2020年1季度质控分析

2020年第一季度护理质量分析本季度1-3月份按照肥城市中医医院护理质量检查标准（2019.01修订）及科室的质控计划结合质控重点在病区管理、临床护理质量管理、护理安全管理、中医特色的护理质量管理方面进行了全面检查，现将检查结果分析如下：一、病区管理方面本季度对照标准分别对病区环境、物品仪器设备管理、药品管理、消毒隔离方面的质量进行了查检总结。图表1病区管理检查内容1月份2月份3月份总发生次数病区环境病历用后未及时放回病历车妥善保管（2）；病室有异味（1）一陪护在走廊吸烟被服仓库杂乱无序；护士站放置私人用品；更衣室鞋、帽放置不整洁；灭火器缺乏巡检记录卡；办公电脑灰尘较多。9物品仪器设备管理没有及时对冰箱进行温度监测1台艾灸仪无设备操作流程心电监护仪无操作流程牌3药品管理无科室备用药品未分区放置，数量与基数不符高危药品氯化钾放置于普通药盒内；胰岛素未放入冰箱冷藏层。3消毒隔离无无无0图表2图表图表32020年1季度病区环境管理质控检查问题分布匚二1缺失分数多较尘灰脑电公办卡录记检巡乏缺器火灭品用人私置放站士护洁整不置放帽、鞋室衣甫序无乱杂库仓服被烟吸廊走在护陪味异有室病管保善妥车匚二1缺失分数多较尘灰脑电公办卡录记检巡乏缺器火灭品用人私置放站士护洁整不置放帽、鞋室衣甫序无乱杂库仓服被烟吸廊走在护陪味异有室病管保善妥车必历病回放时及未后用历病从图表1、2、3可以看出病区管理质量方面的问题主要发生在病区环境上，且主要是病历用后未及时放回病历车发生次数较多。分析原因：1、未养成良好的工作习惯。2、对病历用后需妥善保管，防止丢失的意识淡漠。整改措施：1、加强自我管理，养成良好的工作习惯。2、利用晨会或微信等形式强化病历需妥善保管的重要性，防止病历丢失。二、临床护理质量管理方面本季度对照标准分别对分级护理、基础护理、责任制整体护理、健康教育、护理文书方面的质量进行了查检总结。图表4检查内容1月份2月份3月份总发生次数分级护理①巡视不及时10次;②床单位不整洁床单位不洁3次；巡视不及时3次；①翻身不到位7次②床单位不洁4次③卧62

