骨质疏松诊疗

骨质疏松诊疗起草过程编写调查问卷，广泛征求意见专家负责，分部撰写（脊柱骨折、髋部骨折、肱骨近端骨折、桡尺骨远端骨折、药物治疗）邱贵兴教授任组长，专家组集体讨论（关节、脊柱、创伤、内分泌、老年病等专家）衷心感谢各位专家的辛勤劳动第2页,共43页，2024年2月25日，星期天一、概述特点：属于脆性骨折好发于老年人好发部位：脊柱、髋部、肱骨近端、桡尺骨远端面临问题：内固定松动再次骨折致残率及致死率高治疗措施：骨折和骨质疏松同时治疗第3页,共43页，2024年2月25日，星期天二、临床表现一般表现：出现压痛、疼痛或原有疼痛加重特有表现：出现畸形、骨擦感、反常活动、功能障碍脊柱变形：身高变矮或驼背畸形第4页,共43页，2024年2月25日，星期天三、诊断与鉴别诊断1.性别：女性多见，也可见于男性2.年龄：多见于60岁以上老年人3.外伤史：仅为轻微外伤或无明显外伤史4.临床表现：疼痛、畸形、功能障碍第5页,共43页，2024年2月25日，星期天三、诊断与鉴别诊断5.影像学检查：一般要求拍摄正、侧位X片合理应用CT、MRI、CT三维成像技术6.骨密度检查：双能X线吸收法(DXA)

7.实验室检查：血、尿常规，肝肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、25(OH)D和甲状旁腺激素等第6页,共43页，2024年2月25日，星期天三、诊断与鉴别诊断8.鉴别诊断：骨肿瘤、继发性骨质疏松症和骨病导致的骨折9.危险因素：(1)主要危险因素：低骨密度、脆性骨折史、高龄>65岁、骨折家族病史(2)次要危险因素：跌倒、抽烟、酗酒；性腺机能减退、早期绝经（<45岁）；药物使用史；类风湿性关节炎、甲亢、甲旁亢；长期营养不良第7页,共43页，2024年2月25日，星期天四、治疗原则基本原则：

1.良好的复位

2.可靠的固定

3.及时的功能锻炼

4.抗骨质疏松治疗第8页,共43页，2024年2月25日，星期天四、治疗原则﹙一﹚外科治疗：

1.合理选择手术与非手术治疗

2.整复和固定应以方法简便、安全有效为原则

3.以尽早恢复伤前生活质量为目的

4.防治并发症第9页,共43页，2024年2月25日，星期天四、治疗原则﹙二﹚抗骨质疏松治疗：

1.基础措施：

a调整生活方式：①均衡膳食

②适当户外活动③避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物④采取防跌措施

b基本补充剂：①钙剂②

维生素D第10页,共43页，2024年2月25日，星期天四、治疗原则

2.药物治疗﹙1﹚抑制骨吸收药物

a双磷酸盐类

b降钙素类

c雌激素类

d选择性雌激素受体调节剂(SERMs)

第11页,共43页，2024年2月25日，星期天四、治疗原则﹙2﹚

促进骨形成药物活性VitD3、PTH1-34、生长激素、同化性类固醇等第12页,共43页，2024年2月25日，星期天四、治疗原则﹙3﹚其它类药物有循证医学证据支持，表明能够改善绝经相关症状、增加骨密度、减少骨丢失、降低脆性骨折发生率的中药及含植物雌激素的草药制剂近年发现他汀类制剂及雷奈酸锶在抗骨吸收的同时也有促进成骨的作用第13页,共43页，2024年2月25日，星期天四、治疗原则3.围手术期用药选择建议﹙1﹚骨质疏松性骨折的早期，宜选用抑制骨吸收药物，抑制骨量的快速丢失第14页,共43页，2024年2月25日，星期天四、治疗原则﹙2﹚老年性骨质疏松骨折，补充活性VitD3，骨量显著下降且有明显骨痛或骨关节炎的老人，降钙素和双膦酸盐均有效

第15页,共43页，2024年2月25日，星期天四、治疗原则

﹙3﹚以缓解骨痛为目的的骨质疏松骨折治疗应选择降钙素，有降钙素过敏的患者可考虑双膦酸盐，治疗早期可有目的地短期联合应用非类固醇类药物，以确保止痛疗效，提高患者顺应性第16页,共43页，2024年2月25日，星期天四、治疗原则﹙4﹚增强肌力、提高神经肌肉协调性是活性VitD3治疗骨质疏松性骨折的优势和特点第17页,共43页，2024年2月25日，星期天四、治疗原则﹙5﹚骨质疏松性骨折的预防:循征医学研究表明新型双膦酸盐具有减少骨质疏松性脊柱和髋部骨折的疗效，而降钙素和活性维生素D3能改善骨质量，提高其生物力学性能，对降低骨质疏松性骨折发生率有明显作用第18页,共43页，2024年2月25日，星期天四、治疗原则﹙6﹚必须注意用药前后血钙或尿钙的变化，原则上应用活性VitD3的同时要有意识地提高饮食中的钙含量第19页,共43页，2024年2月25日，星期天五、常见骨折部位、特点及治疗﹙一﹚脊柱骨折﹙最常见的部位﹚

