第4章妊娠生理

第四章妊娠生理

Physiologyofpregnancy宁波大学医学院附属阳明医院徐丽萍2教学重点了解1.卵子受精到受精卵的输送、发育、着床过程2.胎儿的生长发育特征与生理特点掌握胎盘的结构及内分泌功能熟悉⒈胎儿附属物的形成及其功能⒉妊娠期母体的变化本章主要内容受精及受精卵发育、输送与着床胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点胎儿附属物的形成及其功能妊娠期母体的变化本章学习要求掌握胎盘功能熟悉胎儿附属物的形成及其功能、妊娠母体的变化了解卵子受精到受精卵的输送、发育、着床过程了解胎儿的生长发育及其生理特点妊娠定义妊娠（pregnancy）—胚胎和胎儿在母体发育成长过程成熟卵子受精——妊娠开始胎儿及其附属物自母体排出——妊娠终止妊娠全过程——40周（280日）受精及受精卵发育、输送与着床

FertilizationoftheOvumwithDevelopmentoftheZygoteandImplantationofEmbryo

受精及受精卵发育、输送与着床

受精过程需精子获能和发生顶体反应囊胚表面滋养细胞和子宫内膜同步发育且功能协调是受精卵着床的重要条件受精卵形成并着床是胚胎早期发育的两个重要过程，任何干扰该过程的因素均可导致不孕或早期流产精子获能精子经宫颈管进入宫腔及输卵管精子获能（spermcapacitation）指精子顶体表面糖蛋白被生殖道分泌物中α、β淀粉酶降解，顶体膜结构发生变化，降低顶体膜稳定性，需时7小时受精及受精卵发育、输送与着床受精（fertilization）人精子获能部位—子宫腔和输卵管腔卵子停留在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精卵子受精（fertilizationofovum）发生在排卵后12小时内整个受精过程约需24小时受精及受精卵发育、输送与着床顶体反应（acrosomereaction）

与卵子相遇→精子头部顶体外膜与精细胞膜顶端破裂→形成小孔释放出顶体酶→溶解卵子外围放射冠和透明带的过程，称顶体反应透明带反应借助酶作用，精子穿过放射冠和透明带，发生顶体反应的精子与次级卵母细胞融合精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，阻止其他精子进入透明带——保证人类单精子受精透明带反应模式图透明带精子已获能并发生顶体反应次级卵母细胞及其皮质颗粒精子已穿透透明带进入卵周间隙精子质膜与卵膜融合、皮质颗粒释放第二极体释出精子头部进入精子尾部断裂在卵膜外两性原核形成透明带反应屏蔽其他精子进入受精全过程获能精子穿过次级卵母细胞透明带为受精开始精子外膜与卵子胞膜接触并融合，精子进入卵子内卵子形成卵原核与精原核融合，核膜消失，染色体相互混合形成二倍体的受精卵（zygote）受精卵输送过程借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动，受精卵向宫腔方向移动受精30小时形成分裂球（cleavage）受精50小时为8细胞阶段受精72小时为16细胞——桑葚胚（morula）早期胚泡（earlyblastocyst）形成受精卵着床过程受精第4日早期胚泡进入宫腔受精第5～6日早期胚泡透明带消失继续分裂发育，晚期胚泡形成受精第6～7日逐渐埋入并被子宫内膜覆盖—称为受精卵着床，也称为受精卵植入（implantation）晚期囊胚孵出透明带受精卵着床三过程定位（apposition)黏附（adhesion）侵入（invasion）受精卵着床三过程定位（apposition）：着床前透明带消失，晚期胚泡以内细胞团端接触子宫内膜粘附（adhesion）：晚期胚泡粘附在子宫内膜后，滋养细胞外层为合体滋养细胞层，内层为细胞滋养细胞层穿透（penetration）：合体滋养细胞分泌蛋白溶解酶，溶解子宫内膜细胞、间质及血管，完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖受精及受精卵发育、输送与着床受精卵着床必备条件透明带消失胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有一个极短的窗口期允许受精卵着床透明带局部溶解形成漏孔，使晚期囊胚孵出透明带继续发育，并分化出合体滋养细胞胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点

