工伤事故调查和报告培训材料

工伤事故调查和报告封闭空间高空作业起重设备用电安全预防爆炸SAM&LOTO工作许可危险物质PPE工作场所运输安全事故调查和报告安全要求承包商管理安全培训应急响应风险评估安全标识安全监控工伤管理安全方针管理回顾安全推广改进保持基础VPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故调查和报告1.定义2.VPO要求3.VPO金字塔问卷4.案例研究5.附件LTI：损工时工伤工厂员工发生导致损工至少一天的工伤，不包括事故当天。损工时工伤是指任何导致员工损工1个班或1天或更久的工伤。为方便计算，工作中损工1个班就代表损工1天MDI：转岗工伤工厂员工因工伤转到其他岗位上工作。受伤员工可以回到工作岗位上，并根据他的身体状况以及身体恢复的要求给他安排适合他的工作已损工几天后再转岗，这种工伤算作LTIMTI：医疗工伤工厂员工进行医疗处理或医疗咨询的工伤次数。医疗处理指在医生的监督下或由医生进行的医疗处理（医生指可以认为在医学领域的人，如工厂的医生、工厂的护士、外面的医生、放射科医生、牙科医生等）FAI：简单医疗处理需要简单医疗处理的工伤次数。简单医疗处理是指接受了简单医疗处理，但这种医疗处理不是由专业医生（或其他可被认为是医学领域的人，如工厂护士）进行的。SIO：安全事件没有预料到而发生的事件，没有导致任何人员受伤。在不同情况下可能导致人员受伤。包括财产损失。安全隐患(SHO)可能导致事故或事件发生的某种状况或某种行为事件和安全隐患的区别在于：事件是有人牵涉进去或有财产损失。安全隐患则没有牵涉到任何人也没有财产损失。为什么调查出现的这些情况?工亡事故只能是冰山顶端工亡事故：：冰山顶端FAIMDILTI隐患事件工亡事故BIRD金字塔LTI+

MDIMTI+FAIIncidents事件Hazards安全隐患1690250VPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故调调查和报告告1.定义义2.VPO要求求3.VPO金字字塔塔问问卷卷4.案例例研研究究5.附件件损工工时时工工伤伤与与转转岗岗工工伤伤报报告告24小时内相关部门通过电子邮件件将工伤事故故通报工厂厂长/物流经理工厂所有部门门经理ZBSES全球安全总监监BOP总监VP供应，物流总总监损工时工伤&转岗工伤将一份完备的的工伤事故调调查报告发送送至工厂厂长/物流经理工厂所有部门门经理ZBSES索赔/保险经理（如如适用）工会/安全代表/安全委员会（（如适用）内容：工伤事故信息息医疗援助信息息地点与时间信信息对发生事故的的描述（按受受伤员工的描描述）目击者者陈述述原因分分析措施/后续行行动计计划VPO中适用用案例例损工时时工伤伤&转岗工工伤所有工工伤事事故通通报和和工伤伤事故故调查查报告告：由由ES部门存存档各部门门和ES部门必必须更更新信信息板板必须在在工伤伤发生生地设设置工工伤警警告牌牌。该该警告告牌必必须保保留至至少6个月。。注意:针针对灾灾难的的特殊殊程序序参见见VPO程程序工伤警警告牌牌范例安全第一！工伤事故发生地点XX-XX-20XX发生过一起工伤事故事故性质：事故主要原因：整改措施：（如有照片，请插入）事故发生日期6个月后才能移除工伤跟跟踪表表工厂工工伤跟跟踪表表(参见附附件4，强制制性模模板)必须由由ES经理进进行更更新，，并于于次月月的5个工作作日内内将上上月的的工伤伤追踪踪表提提交给给ZBSES。调查通过结结构性性根源源分析析法进进行事事实分分析，，如5个为什什么、、故障障树、、鱼骨骨图等等，并并且必必须经经ZBSES批准。。如果ZBSES没有批批准任任何方方法，，则采采用故故障树树分析析法（（参见见附件件5）。医疗工工伤&简单医医疗处处理将相关关信息息输入入工伤伤追踪踪表（（参见见附件件4）。。事件（（包括括财产产损伤伤）/安全全隐患患员工填写一一份事件/安全隐患通通报（参见见附件7范例），并并交给主管管。主管必须用用事件/安全隐患追追踪清单记记录所有事事件/安全隐患，，并确定是是否有必要要采取整改改/预防措施。。必须将该事事件/安全隐患报报告给ES部门。各部门必须须在部门天天会上回顾顾、更新事事件/安全隐患追追踪清单。。MTI、FAI、事件和安安全隐患的的预期报告告对于每起LTI+MDI，希望工厂厂能报告一一定数量的的MTI、FAI、事件和安安全隐患。。ZBSES部门必须设设定这类目目标。如果果区域没有有设定目标标，工厂厂必须遵守守下述方案案：LTI+

