阴凉血；眼底出血色紫暗者，加桃仁10g、红花6g、三七粉3g〔冲服〕以加强活血化瘀之功；心烦失眠者加酸枣仁12g、夜交藤10g以养心安神。3、黄斑水肿的遣方用药特点3.1、活血利水法贯穿黄斑水肿治疗始终活血利水法是指由活血化瘀药物和利水渗湿药物共同组成，是血水互结或血瘀水停证的治疗法则，本人及团队于上世纪90年代初在国内最早提出眼科水血同治的理论[5,6]后，该治法已经广泛运用于眼科血水互结或血瘀水停证的治疗。生理上血水同源，病理上血水代谢互相影响。(灵枢痈疽〕[7]云：津液和调，变化而赤为血，讲明水、血均来自于饮食物的水谷精微，化生于后天脾胃，故有津血同源之讲；同时，水与血又互为生化之源，如(灵枢邪客〕[7]曰：营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，讲明营气分泌的津液，渗注到经脉之中，变化为血液，血液循经运行，在一定条件下，血液中的部分水液渗出于脉外，与脉外的津液化合在一起，而成为津液的一部分。病理上，血液阻滞脉络，脉中津液渗出脉外而为水液，发为病理之水。(血证论〕[3]中指出：故病血者未尝不病水，病水者亦未尝不病血也失血家往往水肿，瘀血化水亦发生水肿，是血病而兼水也，反复强调了水遏血瘀、血瘀水停的病理关系。当代医学以为，黄斑水肿的发病机制主要是由于黄斑区毛细血管受损，血-视网膜屏障毁坏，视网膜渗漏液积聚于外丛状层与内核层之间。一些全身因素〔如高血压病、糖尿病、血脂代谢异常〕可能导致视网膜血管内皮细胞损伤，血流动力学改变，由此导致视网膜缺血缺氧，VEGF表示出上调，VEGF又与其特异性受体结合，刺激细胞间黏附分子-1和血管细胞间黏附分子分泌，促进视网膜毛细血管内白细胞黏附，启动炎症反响[8,9]，同时诱导内皮细胞支架蛋白和黏附蛋白磷酸化，刺激视网膜色素上皮细胞之间严密连接蛋白、闭锁蛋白的磷酸化，改变细胞连接构象，进一步改变视网膜毛细血管的通透性，血-视网膜屏障遭到毁坏，液体由血管内向组织间隙渗漏，细胞外间隙扩大，液体积聚[10]；另外VEGF还能促有丝分裂素与内皮细胞受体结合而引起内皮细胞增殖并构成新生血管，改变血管浸透性，加快血-视网膜屏障的毁坏进而进一步促使黄斑水肿发生发展[11]。血管内皮细胞损伤、VEGF表示出上调及新生血管构成是血不利或血瘀病理改变的详细内涵指标[12]；视网膜渗漏液积聚于视网膜黄斑外丛状层和内核层之间，是水湿内停于眼底黄斑部的直接表征。故活血利水法应该贯穿黄斑水肿治疗的始终。常用的活血利水药物包括蒲黄、丹参、当归尾、川芎、赤芍、地龙、三七、桃仁、红花、三棱、莪术、茯苓、白术、泽泻、猪苓、泽兰、车前子、益母草等。但是在运用活血利水法治疗黄斑水肿的经过中，需要注意下面三个方面。〔1〕根据眼底血管造影〔fundusfluoresceinangiography,FFA〕检查结果，如发现无灌注区及新生血管构成，在运用中医药治疗同时，还必须运用视网膜激光光凝术，通过直接封闭视网膜毛细血管无灌注区，预防新生血管构成或促使新生血管萎缩，防止反复出血和渗漏的发生。〔2〕在中医药治疗黄斑水肿经过中，由于黄斑水肿往往与眼底出血同时出现，需要根据发病时间、出血颜色等灵敏运用活血法则。发病半个月内，出血开场或为出血活动期，眼底检查见视网膜见点状、片状鲜红色出血，治疗上应以止血为要，兼顾活血，药用炒蒲黄、牡丹皮、旱莲草、白茅根、三七等活血止血之品；发病半个月至2个月之间，眼底检查见视网膜出血颜色紫暗，应以活血化瘀、行气导滞为主，药用桃仁、红花、地龙、赤芍、川芎、香附、益母草等行气活血；发病2个月后，病积日久，眼底见血色黯黑，部分出血吸收，机化开场构成，此时应以破血通络行瘀为主，在运用桃仁、红花活血药物基础上，酌加三棱、莪术等药。