CharacteristicsofEmbryoDevelopmentandPhysiologyoffetus胚胎、胎儿发育特征妊娠24周后出生胎儿可能存活，但生存力极差；28周后生存力逐渐增加；37-42周为足月成熟儿胎儿体内无纯动脉血，来自胎盘的血液进入右心房后绝大部分经卵圆孔进入左心房胎儿肺循环阻力较大，肺动脉血绝大部分经动脉导管流入主动脉肺表面活性物质的形成决定肺成熟度，与出生后新生儿的生存能力密切相关胚胎、胎儿发育特征胚胎、胎儿发育特征胚胎、胎儿发育特征4周末：可辨认胚盘与体蒂8周末：胚胎初具人形，B型超声见心管搏动可辨认胚盘与体蒂初具人形，B超可见早期心管搏动胎儿发育特征12周末：胎儿身长9cm,体重20g器官已形成，从外生殖器可确定胎儿性别，孕妇自觉有胎动外生殖器已发育，Ｂ型超声可见胎儿四肢活动16周末：胎儿身长16cm,体重110g，可确认胎儿性别，经产妇能自觉胎动25

胎儿发育特征20周末：胎儿身长25cm，体重300g，检查孕妇时可听到胎心音开始出现吞咽、排尿功能。用听诊器可听到胎心音出现眉毛，皮下脂肪开始沉积24周末：胎儿身长30cm，体重630g胎儿发育特征28周末：胎儿身长35cm,体重1100g有呼吸运动，生后易患特发性呼吸窘迫综合征出现脚趾甲，出生后加强护理，可以存活32周末：胎儿身长40cm,体重约1800g，出生后注意护理能存活胎儿发育特征36周末：胎儿身长45cm，体重2500g，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好睾丸已降入阴囊，出生后能啼哭和吸吮，出生基本可以存活胎儿成熟，出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活40周末：胎儿身长50cm，体重3400g，出生后哭声响亮，吸吮能力强胎儿循环系统解剖学特点脐静脉一条，生后闭锁为肝圆韧带脐静脉末支静脉导管生后闭锁为静脉韧带脐动脉两条，生后闭锁与相连的闭锁腹下动脉成为腹下韧带动脉导管位于肺动脉及主动脉弓之间,生后闭锁为动脉韧带卵圆孔生后开始关闭，生后6月完全闭锁胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点胎儿血循环特点来自胎盘的血液进入胎儿体内分为3支：一支直接入肝一支与门静脉汇合入肝一支经静脉导管直接入下腔静脉此两支血液经肝静脉入下腔静脉胎儿血循环特点心房间隔–卵圆孔开放；主、肺动脉之间—动脉导管开放;脐静脉与下腔静脉之间—静脉导管开放。上述解剖特点决定—胎儿体内无纯动脉血，均为动、静脉混合血血流由脐静脉→胎儿循环→脐动脉：其血流优先保障胎儿心、脑、肝及上肢血供。注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少胎儿泌尿系统特点妊娠11～14周胎儿肾有排尿功能胎儿排尿参与羊水循环受精后8周，睾丸尚未与中肾分开，肾上腺已发生，可见膀胱雏形受精后11周，肾、输尿管及膀胱均已发生，并与睾丸分开，初具功能胎儿生殖系统特点男性胎儿睾丸于妊娠第9周开始分化发育，睾丸于妊娠32周降至阴囊内女性胎儿卵巢于妊娠11～12周开始分化发育妊娠16周，睾丸开始下降，外生殖器已发生完全，据此可辨认胎儿性别妊娠32周，睾丸已降入阴囊，超声检查可诊断胎儿性别胎儿附属物的形成及其功能

