开学返校学生健康监测卡_第1页
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文档简介

XX学校学生健康监测卡姓名性别家庭住址年级班级家长联系电话假期外出/滞留地区往间H刖、返回时间是否确诊病例是否疑似病例是否接触过确诊或疑似病例返校日常体温检测记载日期4.14.24.34.44.54.64.74.84.94.10体温日期4.114.124.134.144.154.164.174.184.194.20体温日期4.214.224.234.244.254.264.274.284.294.30体温家庭常住成员中是否有确诊或疑似病例承诺书:我们保证以上填写内容属实。学生签名:家长签名:2020年月曰交表时间2020年月曰学校查验人签名:备注1•每个学生须如实填写,在返校报到时交学校查验;2.此卡由学校统一妥善保管,仅限用于疫情防控,人员信息须严格保密,不得对外公开或泄露。

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