诊断学实习指导

诊断学实习指导【正常和异常一般检查及头颈部检查】实习一正常一般检查及头颈部检查目的要求：学习及掌握—般检查 头颈部检查的方法及认识正常现象。教学内容及方法：请一个学生作被检查者，由老师作示范性检查，一边检查，一边讲解检查的方法及正常现象。检查时，医生位于被检查者右侧，面对被检查、充分暴露检查部分，尽量利用自然光线，检查时注意力要集中，观察要仔细、准确，内容如下：一、一般检查：（一）一般特点：年龄、性别、身高 （注一）、体重（注二）、体温（注三）。（二）一般状态：体温、呼吸、脉博、血压。面容及表情。发育及营养状态：主要观察皮下脂肪之多少，肌肉发达情况及第二性征发育情况。体位。意识状态、神志是否清楚，查体是否合作。（三） 皮肤和粘膜：弹性、湿度、皮肤颜色、毛发分布、指甲情况及浮肿。（四） 淋巴结：检查枕后、耳后、颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟等处的淋巴结是否可以扪得，注意其大小、硬度、压痛、活动度。二、头部检查：（一）头颅：大小（注四）：形状及有无不自主运动或局限性凹陷。（二）眼：眉毛有无脱落、眼睑有无浮肿、睑裂大小、睫毛情况，眼球突度、结合膜颜色 （注五）巩膜颜色（注六）。角膜透明度、瞳孔大小、形状及对称性。对光反射 （注七）、调节反射 （注八），聚后反射（辐辏）（注九）、晶体透明度 （裂隙灯下观察 ）及眼底（检眼镜观察 ）。（ 三 ） 耳：耳廓形状、外耳道有无分泌物及乳突有无压痛。（ 四 ） 鼻：外形，分泌物、鼻前庭情况，通气是否良好及鼻副窦有无压痛。（ 五 ） 口：呼吸气味、唇颜色及湿度、牙齿外观及排列情况、齿龈颜色、舌质颜色、舌苔、乳头情况、颊粘膜的颜色、光滑程度、腮腺导管开口情况、扁桃体之大小 （见书）、颜色、分泌物咽部情况。三、颈部：软硬度（注十四），气管位置 （注十五），甲状腺检查法 （注十六），颈动脉搏动，颈静脉怒张。（附注）：检查法：注一、身高：测量身高时必须绝对直立，后背要有三点（足跟、臀部、肩胛骨 ）贴靠测量柱，头应保持一定的姿势，即外耳道上缘与外眼角在同一水平，然后将身长计的规尺恰落到头顶。观察身长计上的刻度。注二、体重：正常成人体重 （kg）=身长（cm）— 100±10%注三、体温：体温的测量：（一）测量法腋窝测量法——取一体温计，于测量体温前用手甩之。使水银面下降到最低度，然后将体温计的末端（水银球部）紧密地挟于腋窝内，5分钟以后取出，观察表上水银柱上升的度数，正常为36℃~37℃。注意点：①测体温时患者应保持安静，最好卧床。②腋窝的皮肤应干燥。③体温计附近勿置热水袋。④病人处于重危状态而不能合作时，最好由直肠测量。口腔测量法：测量前半小时内勿饮水及进食，将体温计置于病人舌下、闭唇，保持3分钟后取出观察，但此法不适用于小儿，意识不清及张口呼吸者、寒战、抽风及口腔内有炎症者亦不适用。正常口温较腋温高0.2℃（36.3 —37.2℃）。肛门测量法：将温度计 （肛表）水银球部（圆形）涂油后，轻轻插入肛门约3— 4厘米深，以手持住，3分钟后取出观察，正常肛温较腋温高0.5℃（36.5—37.7℃）。（二）热型（稽留热、驰张热，间歇热、波状热、不规则热 ）。注四、头围：以软尺测量自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆的周径。正常成年人头围为53厘米或以上。注五、结合膜检查法：检查下睑结膜时，拇指按下睑边缘向下，同时令病人向上看，则下睑结膜即可露出，检查上睑结膜时，拇指食指捏住上睑皮肤，令病人往下看。同时迅速将上睑结膜翻转，上睑结膜即可露出，检查完毕令病人向上看，轻提上睑皮肤眼睑即复位。注六、巩膜检查法：拇指按上睑外分、令患者向下内看，或按下睑患者向上看，以观察各部巩膜颜色，最好在自然光线下进行检查。注七、对光反射：瞳孔正常直径 3~4毫米。检查法——在较暗处令患者眼向前看，手电光线自侧方迅速向内移。射至瞳孔部位，观察其大小的改变，亦可利用自然光，令病人双眼平视前方，检查者以双手掩其双眼，约三分钟后，分别迅速移开左右手，同时观察瞳孔变化，正常光线强时，瞳孔缩小，光线弱时瞳孔扩大。注八、调节反射：检查法——在光线稍弱的情况下，使患者凝视检查者的食指约半分钟，自远至近（由1米开始至35厘米止）移动该指，观察瞳孔的改变，正常时由大缩小。