FormationandFunctionsofPlacentaandotherfetalaffiliatedtissues胎儿附属物的形成与功能胎儿-胎盘循环的建立为母胎之间物质交换的基础；胎盘还合成多种激素、酶和细胞因子等，以维持正常妊娠，但胎盘的屏障作用有限胎膜保持羊膜腔的完整性，对胎儿起到保护作用脐带内的脐动脉、脐静脉血流是母儿之间物质交换的通道羊水对胎儿和母体有保护作用，通过羊膜腔内母儿间液体交换，保持量的相对恒定胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水，对维持胎儿宫内的生命及生长发育起重要作用胎盘（placenta）的形成与结构胎盘构成：是由底蜕膜、叶状绒毛膜及羊膜组成。底蜕膜构成胎盘的母体部分，占胎盘很小部分叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，占胎盘主要部分羊膜构成胎盘的胎儿部分，胎盘最内层，附着在绒毛膜板的半透明薄膜，有一定弹性绒毛膜组成晚期囊胚着床后，滋养层细胞分裂增殖，形成一级绒毛。内层为细胞滋养细胞，是分裂生长的细胞外层为合体滋养细胞，是执行功能的细胞由细胞滋养细胞分化而来滋养层内面有一层细胞为胚外中胚层，形成绒毛间质，称二级绒毛。绒毛内的中胚层分化出毛细血管，形成三级绒毛

叶状绒毛膜的结构与底蜕膜相接触的绒毛为叶状绒毛膜绒毛干分支形成初级、次级和三级绒毛干向绒毛间隙伸展形成终末绒毛网绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中为游离绒毛（freevillus）绒毛形成过程绒毛（villus）形成经历3阶段：一级绒毛：形成细胞中心索，初具绒毛形态二级绒毛：形成间质中心索三级绒毛：胚胎血管长入间质中心索，受精3周末，绒毛内血管形成，胎盘循环建立胎儿-胎盘循环,在胚胎血管与其连接后完成胎儿附属物的形成及其功能叶状绒毛膜的结构长入底蜕膜中的绒毛为固定绒毛（anchoringvillus）一个初级绒毛干及其分支形成胎儿叶（fetallobe）一个次级绒毛干及其分支形成胎儿小叶（fetallobule）绒毛组织结构妊娠足月胎盘绒毛表面积达14㎡绒毛直径随妊娠进展变小绒毛内毛细血管占据空间增加绒毛滋养层主要由合体滋养细胞组成细胞滋养细胞仅散在可见，数目少滋养层内层为基膜，有胎盘屏障作用胎儿血与母血不相通母儿间物质交换在胎儿小叶绒毛处进行胎儿血液经脐动脉直至绒毛毛细血管经与绒毛间隙中母血进行物质交换胎儿血和母血隔有绒毛毛细血管壁绒毛间质及绒毛表面细胞层-再经脐静脉返回胎儿体内孕妇血液

-经底蜕膜螺旋动脉开口通向绒毛间隙内-经开口的螺旋静脉返回孕妇体内底蜕膜底蜕膜表面覆盖来自固定绒毛的滋养层细胞共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板从此板向绒毛膜伸出蜕膜间隔，不超过胎盘厚度的2/3将胎盘母体面分成肉眼可见20～30个母体叶妊娠足月胎盘的大体结构呈盘状，多为圆形或椭圆形重450～650g，直径16～20cm厚1～3cm，中间厚，边缘薄胎盘分胎儿面和母体面胎儿面表面被覆羊膜母体面呈暗红色，有20～30个母体叶

胎盘功能(一）物质交换功能气体交换：O2和CO2以简单扩散交换营养物质供应：-葡萄糖以易化扩散-氨基酸以主动运输-脂肪酸以简单扩散-电解质及维生素以主动运输通过胎盘-胎盘能将复杂化合物分解为简单物质，也能将简单物质合成后供给胎儿排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外胎盘功能（二）防御功能屏障作用有限，分子量小、对胚胎及胎儿有害药物，病毒，胎儿致畸甚至死亡细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体需在胎盘部位先形成病灶，破坏绒毛结构后进入胎体母血免疫抗体（IgG）能通过胎盘使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力胎盘功能（三）合成功能主要合成激素和酶激素有蛋白激素和甾体激素两类：-蛋白激素有HCG、PRL等-甾体激素有雌激素、孕激素等酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等还能合成前列腺素、多种神经递质和多种细胞因子与生长因子人绒毛膜促性腺激素(HCG)合体滋养细胞合成的糖蛋白激素受精后第6日开始分泌微量HCG着床后在母血中检测出HCG妊娠8～10周血清浓度达高峰为50～100KU/L，持续10日迅速下降妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10%分娩后于产后2周内消失人绒毛膜促性腺激素分子量为36700，由α、β亚基组成-α亚基与LH能发生交叉反应-β亚基羧基端24个氨基酸片段为其特有，临床利用β-HCG亚基特异抗血清，测母体血清β-HCG亚基-受精10日用放免法（RIA）自母血清测出成为诊断早孕的最敏感方法人绒毛膜促性腺激素维持月经黄体寿命，成为妊娠黄体增加甾体激素分泌维持妊娠促进雄激素芳香化转化为雌激素,能刺激孕酮的形成抑制植物血凝集素对淋巴细胞刺激作用，HCG能吸附于滋养细胞表面，以免胚胎滋养层被母体淋巴细攻击刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化能与母体甲状腺细胞TSH受体结合，超级甲状腺活性

