病案书写基础考核试题及答案

病案书写基础考核试题一.选择题1、以下对于病案首页出院诊断中“入院病情"的选项内容描述正确的是（）［单选题］*A包括三项:1、危2、急3、一般B包括三项：1、有2、临床未确定3、无C包括三项:1、急诊2、门诊3、其他医疗机构转入D包括四项:1、有2、临床未确定3、情况不明4、无VE包括四项:1、治愈2、好转3、未愈4、其他2.首次病程记录完成时间为患者入院［单选题］*6小时内8小时内V12小时内24小时内入院后即刻3、根据病程记录书写时限要求，对于病重的患者，其病程记录的书写频次为（）［单选题］A至少1天一次B至少2天一次VC至少3天一次D每12小时一次4、抢救记录未能及时书写的，补记时间应是在抢救结束后（）［单选题］*心病史2年、糖尿病史1年，本次入院时测量血压值160/90mmHg,后又测量三次，高压值均超过150mmHg,入院后仅针对“发热"症状进行了相关诊疗，2天后，患者因个人原因要求出院，出院时对于"发热"症状并未明确诊断。此病历出院主要诊断是（）［单选题］*A发热待直VB冠心病C糖尿病D高血压病E以上四个诊断均可31、某患者因甲状腺结节入院，行"甲状腺部分切除术"术后第二天，因患者个人原因,要求出院，出院时切口无红肿、无渗出，愈合情况尚不明确，此病历病案首页手术操作栏中“切口愈合等级”处应填写为（）［单选题］”A1/甲B口/甲C1/其他VD口/其他E1/乙32、某患者因腹痛急诊就医,接诊医生查体后,根据其现病史、症状和体征,初诊为"急性胆囊炎"，收其入院治疗，入院后完善相关检查，确定诊断也是"急性胆囊炎"，与入院时诊断完全一致，手术治疗后出院。此诊断在病案首页“入院病情"处应填写为（）［单选题］*A有B临床未确定VC情况不明D无E其他33、某病人因车祸至颅脑损伤，创伤发生时，病人当即处于昏迷状态，半小时后，意识恢复，20分钟后又转为昏迷状态，直至入院前，又昏迷50分钟，此病人出院后，病案首页颅脑损伤入院前昏迷时间填写为（1［单选题］*A30分钟B50分钟C80分钟D1小时20分钟VE100分钟34、疑难或诊断未确定的病例在病人入院（）小时内需要有科室主任或副主任医师以上人员查房记录。［单选题］*A12B24C48D72VE835、对于手术的患者，术后需要连续（）天书写病程记录［单选题］*A2B3VC4E736、某病人男性，60岁，因多发胆囊结石合并慢性胆囊炎入院，行腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天，患者胸痛、喘憋，请心内科会诊，诊断为急性前壁心肌梗死，转心内科行冠脉支架置入术治疗，病情稳定出院，临床医生认为该患术后突发的心肌梗死与胆囊手术无直接关系。此病历出院主要诊断是：（）［单选题］*A胆囊结石B胆囊结石伴慢性胆囊炎C慢性胆囊炎D急性前壁心肌梗死V37、手术切口愈合等级中丙级是指（）［单选题］*A愈合优良B愈合欠佳C切口化脓VD愈合情况不明38、案例:女患，63岁，乳腺恶性肿瘤术后入院进行第三次化疗，主要诊断应选择（）［单选题］*A乳腺恶性肿瘤B乳腺恶曲中瘤术后C乳腺恶恒中瘤个人史D乳腺恶性肿瘤术后化疗V39、案例:病人本次入院前、入院后胃镜检查均明确为十二指肠球部溃疡活动性出血，并主要对其进行了相应的治疗，病情好转后出院，本病例主要诊断为（）［单选题］*A十二指肠球部溃疡B十二指肠球部溃疡伴出血VC上消化道出血D消化道出血40、患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，慢性鼻窦炎采用保守治疗方案，则本病历主要诊断是（）［单选题］*A慢性鼻窦炎B鼻中隔偏曲。C慢性鼻斐炎鼻中隔偏曲同时作为主要诊断D慢性鼻窦炎鼻中隔偏曲任选其一作为主要诊断41、下列哪些是首次病程记录中的内容（）［多选题］*A临床初步诊断VB病历小结C病例特点VD鉴别诊断VE诊疗计划V42、下列哪些是病案首页入院途径的选项（）［多选题］*A急诊，B门诊VC其他医疗机构转入VD病人家中E其他V43、下列属于病案首页离院方式的选项是（）［多选题］*A医嘱离院VB非医嘱离院VC治愈D医嘱转院VE死亡V44、死亡讨论记录是指在患者死亡后对死亡病例进行讨论、分析的记录，下列哪些人员可以主持死亡讨论（）［多选题］*A科主任VB主治医师C副主任医师VD主任医师VE住院医师45、下列属于切口愈合等级的分级是（）［多选题］*A甲级愈合VB乙级愈合VC丙级愈合VDI级愈合E其他V46、下列属于出院记录内容的是（）［多选题］*A入院情况VB治疗经过VC病历小结D出院情况VE出院医嘱V47、下列关于主诉的说法正确的是（）［多选题］*A主诉是患者就诊的最主要的原因，内容包括主要症状（或体征）及持续时间VB主诉中需要描述发病以来的治疗情况C有多项主诉存在时，不管顺序如何，重点要将主诉描述全面，不要遗漏D主诉是由患者叙述的病情，因此不可以出现疾病名称E主诉要求简明精炼，用1至2句话完成，一般不超过20个字，48、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，其中内容包括（）［多选题］*A主要症状特点及发展情况VB睡眠及饮食等一般情况VC发病后的诊疗经过及结果VD与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料VE简要病解析49、入院记录（大病历）中"辅助检查”处,要填写患者入院前所作的与本次疾病相关的主要辅助检查项目情况，其记录的内容包括（）［多选题］*A项目名称VB检直结果。