注九、集合反射（辐辏反射）检查法——检查者的食指，放患者双目中间前方距离约1米处，指间与眼球同高，令患者凝视检查的指尖、自远至近，逐渐缓慢移动，观察双目内聚情况，是否对称。注十、鼻旁窦压痛鼻旁窦检查顺序为额窦、筛窦、上颁窦。检查者用双手拇指分别按压两侧鼻旁窦，其余四指置于两侧固定头部。具体方法：①额窦；检查者双手置于两侧颗部，双手拇指分别置于病人左右眼眶上方稍内，用力向后按压。不须再从眼眶下方向上按压。②筛窦；检查者双方置于颗部耳廓部，双手拇指分别置于病人鼻根部与眼内角处向内后方按压。③上颌窦：检查者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘向后按压。注十一、滑车上淋巴结检查滑车上淋巴结是指位于肱骨滑车以上肱二头肌与肱三头肌沟肱动、静下段周围的一组淋巴结。正常人一般触不到；在某些疾病时则可肿大。检查右侧滑车上淋巴结时，检查者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵在肱骨内上髁（epitrochlear）无名指、中指、食指并拢在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横行滑动触摸，以发现肿大之滑车上淋巴结。检查左侧时，左手握病人右手腕，右手触摸，方法同检查右侧。注十二、腋窝淋巴结检查腋窝淋巴结分为5组，即腋窝顶部淋巴部、腋窝前壁（胸肌）淋巴结、腋窝内侧壁（中央）淋巴结、腋窝后壁（肩胛下）淋巴结和腋窝外侧壁（上臂内侧）淋巴结。检查应逐一检查，不要遗漏。检查方法是：病人采取坐位或仰卧位，医生面对病人。一般先检查左侧，后查右侧。以右手查左腋，左手查右腋。检查左腋时，检查者左手握住病人左腕向外上屈肘外展抬高约45°，右手指拼拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部。滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前壁，再翻掌向外，将病人外展之上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。检查腋窝前壁时，应在胸大肌深面仔细触摸。检查腋窝后壁时，应在腋窝后壁肌群深面触摸。触诊各组淋巴结应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、与皮肤有无粘连等。注十三、扁桃体大小以I、n、出度表示。工度：不超过咽腭弓。n度：超过咽后柱。出度：接近中线。注十四、颈软硬度：使患者仰卧，不要枕头，颈部勿用力，检查者用一手置患者颈前胸上部，另一手置于头后枕部轻轻高举及左右转动患者颈部，观察有无抵抗。注十五、气管位置，将右手中指放在胸骨上端切迹中央颈窝内，食指及环指在左右胸锁关节上，然后慢慢用中指接触气管、观察是否移位，或用手指接触气管与两侧胸锁乳突肌之间，观察哪侧较小，气管即系向该侧移位。注十六、甲状腺：用手接触甲状腺部位 （第二、三气管环左右侧）。令病人作吞咽动作，它们将随吞咽运动移动。注意其大小、硬度。触诊甲状腺侧叶时，有两种方法，若站于受检者后面检查右叶的方法：左手食指、中指在甲状腺软骨或气管左侧将其推向右侧，拇指置于颈后；右手拇指置于右侧胸锁乳突肌后缘向前内轻推同时右手食指、中指在右侧胸锁乳突肌前缘滑动触诊右叶前缘，配合吞咽检查甲状腺有无肿大、变硬、压痛、结节等。同样方法检查左叶。若站于受检者前面检查，受检者头偏向检查侧以松驰皮肤和肌肉，如检查右叶则右手拇指从甲状软骨左侧，向对侧（受检者右侧）轻推，其余四指置于

颈后；左手四指置于右胸锁乳突肌后缘向前内轻推，同时左手拇指在右胸锁乳突肌前缘触诊右叶，配合吞咽检查有无肿大、变硬、压痛、结节等。同样方法检查左叶。注意有无震颤、杂音。注十七、皮肤弹性检查皮肤弹性检查应以何处皮肤为准，各书记载不一。经过研究和比较，认为应以上臂内侧皮肤为准。这是因为上臂内侧皮下脂肪比较恒定，受其它因素影响较小。检查方法是：检查者以左手握住病人右腕，将其上臂轻度外展，右手拇指与食指捏起病人上臂内侧肘上 3~4cm处皮肤，片刻后松手，观察皮肤皱折平复的情况。正常人松手：后皮肤皱折迅速平复，称为皮肤弹性良好；如皱折平复缓慢，则称为皮肤弹性减弱。实习二异常一般检查及头颈部位检查目的要求：认识一般检查及头颈部检查的异常体征和其临床意义，了解常见的热型。