人胎盘生乳素（humanplacentallactogen,hPL)合体滋养细胞合成不含糖分子单链多肽激素，分子量为22279妊娠5～6周放免法母血测出HPL，胎盘逐渐增大，分泌量持续增加至妊娠34～36周达高峰，直至分娩，产后迅速下降，产后7小时不能测出hPL功能促进腺泡发育，为产后泌乳作准备有促进胰岛素生成，母血胰岛素值增高通过脂解作用使多余葡萄糖运给胎儿抑制母体对胎儿排斥作用是通过母体促进胎儿发育的“代谢调节因子雌激素：妊娠期间明显增多，来自胎盘及卵巢妊娠早期由卵巢黄体产生妊娠10周后主要由胎儿-胎盘单位合成至妊娠末期，雌三醇值为非孕时1000倍,雌二醇及雌酮值为非孕时100倍

雌激素生成过程母体胆固醇在胎盘内转变为孕烯醇酮经胎儿肾上腺转化为硫酸脱氢表雄酮再经胎儿肝16α-羟化酶作用，形成16α-羟基硫酸脱氧表雄酮经胎盘硫酸酯酶作用及经胎盘芳香化酶作用成为16α-羟基雄烯二酮最终形成游离雌三醇母体胎儿胎儿-胎盘单位雌激素的合成孕激素妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生妊娠8～10周后胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源母血孕酮值随妊娠进展逐渐增高至妊娠足月达312～624nmol/L胎盘合成的酶及其他蛋白质缩宫素酶：合体滋养细胞产生的糖蛋白，分子量约为30万，至妊娠末期达高值，主要使缩宫素分子灭活，维持妊娠，胎盘功能不良时，血缩宫素酶低值，见于死胎、子痫前期、胎儿生长受限耐热性碱性磷酸酶：合体滋养细胞分泌，妊娠16～20周母血清可测出，随妊娠进展增多，胎盘娩出下降，产后3～6日内消失细胞因子与生长因子：表皮生长因子、神经生长因子、胰岛素样生长因子、转化生长因子-β、肿瘤坏死因子-α、粒细胞-巨噬细胞克隆刺激因子、白细胞介素-1、2、6、8对胚胎及胎儿营养及免疫保护起一定作用胎膜由绒毛膜和羊膜组成胎膜外层为绒毛膜，发育过程缺乏营养退化萎缩成为平滑绒毛膜胎膜内层为羊膜，为无血管膜胎膜外层为逐渐退化的平滑绒毛膜胎膜内层为羊膜，为无血管膜胎膜含多量花生四烯酸（前列腺素前身物质）的磷脂及能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体胎膜在分娩发动上有一定作用脐带体蒂是脐带的始基胚胎及胎儿借助脐带悬浮于羊水中是连接胎儿与胎盘的条索状组织一端连于胎儿腹壁脐轮另端附着于胎盘胎儿面羊膜绒毛膜脐带脐带的特点妊娠足月脐带长30～70cm，平均55cm表面有羊膜覆盖呈灰白色脐带断面中央有一条脐静脉两侧