临床护理质量管理8人；③患者体位不舒适2次;④无护理级别标识3人;⑤指甲过长1人;⑥未床头交接1次③输液执行单未及时签名4次；④留置针未注明穿刺日期及时间1次；⑤患肢未抬咼1次；⑥患者指甲过长1次；⑦患者体位不舒适1次；⑧床头无护理级别标识1次。位不舒适3次④巡视不及时2次⑤皮肤不清洁1次⑥皮肤潮湿1次⑦未掌握有效咳嗽方法1人次⑧未悬挂防坠床标识1次⑨压疮评分与患者病情不符1次⑩VSD负压引流无导管标识1次基础护理1人床上床下杂物较多38床张玉民266889指甲有污垢；39床王宝乐193025臀部有便迹；22床孙衍霞249325床单位不整洁；15床周印267401；38床吕松梅267663肢体未功能位摆放；15床周印267401、38床张玉民自理能力评分与患者的实际病情不符。38床吕松梅267663床单有便迹；32床田吉仓267901、36床李嘉睿265561指甲过长；30床刘洪荣267925头发有异味；28床汪英春268375、31床胡波215047疼痛评估与患者实际病情不符；21床床下杂物多14责任制整体护理发现2名护士（杨绪磊）对5床孙洪伍266772（孙青）对16床顾秀英266670的诊疗护理信息完全不知晓。责任护士于发美给患者15床周印267401做治疗前未告知相关注意事项责任护士于发美不知晓1床李秋玲193851、7床刘宪香211200的既往史及过敏史；责任护士赵悦未掌握30床刘洪荣267925的实验室异常检杳；责任护士杨绪磊不知晓18床潘锦春265871主要用药、药物作用、注意事项及其过敏史；7护理文书24床王振宇264298外出返回后未及时补测体温，4人体温单未绘制疼痛评分，分别为24床 王振宇264298；7床时运坤265765；21床杨洪水265781；床高连梅265886。38床张玉民266889未记录24小时尿量；38床吕松梅267663大便次数记录不准确；15床周印267401入院评估单四诊评估不全面；36床李嘉睿265561疼痛评估不准确39床王宝乐193025自理能力评分与患者病情不符；13床李甲圣268464、21床张翠香268207、28床汪英春268375每周一次的血压、体重未测量；13健康教育1名患者（16床刘爱兰265851）不知38床张玉民266889不知晓抽取血常规21床张翠香268207穿脱鞋未用助行器；199及无机离子检查的及无机离子检查的目的晓所用药物丹参多酚的作用及副作用，2名患者（31床鹿翠红266327；20床罗洪涛266549）不知晓进食饮水知识，1名出院患者（6床张秀英266816）不知晓康复调护知识。床孙远峰251641拐杖过高与患者身高不协调；37床张绍增268552、25床张作前268511不知晓用药作用图表5图表62020年1季度分级护理质控检查问题分布1614121059.67%86424.19%82.27%75.81%69.35%%8-39%?0%0%90%80%70%60%50%0%40%4838%及时整吉到位 识签名长1交接订可抬高清吉潮湿方去J只不符f识不及不整不到不 「时签甲长头交閒未抬不冃J肤潮嗽方床标M管标巡视不单位不翻身不体位1理级未及丁指尹 日期及患肢未皮肤1皮大效咳嗽防坠床者病情无导管输液 针未王 未压疮评剧负穿刺针未注明穿30%1=1缺失分数 累计％——图表7由图表4、5、6、7可以看出在临床护理质量中，问题发生次数最多的是分级护理和基础护理，其中巡视不及时，床单位不整洁，评估与患者实际病情不符，指甲有污垢、过长，床上、床下杂物多，肢体未功能位摆放为发生次数最多的问题，需要进行整改。分析原因：1、护士未全面掌握分级护理制度知识。2、忙于治疗性工作，忽视巡视及生活护理的重要性。3、未按实际情况评估。4、个别护士责任心不强，未养成良好的工作习惯。5、基础护理流于形式。6、患者欠配合。整改措施：1、组织学习分级护理制度及五项风险评估，要求能应用到实际工作中去。2、严格执行分级护理要求，按照医嘱正确巡视病房。3、全面掌握患者病情，按要求据实评估。4、按规范实施生活护理，及时更换床单位。5、多与患者沟通，取得患者配合。6、护士长做好监督，发现问题立即纠正。三、护理安全管理管理方面

本季度对照标准分别对急救用品、VTE管理、重点患者交接、身份识别及腕带管理、输血查对、压疮、跌倒管理方面进行了查检总结。图表8护理安全管理检查内容1月份2月份3月份总发生次数VTE管理踝泵运动不到位（3）、咼危患者未放置警示标志（1）38床张玉民266889,39床王宝乐193025,VTE风险评估与患者的病情不符；39床王宝乐193025踝泵运动未做咼危患者10人遵医嘱应用抗凝药物时，评估单中该项护理措施未勾选17压疮、跌到管理无39床王宝乐193025压疮风险评分与患者病情不符30床刘洪荣267925压疮护理措施落实不全面；30床刘洪荣267925、28床汪英春268375、7床刘宪香211200、21床张翠香268207跌倒坠床风险评估频次不正确；1床尹秀云268662手术后未进行压疮动态评估7身份识别及腕带管理无22床孙衍霞腕带擅自摘下；15床周印267401未佩戴腕带15床周印267401腕带佩戴过松3重点患者交接无无32床李秋岭193851急症手术时安全核查表病房人员未签字；1管道护理无无21床张翠香268207尿管标识贴贴敷位置不正确1急救用品完好率无无无0输血查对无无无0图表9