学习内容及方法：带领学生进病房观察各头颈部异常体征，到床旁由教师指出体征，同学观察及体会，由学生说明其特征，教师加以补充及纠正，每看 1—2个体征后，由教师讲解临床意义。每3——5个学生分一个病人进行问诊，检查一般情况和头颈部，并每人写出病历报告。一、一般检查（一）病人一般特点：年龄与外貌是否相符，外貌与性别是否相符。（二）病人一般状态；面容：急、慢性病容、甲亢面容、二尖瓣面容、贫血面容、满月面容等。发育营养是否正常：发育状况包括第二性征的发育是否正常，发育过程或发育过早、营养状况是指皮下脂肪肌肉发育状况。营养不良者皮下脂肪少，皮肤粘膜弹性差。肌肉松驰，指甲粗糙无光泽。体位；自动体位，被动体位和强迫体位。（三）皮肤和粘膜：皮下脂肪的分布和多少，有无浮肿，弹性湿度改变、颜色改变 （苍白、青紫、黄疽、色素沉着 ）、皮疹（出血点、紫癜、淤斑 ）、蜘蛛痣、瘢痕、溃疡及指甲变形变脆、皮肤或粘膜下出血。（四）淋巴结：注意颌下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车和腹股沟等浅表淋巴结是否长大，注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度及局部有无红肿、疤痕、瘘管。二、头部：头颅：大小、形状、有无畸形、局限性凹陷及不自主运动。眼：眉毛有无脱落或特别浓密，眼睑浮肿，结合膜充血，巩膜黄染，眼球突出，眼球震颤、眼球活动度、瞳孔大小、形状、对光反射是否正常。耳：外耳道有无疖肿、出血及分泌物、乳突有无压痛，听力。鼻：鼻外形，有无鼻翼掮动及鼻副窦压痛。口：口唇苍白、紫绀、疱疹、干裂、口腔粘膜色素沉着、溃疡、齿龈红肿、溢脓、有无龋齿、义齿、缺齿、残根其部位可用图表示右:外耳道有无疳肿、出血及分泌物、乳突有无压痛，听力。耳：外耳道有无疖肿、出血及分泌物、乳突有无压痛，听力。鼻：鼻外形，有无鼻翼掮动及鼻副窦压痛。口：口唇苍白、紫绀、疱疹、干裂、口腔粘膜色素沉着、溃疡、齿龈红肿、溢脓、有无龋齿、义齿、缺齿、残根其部位可用图表示右:鼻外形，有无鼻翼据动及鼻副窦压痛。:口唇苍白、紫绡、疱疹、干裂、口腔粘膜色素沉着、溃疡、齿龈红肿、溢脓、有无龈齿、义齿、缺+左。舌苔异常、咽部有无充血、扁桃大小。、颈部：颈强直；注意检查方法。颈动脉及异常搏动及颈静脉怒张，检查方法及临床意义。甲状腺肿大：I度：望诊不长大，扪之比正常稍大。n度：望诊轻度长大，扪诊比正常长大。出度：望诊明显长大，超过胸锁乳突肌前沿。注意有无震颤及血管鸣。气管偏移：气管移位的原因及临床意义。【病房实习注意点及问诊示教 】病房实习注意事项一、做好实习前的准备：每次实习前应先预习“实习指导”中有关部分，明确实习的目的和要求，检查中要多思考，做到理论和实际密切结合。二、保持病室安静：进病房前应将工作服、白帽、口罩穿戴整齐、并保持清洁、进入病房时要保持安静、走路及动作应轻、勿大声谈笑。三、注意保护区疗制度：树立社会主义医疗思想，接触人时态度要亲切和蔼、体贴关怀、检查时勿暴露太久，以免缺乏或受凉，检查动作宜轻，勿随便对病人解答病情或在床旁讨论病情，以免引起病人不必要的思想负担和误会。四、注意病室的整洁：询问检查病人时，勿坐在病人床上，书本、笔记本、检查用具、病历牌勿放在病床上，所用棉签、纸张勿随便丢放于床旁或地上，应放在治疗室内指定的地方。五、爱护检查用具：检查用具特别是血压计，应按照操作规程小心使用，以免破坏或失落零件，如有损坏时应及时报告教师，用毕应整理归回原处。六、预防为主：检查完毕应洗手，避免交叉感染。问诊示教目的要求了解住院病人病历的内容及编排顺序。学习问诊的方法。实习内容及方法（一）由教师介绍住院病历的内容及编排顺序、包括体温表、长期及临时处方单、完整病历、病程志、化验单、透视或 X光照片报告、心电图报告、会诊记录单、门诊病历。（二）示教问诊法，采取病史注意事项：对病人应亲切、和蔼。耐心、细心地听取病人陈述，适当地加以启发诱导。必须客观，防止以人为主，片面、主观、切勿用暗示性的语言询问病人。对病人所陈述的内容、应去粗取精、去伪存真加以科-学的整理与分析，准确而详细地记录。按照问诊内容进行问诊，并将收集的资料和病历记录示例中的病史部分写出报告。【问诊】病史采集目的要求：.初步掌握问诊的方法。，熟悉病史的内容，并学习记录。