有两条脐动脉血管周围为含水量丰富的华通

胶有保护脐血管作用脐带受压可致胎儿窘迫甚至危

及胎儿生命羊水充满在羊膜腔内的液体为羊水妊娠早期羊水，来自母体血清

经胎膜进入羊膜腔的透析液妊娠中期后，胎儿尿液为羊水主

要来源，羊水的渗透压逐渐降低妊娠晚期胎儿肺参与羊水生成

羊水量妊娠8周5～10ml,妊娠10周30ml妊娠20周400ml,妊娠38周1000ml此后羊水量渐少妊娠足月800ml过期妊娠羊水量明显减少，＜300ml

羊水的性状及成分妊娠足月羊水比重为1.007～1.025，pH值约为7.20，水分98%～99%，1%～2%为无机盐及有机物妊娠早期羊水为无色澄清液体妊娠足月羊水略混浊、不透明可见羊水内悬有小片状物羊水的功能保护胎儿-胎儿不受挤压，防胎体畸形、胎肢粘连-保持羊膜腔内恒温-临产宫缩时，羊水能使压力均匀分布保护母体-减少胎动的不适感-临产后，前羊水囊扩张宫口及阴道-破膜后羊水滑润和冲洗阴道，减少感染妊娠期母体变化

ChangeofLying-inWomaninPregnency妊娠期母体变化

ChangeofLying-inWomaninPregnency变化最大的器官是子宫，主要表现为体积增大、血流量增加和子宫下段形成，以利于容受妊娠物并为分娩做准备血容量及心排出量均明显增加，有基础心脏病者易在妊娠、分娩期发生心衰妊娠期生理正常值及疾病的诊断不同于非孕期

在胎盘产生的激素参与和神经内分泌的影响下，孕妇体内各系统发生一系列生理变化以适应胎儿生长发育的需要并为分泌做准备妊娠期生殖系统变化宫体逐渐增大变软,主要肌细胞肥大宫腔容量增加1000倍子宫重量增加20倍宫底于妊娠后期增长最快，子宫下段次之，宫颈最少妊娠12～14周起，子宫出现不规律，无痛性收缩，称BraxtonHicks收缩足月妊娠宫体容积增加约1000倍，伴宫体右旋非孕时子宫体容积约5-10ml右肾低位同时宫体右旋，均增加右肾及输尿管受压机会妊娠后期宫体增大以宫底增长幅度最大子宫内膜蜕膜变受精卵着床后，子宫内膜迅速蜕膜变，致密层蜕膜样细胞增大变成蜕膜细胞:底蜕膜（Deciduabasalis）与胚泡极滋养层接触子宫肌层间的蜕膜，发育成为胎盘的母体部分包蜕膜（Deciduacapsularis）覆盖在胚泡表面的蜕膜真蜕膜（Deciduavera）底蜕膜及包蜕膜以外覆盖宫腔其他部分的蜕膜真蜕膜包蜕膜底蜕膜叶状绒毛滑泽绒毛子宫峽部非孕时长约1cm,妊娠后变软妊娠10周明显变软妊娠12周后，子宫峡部拉长变薄，扩展成宫腔一部分临产后伸展至7～10cm,成为产道一部分，此时称为子宫下段妊娠期略增大，排卵和新卵泡发育停止卵巢出现妊娠黄体，妊娠6～7周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠继续黄体功能于孕10周后由胎盘取代妊娠期卵巢变化妊娠早期开始增大，充血明显孕妇自觉乳房胀或偶有触痛及麻刺感乳头增大变黑，乳晕颜色加深，其外围皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起妊娠期无乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳汁生成正式分泌乳汁需在分娩后新生儿吸吮乳头时妊娠期乳房变化心尖搏动左移1～2cm心浊音界稍扩大心尖区Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音心脏容量至妊娠末期增加10%心率于孕晚期休息时每分钟增加10～15次心电图因心脏左移出现电轴左偏约15°妊娠期心脏变化妊娠10周逐渐增加妊娠32～34周达高峰左侧卧位较未孕时约增加30%每次心排出量平均约为80ml,持续至分娩临产后在第二产程心排出量显著增加妊娠期心排出量变化妊娠早期及中期血压偏低妊娠晚期血压轻度升高收缩压无变化舒张压轻度降低脉压稍增大坐位稍高于仰卧位妊娠期血压变化妊娠对上肢静脉压无影响股静脉压自妊娠20周升高侧卧位解除子宫压迫，改善静脉回流下肢、外阴及直肠静脉压增高孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔孕妇长时间仰卧位引起回心血量减少容易仰卧位低血压综合征妊娠期静脉压变化循环血容量于妊娠6～8周开始增加妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，维持此水平直至分娩出现血液稀释血