C检杳时间VD检查所见E行检查的医疗机构名称V50、以下哪些属于主治医师首次查房记录中的内容（）［多选题］*A病例特点B补充的病史和体征VC诊疗计划VD诊断依据与鉴别诊断的分析VE系统回顾51、抢救记录包括的内容有（）［多选题］*A病情变化情况VB参加抢救人员姓名及职称。C初步诊断D抢救时间及措施VE病例特点52、病程记录中对于会诊相关需要反映的内容有（）［多选题］*A邀请会诊目的或理由VB病例特点C会诊意见VD会诊执行情况VE复习病史53、下列哪些人员可以书写手术记录（）［多选题］*A术者VB第一助手VC第二助手D参与手术有执业资格的进修医师E麻醉医师54、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，下列关于日常病程记录书写要求的说法正确是（）［多选题］*A病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录VB病重患者，至少2天记录一次病程记录VC病危患者，根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次VD患者出院前一天或当日需要书写病程记录VE实习医师和试用期医师不能书写日常病程记录55、出院主要诊断选择的基本原则包括（）［多选题］*A对患者健康危害最大VB诊疗中消耗医疗资源最多VC住院时间最长VD与既往疾病关系最密切E非合并症与并发症56、其他诊断书写顺序（）［多选题］*A先填写主要疾病并发症，后填写合并症VB先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病VC先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病VD先填写与主要手术相一致的疾病，后填写未手术的疾病57、下列情况应当写入其他诊断的是（）［多选题］*A入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症。B现病史中涉及的疾病和临床表现，C住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见，D对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病V58、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。［判断题］*对V错59、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。［判断题］*对，错60、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上可以作为主要诊断。［判断题］*对错V61、本次住院仅针对某种疾病引起的并发症进行治疗时，则该疾病作为主要诊断。［判断题］*对错V62、不可以把“心肺复苏术后"作为出院主要诊断。［判断题］*对V错63、腹腔镜下胆囊切除术应该归入0切口手术。［判断题］对错V64、入院病情选项为“4（无）”的诊断不能作为出院的主要诊断。［判断题］*对错V65、出院记录中"治疗经过"填写的内容就是本次诊疗过程中的治疗方案。［判断题］*对错V66、如某份病历的诊疗过程中没有手术，只存在操作，而因为一般情况在对疾病进行诊疗时，都是先明确诊断后才有治疗，所以填写病案首页"手术操作"时，先填写诊断性操作，再填写治疗性操作。［判断题］*对错虫A8小时内B24小时内C6小时内VD12小时内E48小时内5、入院记录（大病历）是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，入院记录书写时限要求是在患者入院后（）内书写完成。［单选题］*A8小时B24小时VC6小时D12小时E48小时内6、入院记录（大病历）中临床初步诊断的填写是:（）［单选题］*A按首次病程记录中的诊断填写B按住院医师查房记录中给出的诊断填写C按主治医师查房记录中给出的诊断填写D按经治医师根据患者入院时情况，综合分析导出的诊断填写VE按高职医师查房记录中给出的诊断填写7、出院记录中临床初步诊断的填写是按照（）填写［单选题］*A首次病程中的临床初步诊断B入院单（入院证）中的入院诊断C大病历中的临床初步诊断VD住院医师查房记录中给出的诊断E上级医师查房记录中给出的诊断8、入院记录（大病历）中临床确定诊断的填写是按照（）填写［单选题］*A高职医师查房记录中给出的确定诊断B主任医师查房记录中给出的确定诊断C患者入院后48小时内上级医师查房记录中给出的确定诊断。