实习内容及方法：选择简单病例询问病史，包括主诉、现在史、既往史、个人史、家庭史等、附问诊内容及要求：姓名性别年龄职业民族籍贯婚否住址工作单位病历叙述者可靠否病历采集时间；病历记录时间：一、主诉：在所患疾病的过程中、病人的主要症状或体征及持续的时间、主诉应简明扼要，能反应出该病人的主要病情经过。二、现病史：起病的情况与患病时间；主要症状的特点；病因与诱因；病情的发展与演变；伴随症状；诊治经过；患病后一般情况。三、既往史：（系指过去所患过的，而目前并不存在的疾病 ）。（一）过去一般健康状况；（二）传染病史，如患过哪几种传染病，并询问当时患病经过治疗情况；”（ 三 ） 外伤或手术史，发生的时间及经过；（ 四 ） 过敏史：病人对各种药物或物质过敏，当时有何症状；（ 五 ） 预防接种史；（ 六 ） 系统疾病回忆：应按发病的年月顺序，记录主要病情经过，当时的诊断及治疗效果，以及并发症和后遗症。（下列纲要可作为在询问既往史时系统回顾的问诊提纲，在熟练以后，可根据不同的病情灵活运用）头颅五官：头痛、头昏。眼：视力、是否戴眼镜、曾患何种眼疾患。耳：有无耳聋、耳鸣、耳流脓、疼痛。鼻：有无流脓涕、鼻阻、鼻血、鼻炎。牙：曾否痛过有无脱落。咽喉：是否常有喉痛、声嘶。呼吸系统：有无咳嗽、吐痰、咯血、胸痛、呼吸困难。循环系统：有无心悸、心前区痛、水肿。消化系统：有无吞咽困难、恶心、呕血、呕吐腹痛、腹泻、便秘、黄疽、柏油色大便、便血。.泌尿生殖系统：有无尿频、尿痛、血尿、脓尿、夜尿及尿量异常情况、外生殖器有无溃烂、生疮，女病人询问白带及其量、颜色、臭味、曾否有过阴道流血。内分泌系统与代谢：有无颈粗、多汗、怕热，食亢、烦渴、多尿等病史。造血系统：有无头昏、乏力、面色苍白、皮下出血、鼻衄史。肌肉骨骼及关节系统：有无疼痛、肿胀、发红、瘘管、动作受限制。神经系统：有无失眠、眩晕、记忆力减弱等。（六） 曾接受过何种预防接种、接种后有何反应。四、个人史（一） 一般生活史：出生时间、地点、居留地有否变动，如有变动在各处停留时间，家庭情况，文化程度。（ 二 ） 劳动和日常生活、职业、服务年限、改变职业情况、劳动环境条件、住宅条件、营养饮食习惯、工作和休息的规律性、个人卫生习惯、嗜好、吸烟或饮酒的种类和量及时间的久短等。（ 三 ） 婚姻史：结婚年龄、性功能有无异常、爱人健康状态。如爱人已死亡，则问明其死因及时间。（ 四 ） 月经及生育史：女病人应询问月经初潮时间、月经及每次月经持续时间，有无痛经，末次月经来潮时间，是否结婚、何时结婚、妊娠及分娩次数、自然分娩、人工流产（第几胎、几月）、小产（第几胎、几月）、早产或死产，哺乳方式、计划生育的情况 （包括避孕或绝育的方法 ），如已绝经，询问更年期伴随的症状。五、家族史：应询问病人的双亲、兄弟姐妹、子女及有密切接触的其他亲属的健康情况，有无与本人所患相似或相关之疾病，患病时年龄，如已因病而死亡，询问死亡时年龄。【病历记录示范及摘要 】病历记录示范门诊号数住院号数：433197X线片号病室内一床号姓名刘巧英性别女年龄38岁职业技术员婚配（已婚、未婚 ）种族汉籍贯湖北武汉通汛处成都无线电一厂入院日期：1986年3月28日上午1.0时病历记录日期：1986年3月28日上午11时病历申述者：患者本人，可靠程度：可靠主诉：反复尿频、尿急、尿痛6年，复发12天。现病史：人院前 6年病员出现咽痛、畏寒、高热、体温 39℃—40℃伴恶心、呕吐、全身痛，在当地医院就诊，诊断“急性扁桃体炎”，经青霉素肌注 （量不详）4天体温降至正常，症状完全缓解。半月后出现尿痛、尿频、（次数不详）尿急伴左侧腰痛，不放射，再次畏寒、高烧、体温 40℃，伴肉眼血尿，尿末时明显。在当地医院治疗，口服“呋喃坦丁、磺胺”及庆大霉素肌注，2天后出现呕吐而停药，除多饮水外，未予特殊处理，几天后体温降至正常，症状逐渐缓解，血尿消失。在此期间查小便常规：红细胞、白细胞增多，脓细胞可见，蛋白阳性，未查血压及肾功、尿培养。无面部及双下肢浮肿。此后病员尿频、尿急，尿痛及左侧腰痛反复发作，每年 3—4次，持续1— 2周，均伴肉眼血尿，发作时尿常规：镜下可见大量白细胞、红细胞、脓细胞、蛋白阳性。口服呋喃丁或肌注庆大霉素症状可完全缓解。