MDIMTI+FAIIncidents事件Hazards安全隐患1690250安全警报安全警报是是发出的关关于安全隐隐患的紧急急警告。该该警报通常常是根据最最近发生的的工伤事故故、事件或或安全隐患患的教训而而发出的。。所有相关的的安全警报报必须在安安全委员会会、部门每每月回顾会会以及交接接班会上讨讨论。(相关部门：：有可能发发生安全警警报中所描描述的安全全隐患或工工伤事故的的部门。)由ZBSES决定是否否制作安安全警报报.发送给GBS以便在全全球范围围内共享享。行动建议议：BOPS/P.M./部门经理理跟踪整改改行动：：部门经理理/ES经理培训工厂厂长长、物流流经理、、部门经经理、主主管以及及操作员员必须接接受工伤伤事故、、事件和和安全隐隐患报告告与调查查程序的的培训。。必须告知知承包商商和来访访人员如如何对工工伤事故故、事件件和安全全隐患进进行报告告。VPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故故调查和和报告1.定义2.VPO要求3.VPO金字塔问问卷4.案例研究究5.附件K.工伤事故调查和报告M,S1.说明工伤事故报告和调查程序。请提供证据表明已采取适当措施来处理LTI、MDI、MTI、FAI、事件和安全隐患。MTI/FAI/事件/安全隐患和LTI/MDI之间的数量联系是什么？

惩罚性问题

如果本问题的分数为零，则该部门在“工伤事故调查”模块的分数为零0：工伤事故调查/报告程序不符合VPO要求，或未正确报告/调查LTI/MDI，或未执行FAI/事件/安全隐患报告制度，或没有处理调查结果的行动跟踪记录，或没有培训记录。各部门的工伤通报（强制性要求）（在24小时内发送至工厂厂长、物流经理、工厂所有部门经理、ZBSES、全球安全总监、BOP总监、供应链VP、物流总监）/详细调查和报告：参见当地制度，但是在7天内发送给工厂经理、物流经理、工厂所有部门经理、ZBSES、保险公司索赔（如适用）/工会或安全代表或安全委员会（如适用）。/ZBSES描述的方法或FTA方法

/必须执行行动跟踪记录来处理调查结果。

/经理和主管必须提到工伤事故三角图（由ZBS设定目标或：参见工厂VPO程序。1：正确地执行程序，但经理/主管不能做出合理解释。3：程序正常，所有经理/主管均能做出合理解释，有证据表明程序正常运行。M,S2.请提供证据表明工厂工伤事故追踪表和信息板得到更新，在每项损工时工伤（LTI）/转岗工伤（MDI）的地点设有警示牌。0：工伤事故追踪表或信息板未更新，或未设置LTI/MDI警示牌。出示工伤事故追踪表，查证工伤事故发生地点的信息板和警示牌。工伤追踪表也必须更新MTI和

FAI。3：执行流程，有证据表明程序正常运行。M,S3.你能否解释宣贯安全警报的流程？请提供证据。0：经理/主管不能解释该制度，或没有执行行动计划（检查最近安全警报进行核实）。安全警报必须在安全委员会、部门月会议和交接班时讨论。必须根据安全警报建议执行行动跟踪记录。3：经理/主管能够做出解释，制定了行动计划，且制度正常运行。S,O4.你如何报告工伤事故、事件和安全隐患？0：主管/操作工不能解释，已明确证明该流程未运行（发现重大危险情况未报告）。