1.临床特点

﹙1﹚约85%有疼痛症状，其余15%

可以无症状

﹙2﹚往往外伤较轻或无明显外伤史

﹙3﹚胸腰段脊柱的骨质疏松性骨折约占90％第20页,共43页，2024年2月25日，星期天（一）脊柱骨折

2.诊断依据

﹙1﹚主要依据患者的年龄、病史、和影像学检查﹙CTMRI﹚﹙2﹚诊断的主要依据:外伤后胸背部疼痛、身高降低、脊柱后凸、X平片显示椎体骨折

﹙3﹚骨密度测定通常采用双能X线法，可以确定骨质疏松的程度第21页,共43页，2024年2月25日，星期天（一）脊柱骨折3.分类

﹙1﹚椎体爆裂骨折

﹙2﹚压缩骨折第22页,共43页，2024年2月25日，星期天（一）脊柱骨折4.治疗﹙1﹚椎体爆裂骨折：伴有神经压迫症状者，需要开放手术进行神经减压、骨折复位和内固定以及融合手术固定方式以经椎弓根固定为主，同时可采用防止内固定松动的措施如可膨胀椎弓根螺钉以及固定椎骨水泥灌注加强等第23页,共43页，2024年2月25日，星期天（一）脊柱骨折﹙2﹚压缩骨折

a非手术治疗：适应症：椎体高度丢失小于1/3者，疼痛不剧烈者治疗措施：卧床休息4-6周，然后支具外固定3月第24页,共43页，2024年2月25日，星期天（一）脊柱骨折

b手术治疗适应症：椎体高度丢失大于1/3者，或者为多节段者，疼痛明显者治疗措施：经皮椎体成形术、后凸成形术第25页,共43页，2024年2月25日，星期天（二）髋部骨折

1.临床特点

﹙1﹚包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折

﹙2﹚死亡率高、股骨头坏死率高、骨折不愈合率高、致畸致残率高、康复缓慢

第26页,共43页，2024年2月25日，星期天（二）髋部骨折

2.治疗

﹙1﹚非手术治疗适应症：骨折移位不明显或为嵌插骨折、患者一般情况较差而无法耐受手术治疗措施：卧床、牵引（骨牵引或皮牵引）、抗感染、营养支持等治疗

第27页,共43页，2024年2月25日，星期天（二）髋部骨折﹙2﹚手术治疗

a股骨颈骨折：①GardenⅠ、Ⅱ型骨折多采用透视下经皮多枚空心加压螺钉内固定②GardenⅢ、Ⅳ型骨折人工股骨头置换或人工全髋关节置换第28页,共43页，2024年2月25日，星期天（二）髋部骨折

b股骨转子间骨折①系多发伤或全身情况差，不能承受较大手术，可在局麻下进行闭合复位，外固定架固定，固定后患者可早期进行功能锻炼②内固定包括髓外固定和髓内固定，髓外固定系统包括动力髋螺钉（DHS），髓内固定系统包括Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）、股骨重建钉等③高龄骨质疏松患者股骨转子间粉碎性骨折：人工股骨头置换和人工全髋关节置换术第29页,共43页，2024年2月25日，星期天（二）髋部骨折

﹙3﹚髋部骨质疏松性骨折的治疗不仅应针对骨折本身进行治疗，还应针对并发症和伴随疾病进行治疗，而后者往往是治疗成败的关键。在治疗骨折的同时，同时应积极治疗骨质疏松症第30页,共43页，2024年2月25日，星期天（三）桡骨远端骨折

1.临床特点骨质疏松性桡骨远端骨折多为粉碎性骨折，且容易累及关节面，骨折愈合后易残

留畸形，常造成腕关节和手指功能障碍第31页,共43页，2024年2月25日，星期天（三）桡骨远端骨折2.治疗

﹙1﹚一般采用手法复位，夹板或石膏外固定，或采用外固定器固定

﹙2﹚累及关节面的桡骨远端粉碎性骨折、不稳定的桡骨远端骨折倾向于手术治疗

﹙3﹚根据骨折具体情况选用钢板内固定（解剖钢板、LCP钢板），或有限切开复位、经皮克氏针撬拨内固定，以及闭合复位、单臂外固定支架固定第32页,共43页，2024年2月25日，星期天（三）桡骨远端骨折（4）腕关节镜技术目前已应用到关节面骨折的复位及骨折后关节内紊乱征的治疗（5）在不影响骨折愈合的前提下，早期进行功能锻炼（6）应强调患肘、肩的功能锻炼，以免术后发生肩手综合征