入院前 12天再次出现尿痛、尿频、尿急、双侧腰痛、尿5—6次/日，每次量50— 100ml，无肉眼血尿，病员未就诊，一周后畏寒、寒颤、高热、体温 39℃，全身肌肉及关节疼痛，在单位服用“阿斯匹林、扑尔敏”，肌注“安痛定”无效，来我院就诊，门诊检查：T40℃，尿常规：蛋白(±)、WBC卅、RBC0—2个/HP，脓细胞(+)、诊断“慢性肾盂肾炎急性发作”收住观察室，经用呋喃坦丁 0.1tid、苏打lgtid、扑炎痛0.5tid、庆大霉素 8万u(v)gtt2天，体温降至 37.5℃，症状减轻，收入院继续治疗。自发病以来无水肿史，未测过血压，未作尿培养。食欲下降，大便正常。既往史：10+岁时曾患“右上肺结核”，经INH、链霉素抗痨治疗 2年(链霉素肌注“半年”)胸片示病灶已“钙化”。1985年1月“阑尾炎”行阑尾摘除术。无外伤史。系统回顾：头颅五官呼吸系统：无咳嗽、吐痰、咯血、胸痛及呼吸困难史。循环系统：半年前曾有心前区疼痛，含化硝酸甘油5分钟后缓解，3个月前再次发作心前区疼痛，放射至左肩部，含化硝酸甘油2分钟后缓解。消化系统：无胃酸，打嗝、恶心、呕吐及黑便史。泌尿生殖系统：6年前无尿频、尿急、血尿、腰痛及浮肿史。内分泌系统与代谢：无多汗、多饮、怕热等症状。造血系统：无皮下出血、鼻衄史。骨骼关节：无关节疼痛、肿胀、发长及动作受限。神经系统：无头痛、头晕、失眠史、无癫痫发作史。个人史：原籍湖北武汉，一岁时到重庆，13岁来成都工作，无烟酒嗜好。婚姻史：结婚已11年，爱人身体健康，夫妻关系和睦。月经及生育史：无痛经、量中等。孕 2产1。家族史：父母健在，家中无类似病患者，一子一女体健，无遗传病史。病历摘要患者刘XX女38岁，已婚，技术员，因反复尿频、尿急、尿痛 6年，间或有肉眼血尿，发热后左腰痛、曾在院外多次查小便发现“白细胞、红细胞及脓细胞”，每次发作持续 1~2周，经口服“呋喃坦丁”及肌注“庆大霉素”症状缓解，于入院前 12天，上述症状再现伴畏寒发热而人院。查体：一般情况尚好。T：37,4 ℃，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心率 80次/分，律齐、心界不大，无杂音，肝脾未扪及，双上输尿管点及肋腰点有压痛，双下肢无水肿。化验：RBC3.86X1012/LHb:10.5克/100毫升，WBC12.5X109/L,中性80%,尿常规：蛋白(+)，沉渣镜检：WBC卅，RBC2-3/高倍镜，脓细胞(+)。诊断：慢性肾盂肾炎急性发作签名：XXX【病房体格检查 】体格检查T37.4℃，P80次/分，R20次/分，BP90/60mmHg一般情况发育正常，营养良好，体型瘦长，呈慢性病容，神志清楚，查体合作，步人病室。皮肤、粘膜：全身皮肤膜未见淤斑、淤点。未见出血点及皮疹，温度及干湿度正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。头部：头形如常、头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疽瘢。眼：眼睑无水肿，结合膜无充血及未见出血点，巩膜未见黄染，角膜透明，瞳孔等大等园，对光反射存在，辐辏反射存在。耳：听力正常：外耳道无溢脓，双侧乳突无压痛。

鼻：双鼻孔无阻塞，中膈无偏移，无流涕，鼻附窦无压痛。口腔：唇无发绡，牙齿排列整剂，无义齿，牙龈无红肿溢脓，有较厚黄腻舌苔，喉部无充血，扁桃体未见肿大，声音无嘶哑。颈部：软、两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸部：脏诊诊诊度诊脏诊诊诊

肺望触叩动听心望扪叩胸廓对称，胸式呼吸为主，频率不快，节律规整，乳房扁平，松驰、无硬结。脏诊诊诊度诊脏诊诊诊

肺望触叩动听心望扪叩双侧呼吸动度相等。双侧呼吸动度一致，涪音震颤双侧无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感。呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线上第 6肋间，腋中线上第8肋间，肩胛线上第10肋间，移4cm。双肺呼吸音清晰、节律整齐，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第 5肋间，范围2cm,不弥散。心尖搏动位置同上，未扪及震颤。