参见当地要求。

1：主管/操作工能够做出解释，但在流程中存在某些不足（如：未包括晚班或周末）。3：主管/操作工可做出适当解释，制度涵盖所有时期和所有工厂。O5.你如何了解已发生的LTI、MDI、事件、安全隐患和安全警报，以及消除隐患点而采取的行动？0：操作工无法给出明确答案。通过交接班、部门月会、信息板、工伤事故发生地点的警示牌。3：操作工能做出明确答案，能提到信息板和上次损工时工伤事故发生点。VPO.SAFE.3.1.0.11.工伤事故故调查和和报告1.定义2.VPO要求3.VPO金字塔问问卷4.案例研究究5.附件ES事件事故故调查事故/事件的起因通通常是复杂的的。一起事故可能能由多于10种以上的因素素引发而来。。详细的事故故分析一般分分为三种原因因：根本原因因，间接原因因和直接原因因。直接原因：事故原因的最最低级，一般般都是因为一一个人或一种种物体接受了了自身无法安安全吸收的能能量或有害物物质。这种能量和有有害物质是事事故的直接原原因。这种直直接原因通常常是由于不安安全的行为或或/和不安全的状状况导致而成成。间接原因：不安全的行为为和状况是间间接原因。根本原因：反过来看，间间接原因通常常可以追溯到到管理政策和和决策，或人人员或环境因因素。这些都都是根本原因因。ES事件事故调查查能量和/或有害物质的意外释放人员受伤财产损失不安全行为不安全状态安全管理和决策人员因素环境因素根本原因直接原因间接原因顶事件故障树分析析法举例事故描述：：一个员工在在机器上工工作突然然他他的的手手臂臂接接触触到到了了机机器器，，夹夹克克的的袖袖子子被被转转动动的的轴轴拖拖住住因为为轴轴的的安安全全防防护护装装置置被被机机修修工工拿拿走走，，所所以以轴轴没没有有防防护护装装置置受害人人的手手臂折折了故障树树分析析法举例收集事事实依依据（（查看看事故故现场场并会会见受受害人人和机机修工工）：：手臂折折了转动轴轴没有有防护护机器没没有安安全装装置手臂被被机器器卡住住夹克袖袖子卷卷进转转动轴轴转动轴轴在旋旋转受害人人没有有穿规规定的的工作作服事故现现场没没有通通风装装置天气很很热(30°C)机修工工拿走走了安安全防防护装装置（（维修修机器器）故障树树分析析法进行以以下步步骤：：确定顶顶事件件，即即实际际受到到的伤伤害；对事实实排序序：从从顶事事件开开始。。对每每个事事实问问3个为什什么：：原因是是什么么？该原因因和该该事实实存在在因果果关系系吗（（如果果没有有该原原因就就不会会发生生该事事实））？该原因因是唯唯一原原因吗吗？组建成成一棵棵树：：用图图形表表示所所有可可能导导致该该事故故的原原因最后的图图形看起起来像有有许多分分枝的大大树–每个分枝枝代表一一个独立立的推断断方向，，从顶事事件逐步步列出连连续的事事件（故故障）故障树分分析法顶事件手臂臂折了原因是什什么手手臂被被机器卡卡住上述两者者之间存存在因果果关系吗吗？是是这是唯一一的原因因吗？是是手臂被机机器卡住住原因是什什么夹克袖子子卷进转转动轴上述两者者之间存存在因果果关系吗吗？是是这是唯一一的原因因吗是是故障树分分析法夹克袖子子卷进转转动轴原因是什什么1.转动轴在在旋转上述两者者之间存存在因果果关系吗吗？是是这是唯一一的原因因吗不不是原因是什什么2.转动轴没没有保护护上述两者者之间存存在因果果关系吗吗？是是这是唯一一的原因因吗不不是原因是什什么3.受害人没没有穿规规定的工工作服上述两者者之间存存在因果果关系吗吗？是是这是唯一一的原因因吗是是顶事件直接原因间接原因故障树分分析法转动轴没没有防护护原因是什什么机机器上没没有安全全装置上述两者者之间存存在因果果关系吗吗？是是这是唯一一的原因因吗是是原因是什什么→→机修工工拿走了了安全防防护装置置（维修修机器））机器上没没有安全全装置上述两者者之间存存在因果果关系吗吗？是是这是唯一一的原因因吗是是故障树分分析法受害人没没有穿规规定的工工作服原因是什什么天天气很热热上述两者者之间存存在因果果关系吗吗？是是这是唯一一的原因因吗不不是是原因是什什么事事故现现场没有有通风装装置上述两者者之间存存在因果果关系吗吗？是是这是唯一一的原因因吗是是故障树分分析法故障树的的结构可可通过反反相的过过程来检检查：因为机修修工拿走走了安全全装置，，以至于于机器上上没有安安全装置置，转动动轴没有有防护；；因为天气气很热、、事故现现场没有有通风装装置，因因此受害害人没有有穿规定定的工作作服；因为转动动轴在旋旋转，受受害人的的夹克袖袖子卷进进转动轴轴，因此此手臂卡卡在机器器上而折折了。注注：如果果间接原原因中的的一个不不存在，，事故将将不会发发生。注：如果果间接原原因中的的一个不不存在，，事故将将不会发发生。故障树分分析法这种结构构法帮助助我们发发现事故故的根本本原因。。但我们还还错过了了一些事事实依据据，因此此我们必必须继续续调查。。为什么安安全防护护装置不不在时，，电机也也运转?为什么没没有通风风装置。。有没有有关于工工作区温温度的法法律规定定?部门的领领导允许许员工不不穿规定定的工作作服吗?