〔3〕在运用活血利水法治疗黄斑水肿经过当中，若脏腑气机失调征象不典型，仅见黄斑水肿，或伴眼底出血颜色紫暗，舌质紫暗，有瘀点、瘀斑，脉涩或弦涩等，可直接投以理气行滞活血祛瘀之血府逐瘀汤，配合利水渗湿药物〔车前子、茯苓、泽泻等〕进行治疗，中病即止。3.2、治水治血必治气气、血、津液是构成人体、维系人体生命活动的基本物质，它们之间生理上严密联络、互相化生、互相依靠，病理上互相影响。气为血之帅，气与津液的关系也类似于气与血。气属阳，主动，血和津液属阴，主静，气能行血，气能摄血，气能行津，气能摄津，因而，气在血和津液的运行输布中占主导地位。人体血、津液的输布与代谢，均需依靠全身及相关脏腑气机充沛与运动协调，才能发挥濡养与滋润等作用。黄斑属脾，目为肝窍，瞳神属肾，黄斑部周围血液和津液运行失调，则与脾、肝、肾脏腑气机运动失调密切相关。故黄斑水肿治疗在运用活血利水法前提下，必须以治气为基础，气虚者补之，气滞者行之，气化不利者温之，详细治法包括健脾益气、疏肝理气、温阳益气及益气养阴等。正如吴鞠通在(温病条辨〕[13]所言：善治水者，不治水而治气善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。3.3、利水重用车前子在运用活血利水法治疗黄斑水肿中重用车前子，取其利水明目之功，常用量为20～30g，最大剂量可达60g，对黄斑水肿治疗可收意想不到之效。车前子性微寒，味甘，无毒，归肾、肝、肺经。有利尿通淋、渗湿止泻、清肝明目、清肺化痰止咳之成效。在长期临床实践中，车前子被以为是常用、有效的利水渗湿中药，同时由于其有清肝明目的成效，在眼科更是运用广泛，郝明芬等[14]对古代含车前子复方所治疗的病症构成进行了分析发现，含车前子复方以治疗眼病者最多。耿放等[15]研究表示清楚，车前子具有利尿作用，是能增加水、电解质排泄的利尿药。曾梦楠等[16]研究也发现，车前子可显着影响钠、氯离子转换以及降低肾脏AQP1的表示出；除此之外，车前子影响肾单位中钠、氯离子转运的负反应调节，可能是其发挥长效利尿作用的原因。以上研究表示清楚车前子有利水渗湿之效，也为其治疗黄斑水肿提供了分子生物学理论根据。4、病案举隅患者，彭某，女，56岁。2022年9月16日初诊。主诉：左眼视物模糊1个月余。患者诉8月初左眼视力忽然下降，在当地医院眼科门诊就诊，行FFA检查提示左眼视网膜颞下支静脉阻塞〔非缺血型〕，左眼黄斑囊样水肿。诊断：〔1〕左眼视网膜分支静脉阻塞；〔2〕左眼黄斑水肿。当地医院予以和血明目片口服，效果欠佳，遂至湖南中医药大学[M].武汉:华中科技大学出版社,2021:356,296.[8]KIMI,MOONSO,KIMSH,etal.Vascularendothelialgrowthfactorexpressionofintercellularadhesionmolecule1(ICAM-1),vascularcelladhesionmolecule1(VCAM-1),andE-selectinthroughnuclearfactor-kappaBactivationinendothelialcells[J].JBiolChem,2001,276(10):7614-7620.[9]FUNATSUH,NOMAH,MIMURAT,etal.Associationofvitreousinflammatoryfactorswithdiabeticmacularedema[J].Opht