心界大小正常，如下图所示：左（cm）肋间左（cm）1n22m32w5-V7左锁骨中线距前正中线 8.5cm听诊：心率80次/分，节律整齐，心音正常、心尖区可闻及 2/6级吹风性收缩期杂音，余各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：望诊：平坦，未见腹壁静脉怒张，未见肠型及蠕动波。扪诊；腹软、肝、脾未扪及，双侧上输尿管点及肋腰点有压痛。叩诊：肝浊音上界位于右第五肋间，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣存在，5次/分，未闻及高调肠鸣。肛门及外生殖器：无脱肛及痔核，无疤痕及溃疡。脊柱及四肢：无畸形、关节运动自如，无杵状指 （趾），双下肢无水肿。神经系统：深浅感觉正常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。实验室及器械检查结果血象：红细胞3.86X1012/L,血红蛋白10.5克/100毫升。白细胞：12.4X109/L,中性分叶核80%,中性带状核10%。尿常规：深黄色、微浊、酸性比重1.018,蛋白（+）、尿糖（-）。尿沉渣：WBC卅，RBC2—8个/高，脓细胞（+）。【病案讨论】41岁，女性，主诉：高热3天，尿频、尿急1天。查体：T39.5C贫血貌，双肾区叩痛。实验室检查： 白细胞增多、菌尿尿菌落计数：106个/ml，尿细菌培养，讨论问题：一、白细胞增多和贫血TOC\o"1-5"\h\z.分析血常规结果，有何临床意义 ？.结合血生化，分析贫血的原因 ？.铁代谢与总铁结合力、血清铁的关系 ？二、尿路感染和尿蛋白TOC\o"1-5"\h\z分析尿常规结果，分析其临床意义 ?如何解释尿蛋白(++)和白细胞管型 ?尿路感染的易患因素有哪些 ?三、细菌尿如何分析尿细菌检查结果 ?尿细菌培养采样、送检中需要注意的问题?尿细菌培养、鉴定的方法 ?尿外观混浊，除脓尿外，还有哪些可能原因?胸腔、浆膜腔积液检查(一)李明，男，46岁主诉：左胸痛3+月，气短2周X光片：左侧胸腔中量积液抽胸水500cc，外观血性 (洗肉水样)常规：细胞计数150X106/L,RBC1450X106/L分类：中性 8%，单核70%，间皮22%，雷乏他(十)生化：蛋白20g/L,糖6.0mmol儿，氯化物118mmol/L,CEA30科g/L,LDH756u(二)赵宁，男，23岁主诉：腹胀、腹痛 3+月，伴低热 2周入院时查体发现：移浊(+)，腹水征。B超：中量腹水， SR85mm/h诊断性腹穿：抽腹水 50cc，微混浊，草黄色常规：WBC1100X106/L中性20%RBC250X106/L单核80%雷乏他(+)生化：糖4.65mmol/L,蛋白60g/L,氯化物98mmol/L抗PPD抗体(++),CEA10科g/L细胞学：未查见肿瘤细胞脑脊液检查(一)李继明，男，34岁反复头痛3+月，加重1月。半年前因胸痛、低热，诊为“结核性胸膜炎”，正进行抗结核治疗。查体：脑膜刺激征(+)CSF检查：人院时，外观淡黄、清亮，压力220mmH2P常规(RT):WBC150X106/L,多核0.11 ,单核0.89RBC350X106/L生化：蛋白0.72g/L，氯化物116.3mmol/L，糖1，9mmol/L，庞氏试验 (+)CSF，抗PPD抗体(+++)，墨汁染色查见多量新型隐球菌，给予氟康唑、5CSF，结果如下：CSF：(11.15)RT:WBC10X106/L,中性0.23,单核0.59,R13C60X106/L生化：蛋白0.59Z/L，氯化物125nunol/L，糖4.4nanol/L抗PPD抗体(+)，墨汁染色：查见多量新型隐球菌。庞氏试验 (+) 。住院病历书写姓名：王 XX性别：男年龄：21岁种族：汉婚姻：未职业：农民籍贯：湖北黄陂 住址：XXXX入院日期： 93年12月18日记录日期： 93年12月18日病史申述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：反复发作心慌、气急、浮肿三年，再发加重一周。现病史：患者于三年前 （90年11月）在一次挑土上堤劳动时突然感到心慌、气急、头昏，停止劳动数小时后仍不能平静，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色粘液状，量不多，其中约有数口带有暗红色血液；无发热、胸痛、浮肿等其他症状，未经特殊治疗，在家休息约一周后逐渐缓解。