医疗质量与安全监督管理制度

制度名称医疗质量与安全监督管理制度制度编号1-ZKC-A-003版本号1.2类型口新订0修订适用部门0全院□科室制定部门质控处审核人审核时间2021-04-201.目的建立医院、职能部门、科室三级医疗质量与安全管理体系，实施质量监督与质量控制，确保医疗质量与医疗安全。目标提高医疗质量，减少重大医疗不良事件发生。适用范围全院。名词定义医疗质量与医疗安全：指医疗服务的及时性、有效性和安全性以及医疗服务的连续性、系统性和医疗效率，不发生法律和法规允许范围外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。可分为狭义和广义。广义的的医疗质量与医疗安全，包括医疗、护理、院感、药事等活动中的质量与安全。内容5.1医院医疗质量与安全管理组织5.1.1院长是医疗质量与安全管理第一责任人，负责制定医疗质量与安全管理的方针与目标，策划、指挥与协调医疗质量与安全管理活动，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。5.1.2医疗质量安全相关委员会负责制定相关工作职责、工作计划、实施方案等，由相关职能部门负责落实、指导、督查、考核、反馈及整改。5.2职能部门5.2.1在医院质量与安全管理委员会及各相关管理委员会领导下对全院医疗质量与安全管理进行监督、检查、评价、考核、指导。5.2.2结合本院实际，修订和完善医疗质量考评标准，定期督查、考核。5.2.3检查和指导各科室质量与安全管理小组制定科室工作计划，落实医疗质量与安全管理目标、效果评价及奖惩措施。5.2.4开展医务人员质量管理教育，对新职工进行岗前培训。5.2.5每季度对医疗质量与安全问题进行分析，及时向委员会及分管领导反馈，提出整改措施和建议。5.2.6定期召开科主任、护士长会议，分析研究存在问题，提出整改措施。5.2.7定期对专管员工作进行检查与考评。5.3科室医疗质量与安全管理小组5.3.1科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人，担任组长，全面负责科室质量与安全管理工作。5.3.2科主任负责制定科室医疗质量与安全工作计划，每月有重点工作，年终进行工作总结。5.3.3设置1名科室质量秘书，协助科主任做好质量管理，督促各专管员按时完成质控工作。5.3.4设置专管员，按分工要求进行科室医疗质量与安全检查，及时发现存在问题，重要问题反馈给科主任，对相关管理指标进行统计分析。5.3.5每月至少召开l次科务会议，每季至少召开1次质控会议，分析科室医疗质量指标，研究科室存在的医疗质量与安全问题，做好持续质量改进。5.4医疗质量监督管理的主要方式5.4.1科室自查：分线分人分工对科室质量安全工作进行自查、监控，发现问题及时改进。5.4.2院级督查5.4.2.1月度督查：由医务处、护理部、质控处、输血科、院感处、临床药学部等部门进行督查，并负责考核、评价、反馈、整改。监控指标主要为医疗运行、医疗缺陷、院内感染、合理用药、病案质量、各种统计指标等。5.4.2.2季度监控：每季度各委员会反馈上季度整改落实情况，对本季度全院医疗质量、医疗安全检查结果进行综合评价，提出整改、处理意见，并提出下一季度重点整改内容。5.4.2.3基础质量监控：对人员资质、技术准入及法律法规、诊疗指南操作规范、核心制度、知情同意等执行情况进行监控。5.4.2.4环节质量监控：对各项医疗活动过程中的质量进行动态监控，如核心制度执行情况、危重患者管理、围术期管理（尤其是非计划再次手术）、医疗缺陷和风险管理、合理用药、合理用血、院内感染、传染病报告、重症医学科和急诊科等重点部门监控。5.4.2.5终末质量监控：对患者诊疗活动完毕后的医疗质量、医