在机器的的安全防防护装置置上为什什么没有有设置安安全开关关?故障树分分析法假设答案案是在安全防防护装置置上没有有安全开开关；没有交托托程序；；法律要求求在25°°C以上要通通风，不不知道有有关法律律法规；；部门中不不知道有有关穿工工作服的的规定；；采购程序序不重视视安全。。以下是最最终的故故障树：：故障树分分析法故障树分分析法最后，提提出以下下的预防防措施：：在安全防防护装置置上安置置安全开开关安装通风风装置（（法律要要求）执行交托托程序培训工作作服的相相关规定定对部门领导进进行有关安全全管理的培训训采购程序的改改编（关注安安全）故障树分析法法提出的所有措措施必须纳入入行动计划。。并需为每项项行动设置责责任人和到期期时间以便跟跟踪：同时，需要确确定实施这些些措施的相应应责任人和时时间安排以及及该措施清单单的跟踪（SMART：具体、可衡衡量、可实现现、符合实际际情况且时间间安排合适））。此外，这些措措施然还要在在相关的DOV中进行登记。。备注：FTA法不仅对直接接和间接原因因采取行动，，而且对根本本原因采取行行动。故障树分析法法对于ES事件和事故调调查程序的要要求各部门应登记记并调查所有有职业和环境境事故。即使是一个很很小的部门也也需要登记并并调查下列职职业和环境事事件：牵涉到下列设设备的职业事事件：叉车、包装设备备（比如码垛垛机和卸垛机机），上锁挂挂牌、电气设设备或危险物物质。可能导致严重重环境排放或或溅溢的环境境事件。可能导致职业业或环境事故故的紧急情况况。故障树分析法法安全/环境警报是对对组织发出的的有关安全危危险和环境风风险的紧急警警告。是一个适用于于重大职业事事故（工亡事事故）或严重重环境排放或或溅溢发生时时的特别程序序。立即通知根据法律规定定报告当地政政府机关区域层级：区区域供应链VP、酒厂运营总总监、ZBS总监、ZBSES经理、物流总总监、国家CMT协调员、区域域VP事务部。全球层级：供供应链首席执执行官，全球球技术VP，全球安全总总监，全球危危机管理总监监，运行和物物流VP。立即展开调查查工亡事故发生生后24小时内必须将将初步的调查查报告发送给给上述人员。。事故发生3天内将更进一步的的英文版的事事故调查报告告发送给上述述人员将安全警报发发送给区域的的其他工厂和和全球安全总总监工亡事故发生生后5个工作日内，，区域总部应应召开一个正正式的会议。。工厂厂长和和区域运营总总监必须出席席会议并给出出预防事故再再次发生的整整改措施。9、静静夜夜四四无无邻邻，，荒荒居居旧旧业业贫贫。。。。1月月-231月月-23Friday,January6,202310、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。14:21:0214:21:0214:211/6/20232:21:02PM11、以我独沈沈久，愧君君相见频。。。1月-2314:21:0214:21Jan-2306-Jan-2312、故人江海别别，几度隔山山川。。14:21:0214:21:0214:21Friday,January6,202313、乍见翻翻疑梦，，相悲各各问年。。。1月-231月-2314:21:0214:21:02January6,202314、他乡生白发发，旧国见青青山。。06一月20232:21:02下午14:21:021月-2315、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。一月月232:21下下午午1月月-2314:21January6,202316、行动出成成果，工作作出财富。。。2023/1/614:21:0214:21:0206January202317、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。2:21:02下下午2:21下下午午14:21:021月-239、没有失失败，只只有暂时时停止成成功！。。1月-231月-23Friday,January6,202310、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。14:21:0214:21:0214:211/6/20232:21:02PM11、成功就是是日复一日日那一点点点小小努力力的积累。。。1月-2314:21:0214:21Jan-2306-Jan-2312、世世间间成成事事，，不不求求其其绝绝对对圆圆满满，，留留一一份份不不足足，，可可得得无无限限完完美美。。。。14:21:0214:21:0214:21Friday,January6,202313、不知知香积积寺，，数里里入云云峰。。。1月-231月-2314:21:0314:21:03January6,202314、意志坚强的的人能把世界界放在手中像像泥块一样任任意揉捏。06一月20232:21:03下午14:21:031月-2315、楚塞三三湘接，，荆门九九派通。。。。