距第一次发病约三月后，因“受凉感冒”再次出现心慌、气急、咳嗽等症状，并逐渐出现下肢浮肿，不能平卧 （需高枕半卧 ），尿少色黄，但无尿频、尿急、尿痛等症状，伴食欲不振、恶心、但未呕吐，在当地医院诊断为“风湿性心脏病”，嘱低盐，并给口服药物（药名及剂量不详 ），治疗持续两周病情逐渐好转。此后三年间，上述情况反复发作6~7次，每次起病均与受凉或劳累有关，病状轻重不一。每次持续时间1~2周不等。发作轻时可经休息自行缓解。一周前，因长途步行 （15里）劳累后再次发病，上述症状更加剧。气急严重，完全不能平卧。终日端坐，浮肿从双下肢延及臀部；同时感上腹胀痛，食欲不振、恶心呕吐，呕吐物为少量食物内容及黄色苦水；尿量明显减少，每日仅1~2次。本次发病后曾用“青霉素”、“双氢克尿塞”等治疗五天无效。因病情日趋严重，故前来求治。最近两周内未用过洋地黄类药物。自起病至今三年来，无长期发热、多汗、咽痛、皮肤红斑及游定性大关节肿痛史。但渐感精神不济，劳动负荷能力日趋下降。既往史：平素健康状况一般。传染病史：幼年患过“麻疹”：58年曾患“痢疾”，每日腹泻十余次，大便带红白胶冻，有里急后重。经治疗六天而愈。未患过伤寒、白喉、疟疾、病毒性肝炎、结核病等。预防接种史：幼时种过牛痘，从未接受过其他预防性注射。外伤手术史：无过敏史：无系统回顾：呼吸系统：三年前无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气促、盗汗等病史。自幼年开始反复发作喉痛、发热，常用中药治疗，近数年未发。循环系统：三年前无心悸、气短、紫绀、浮肿及心前区疼痛等病史。曾多次检查血压，未发现高血压情况。消化系统：无返酸、暖气、腹痛、呕血、血便、食欲不振、皮肤黄染、慢性腹泻等病史。泌尿生殖系统：无尿频、无尿急、尿痛、血尿、排尿困难等病史。无阴囊睾丸肿胀、疼痛等情况。代谢、内分泌系统：无颈粗、多汗、怕热或畏寒、无力；无食欲异常、烦渴、多尿等病史。无性络改变、智力、发育、毛发生长异常等。造血系统：无头昏、乏力、面色苍白、鼻衄、瘀斑等皮肤粘膜出血史。肌肉骨关节系统：无全身各关节肿痛及运动障碍史。无肌肉萎缩、疼痛史。神经、精神系统：无经常性头痛、头昏、失眠、多梦、记忆力减退、昏厥、痉挛、麻木等；亦无感觉异常及瘫痪等。个人史：生长干湖北黄陂县，至今未离开过。自幼经常下水，曾多次普查粪便均未发现血吸虫病。18岁以前一直在学校学习，假日帮助做一些农活：18岁以后即参加农业生产劳动。无烟酒嗜好。婚姻史：未婚。家族史：父母均健壮，无特殊疾病；.兄妹各二人均健康，无类；似疾病。体格检查一般情况：体温 36.5℃（口表），脉搏95— 106次/min（不规则），呼吸34次/分，血压15/10kpa（112/75mmHg）。发育正常、营养中等、正力体型、急重病容、强迫坐位、神志清楚、检查合作。皮肤及粘膜：除唇部轻度紫绀外，其他皮肤粘膜未见青紫、黄染、苍白、潮红及色素沉着。下肢有明显凹陷性水肿、皮肤无多汗、皮疹、瘀斑、疤痕及溃疡等。毛发分布正常。淋巴结：双侧颌下淋巴结可触及，如花生米大小、可活动、中等硬度，无压痛；颈部、锁骨上下、腋窝、肘部表浅淋巴结 均未触及。头部及器官：头颅大小正常，无畸形，无点头运动，无肿块及压痛，头皮清洁，无疤痕，头发分布均匀。眼：眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂、内翻、外翻、倒睫。眼球不突出，无下陷。运动自如，无震颤及斜视。结膜不充血，未见小滤泡、疤痕，未见出血点。巩膜无黄染。角膜透明，无云翳。瞳孔两侧等大、对称，对光反应存在，聚合反应正常。粗试视力、视野未见缺陷。耳：耳廓无畸形；耳道无溢脓；浮突无压痛；粗试听力正常。鼻：无畸形，鼻通畅五分泌物，轻度鼻翼掮动。额窦、筛窦、上颌窦均无压痛。口腔：无特殊气味，唇干，略见青紫，无皱裂、疱疹。龋齿，牙龈无红肿、溢脓、出血、铅线、色素沉着等。舌无震颤，位置正中，舌苔薄白，乳头无红肿。口腔粘膜无溃疡，无出血点及糜烂等。咽部不充血，两侧扁桃体中度肿大，但无充血，未见渗出物。发音正常。颈部：对称、软，无异常博动。气管居中。甲状腺不肿大。颈静脉可见明显怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓：胸廓：对称、无畸形。胸壁未见静脉扩张，弹性正常。无压痛。乳房对称，无肿块。肺：望：呼吸浅而快。 