第33页,共43页，2024年2月25日，星期天（四）肱骨近端骨折无移位的肱骨近端骨折占85%，可以采取保守治疗15%有移位的肱骨近端骨折经手法复位不满意，可考虑手术治疗保守治疗主要行颈腕吊带悬吊或贴胸位绷带固定，3周后行功能锻炼第34页,共43页，2024年2月25日，星期天（四）肱骨近端骨折手术包括：闭合复位+撬拨+经皮钢针固定、切开复位内固定、人工假体置换切开复位内固定多采用肱骨近端解剖型钢板、克氏针、螺钉、张力带钢丝等。LCP适合骨质疏松性骨折的治疗。克氏针、螺钉、张力带钢丝，操作简便，再损伤小，肩关节功能恢复快，但严重的粉碎性骨折不适用随着微创技术的发展，闭合复位经皮锁钉内固定开始应用于肱骨近端骨折第35页,共43页，2024年2月25日，星期天六.预防（一）哪些人员应该接受预防治疗1.WHO10年骨折风险模型评估：10年髋部骨折可能性大于3％，或10年骨质疏松性相关骨折可能性>20％，同时-2.5SD<T<-1.0SD，绝经后女性或>50岁男性2.T≤-2.5SD者3.骨质疏松性骨折（髋部、脊柱）患者4.继发性骨质疏松症伴有骨折高危因素者5.有骨折史伴有低骨密度（-2.5SD<T<-1.0SD）者第36页,共43页，2024年2月25日，星期天六.预防（二）哪些人员需要进行风险评估1.>65岁女性、>70岁男性，需进行骨密度检测2.绝经后妇女、50～70岁男性，依临床危险因素程度每两年进行一次骨密度检测3.经期过渡期伴有危险因素者（如低体重、脆性骨折史、服用某些药物史）4.>50岁成人且有骨折史者第37页,共43页，2024年2月25日，星期天六.预防（二）哪些人员需要进行风险评估5.继发性骨质疏松症患者（如类风湿性关节炎、服用激素史、低骨量）6.接受骨质疏松症治疗或正在观察疗效者7.显示骨丢失而需接受治疗者8.经期后妇女如停止雌激素治疗者第38页,共43页，2024年2月25日，星期天六.预防（三）患者的自我管理1.坚持预防2.戒烟限酒3.减肥4.增加肌力运动5.预防跌倒第39页,共43页，2024年2月25日，星期天参考文献CummingsSR，KelseyJL.Epidemiologyofosteoporosisandosteoporoticfractures.EpidemiolRev,1985,7:178-208CameroS.Careofolderpeople.Fallsinlatelifeandtheirconsequencesimplementingeffectiveservices.BrMedJ,2001,322(7290):855-857.HoeselLM,PauschM,SchnettlerR,HeissC..Theimpactofosteoporosisontheclassificationofhipandwristfractures.MedSciMonit.2008,14(3):HY1-8.TuckSP,DattaHK.Osteoporosisintheagingmale:treatmentoptions.ClinIntervAging.2007,2(4):521-36第40页,共43页，2024年2月25日，星期天参考文献TuckSP,DattaHK.Osteoporosisintheagingmale:treatmentoptions.ClinIntervAging.2007,2(4):521-36LyritisGP,PaspatiⅠ,etal.Painrelieffromnasalsalmoncalcitonininosteoporoticvertebralcrushfractures.Adoubleblind,placebo-controlledclinicalstudy.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4.CharlesHChesnutⅢ,etal.Effectsofsalmoncalcitoninontrabecularmicroarchitectureasdeterminedbymagneticresonanceimaging:resultsfromthequeststudy.JBoneMinerRes2005;20:1548-1561ChesnutCH3rd,SilvermanS,AndrianoK,etal.Arandomizedtrialofnasalspraysalmoncalcitonininpostmenopausalwomenwithestablishedosteoporosis:thepreventrecurrenceofosteoporoticfracturesstudy.AmJMed,2000,109:267-276.第41页,共43页，2024年2月25日，星期天参考文献ScottA.etal,What’sNewinOrthopaedicResearch,JBoneJointSurgAm.,2004;86:2085-2095.ScottA.Rodeo,SuzanneA.MaherandChisaHidaka,What’sNewinOrthopaedicResearch,JBoneJointSurgAm.,2004;86:2085-2095.