D住院医师查房记录中给出的确定诊断E首次病程记录中的诊断9、对于非死亡病历,病案首页中"死亡患者尸检"处应填写为（）［单选题］*A是B否C其他D—VE空项不填写10、病案首页中"门（急）诊诊断”处是依据（）中给出的诊断内容进行填写［单选题］*A现病史B大病历C首次病程记录D入院通知单（入院证WE既往史11、普外科病历:病人以"不全肠梗阻"入院，入院后通过执行胃肠减压、灌肠等治疗措施后，病情好转;其后发现病人患有混合痔，行"混合痔切除术"。另有，病人有腔隙性脑梗塞病史3年，本次住院在请相关科室会诊做术前评估时又发现病人患有"冠心病、糖尿病"，因血糖值较高，在术前进行了降糖治疗，腔隙性脑梗塞与冠心病的问题进行了重点关注，未治疗，根据上述情况，判断病人出院后，其主要诊断为（）［单选题］*A不全肠梗阻B混合痔VC糖尿病D觎嗝E腔隙性脑梗塞12、关于新生儿体重的填写，其重量的数值要求精确到（）［单选题］*A1克B5克C50克D10克VE100克13、某儿科患者病历患者为某年1月份出生本次住院病历首页"年龄”处填写的数值为"220/30",则该患者年龄为（）［单选题］*A2个月20天VB2个月10天C1.5个月D2个月30天E2.5个月14、某患者因自已骑摩托车不慎撞到路旁树木而受伤来医院治疗，出院后其病历首页"损伤中毒因素"应填写为（）［单选题］*A夕M为B骑摩托车意外受伤VC摩托车撞伤D车祸伤E钝器创伤15、什么情况下在病案首页“药物过敏"处填写"有"（）［单选题］*A仅在本次住院过程中进行药敏试验呈阳性者B有明确的药物过敏史且在本次住院过程再次验证的C仅是有明确的药物过敏史的D本次住院治疗过程发现的或是既往就诊过程中明确有药物过敏史的VE无明确的药物过敏史且本次住院过程中反复试敏呈阳性者16、骨科某患者于2015年5月1日入院，因原经治医生出差，需更换其他医生负责其诊疗，并于5月4日完成交接，5月18日因病情需要转入康复科治疗，6月16日病人出院，请问,此份病历是否需要书写阶段小结？（）［单选题］*A不需书写VB必需书写C写不写均可D病历书写规范无要求17、术前讨论记录是手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应7寸措施所作的讨论。请问哪些手术在术前需要写术前讨论（）［单选题］*A所有手术B择期手术VC二级以上手术D三级以上择期手术E四级手术18、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。其中转出记录一般情况下是在什么时间书写完成（）［单选题］*A转出后6小时内B转出后12小时内C转出科室前VD转出后24小时内E转出后即时19、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。其中转入记录一般情况下是在什么时间书写完成的（）［单选题］*A转入后6小时内B转入后8小时内C转入后立即D转入后24小时内，20、死亡讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，死亡讨论应在患者死亡（）内书写完成。［单选题］*A一周内VB12小时C三日D24小时E五日21、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）内书写完成。［单选题］*A8小时B12小时C6小时D24小时，E术后即时22、术后首次病程记录是医生在患者术后书写的第一个病程记录，要求在什么时间书写完成？（）［单选题］*A术后8小时B术后即时VC术后6小时D术后24小时E术后12小时23、出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内书写完成。［单选题］*A8小时B12小时C6小时D24小时。24、某份病历如果手术与操作同时存在的情况下，病案首页手术操作栏中各项的填写顺序是（）［单选题］*A按手术操作各项目完成时间顺序序时填写B按主要手术、其他手术、治疗性操作、诊断性操作顺序依次填写VC按主要手术、其他手术、诊断性操作、治疗性操作顺序依次填写D按主要手术、治疗性操作、其他手术、诊断性操作顺序依次填写E按诊断性操作、治疗性操作、其他手术、主要手术顺序依次填写25、根据《病历书写基本规范》中关于书写病历使用文字的要求，下列说法中正确的是（）［单选题］*A应当使用中文，不能出现外文B应当与国际接轨，尽量使用外文C应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的可以使用外文VD根据医生习惯，自行决定使用文字方式E应当使用中文，特殊情况下只能使用拉丁文26、8