34次/min。两侧对称，无肋间隙增宽、变窄。触：呼吸运动浅快，两侧对称，语颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩：两肺上部及前下叩诊为清音，两侧及后下部叩诊略浊。两侧肺尖宽度约为 4厘米。肺下界锁骨中线腋中线肩胛线右：第五助间第七肋间第十肋间左：第六助间第七肋间第十肋间两肺下界移动度因病人呼吸困难未能叩出。听：两下肺后部可闻及多数小水泡音，及少数干性罗音。未闻病理性支气管呼吸音及胸膜摩擦音。心：望：无心前区隆起。心尖搏动弥散，呈心前区搏动，搏动范围超过左锁骨中线外 2cm。触：心脏搏动强弱及节律均不规则，搏动弥散。心尖部可触及明显的舒张期震颤。心底部未触及震颤，未触及心包摩擦感。叩：心界明显向左扩大，心腰平直：左右心界距前正中线的厘米数如下图：左（cm）肋间左（cm）2n22m64w8V11左锁骨中线至前正户线的距离为 9em听：心律绝对不规则，心率快约 140-150次/min;P2明显>A2;心尖部可闻及明显的舒张期隆隆性杂音，不传导，并可闻及出级收缩期吹风性杂音，向腋下传导；主动脉瓣区可闻收缩期吹风性杂音、性质柔和；无跑加心音及心包摩擦音等。脉膊不规则，与心率不一致，有短细现象 （心率/脉搏为145/100次/min）无水冲脉、血管抢击音及毛细血管搏动等。腹部：望：较膨隆、对称、腹壁未见胃肠蠕动波、静脉曲张、疤痕及疝气等。腹式呼吸存在。触：腹部及腰部皮肤均有凹陷性水肿；无腹肌紧张及压痛。肝脏触疹，肝下缘于锁骨中线上肋缘下脾脏触诊不满意；未触及其他肿块。腹部有波动感。叩：有明显移动性浊音，n度腹水一仰卧时腹水浊音上界在锁骨中线处。肝上界在右锁骨中线上第五肋间，下界约在肋下5Chi处。肾区无叩击痛。听：肠鸣音正常存在。无振水音及血管杂音。生殖器及肛门：阴毛分布正常，睾丸两侧等大，无压痛；副睾不肿大。阴囊有水肿。肛门未查。脊柱及四肢：脊柱关节均无畸有，无压痛，红肿，运动自如。下肢明显凹陷性水肿。无静脉曲线。肢端无杵状指（趾）。四肢关节无畸形、无肿胀及压痛、运动自如。四肢肌肉无萎缩，腓肠肌无压痛。神经反射：两侧腹壁反射均减弱，提睾反射正常存在。两侧膝腱反射，跟腿反射，肱二头肌及肱三头肌反射均正常存在； Kering征、Brudzinski征、Babinski征、Oppeheim征及Gordon征均阴性。辅助检查.白细胞：10.2X109/L,中性0.70、嗜酸性0.02、淋巴0.25、单核0。03。.尿常规：蛋白微量、红细胞十、白细胞十、颗粒管型少。病史摘要王XXX男21岁反复发作心慌、气急、下肢浮肿伴有咳嗽、腹胀、尿少已三年。近一周来再次发作，且病情更生。自幼有反复发作咽痛史，但近三年未再发。无发热、多汗及全身游走性关节肿痛史。T36.8C,P95~106/min,R34次/min,B.P.15/10KPa（112/75mmHg）。一般情况差，端坐呼吸、唇略青紫、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。两肺底有干湿性罗音。心脏向左扩大，心腰平直心尖可触及舒张期震颤并可闻及双期杂音。心率快 （约140—150次/min），节律不齐，有脉膊短细 （45次/min），肝大有压痛。有腹水征。阴囊及下肢浮肿。尿常规：蛋白微量、红细胞十、颗粒管型少。初步诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全心房纤颤慢性充血性心力衰竭，心功能IV级慢性扁桃体炎龋齿医师签名：【呼吸系统】呼吸系统病人问诊及查体实习目的通过呼吸系统病人的问诊及查体，学习呼吸系统的检查方法，并了解该类病人的主要症状及体征、根据病史、查体、化验的结果，初步认识呼吸系统疾病。学习内容及方法呼吸系统的疾病，常见者为肺气肿、肺炎及渗出性胸膜炎。在全面询问病史查体基础上，特别注意以下内容：一、问诊（一）主诉：主要症状或体征及持续的时间（二）有关现病史应询问 （注意症状出现先后顺序 ）发病之前驱症状，有无受凉史或过度疲劳。起或缓起。发冷发热否、时间、有无规律。咳嗽否、咳嗽的性质与时间，有痰否、痰量颜色及其性质，咳嗽、吐痰与体位的关节如何。咯血否、血量多少。胸痛不疼痛之部位、性质如何，与呼吸、咳嗽以及体位的关系如何。呼吸困难，其性质如何。有无盗汗、厌食、失眠、消瘦、停经 （女）。（三