2020年1季度护理安全管理质控检查问题分布100%0%90%80%70%60%50%40%30%20%10%图表102020年1季度VTE质控检查问题分布】缺失分数累计% 1086420厶厶厶厶厶厶厶厶厶乡乡乡乡乡乡乡乡乡Ooooooooooy9876543210图表11图表102020年1季度VTE质控检查问题分布】缺失分数累计% 1086420厶厶厶厶厶厶厶厶厶乡乡乡乡乡乡乡乡乡Ooooooooooy9876543210图表11选勾未项-帛单，时味情BWSWi估评M志标垂®未W危咼2020年1季度压疮、跌倒管理质控检查问题分布100%0%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%确正*

频估！风床坠倒跌符不情病

者患与分区风疮压面全

不买需措理护疮压动疮压行进未后术手由图表8、9、10、11可看出在护理安全管理中VTE管理及压疮、跌倒管理的问题较突出，其中高危患者遵医嘱应用抗凝药物时评估单中该项护理措施未勾选，跌倒坠床风险评估频次不正确的问题发生次数较多，需要进行整改。原因分析：1、VTE及压疮、跌倒风险评估知识掌握不全面，评估不到位。2、未全面掌握患者治疗用药情况，评估主观。3、责任组长未及时监督检查。整改措施：1、加强VTE风险评估知识的学习，护士长利用晨会提问。2、责任护士每天床旁正确评估患者，对所分管患者做到八掌握。3、责任组长做好监督，及时查缺补漏。四、中医特色的护理质量本季度对照标准分别对中医护理方案、中医特色的护理管理、中医护理技术方面进行了查检总结。图表12中医特色护理质量检查内容1月份2月份3月份总发生次数中医护理技术3名患者实施中医护理技术操作后登记不完整，未及时评价。一护士（孙福慧）艾灸时未评估患者的皮肤情况；一护士（李芳）给患者39床王宝乐193025做耳豆时未消毒患者皮肤38床吕松梅267663、36床李嘉睿265561、27床张东升235702、32床田吉仓267901耳穴压豆效果评价不准确；3床张令玉268686、1床尹秀云268662、38床梁兴辰268701进行中药涂擦治疗后满意度评价不及时12中医护理、.1?>万案+42床梁桂英266113护理效果评价不及时。无16床衡长玉266537中医护理次数统计错误；21床张翠香268207、38床姜甲英268129、6

30床刘洪荣267925、28床汪英春268375实施中医护理技术后依从性评价不及时中医特色的护理管理5床石义祥出院指导未体现辩证施护内容。入院评估时舌苔脉象漏评（4床盛秀英267759）无2图表13图表142020年1季度中医护理技术质控检查问题分布-//^//^//^//^//^//^//^//^//^2000000000■987654321091.67%83.34%50.00%54321O1—缺失分数肤皮者患毒消未时豆耳」况情-//^//^//^//^//^//^//^//^//^2000000000■987654321091.67%83.34%50.00%54321O1—缺失分数肤皮者患毒消未时豆耳」况情肤皮的者患估评未时灸卄V确准不价评果效豆压穴价评时及未整完不记登

后作操术技理护医中施室由图表12、13、14可看出在中医特色的护理质量检查中问题发生次数较多的是中医护理技术，其中实施中医护理技术操作后登记不完整，未及时评价，耳穴压豆效果评价不准确的问题发生次数较多，需要进行整改。分析原因：1、工作繁忙，有漏项。2、未养成及时登记评价的好习惯。3、未到床旁询问患者，主观进行评价。4、责任组长未做好监督。整改措施：1、加强责任心，工作中做到忙而不乱。2、评估时要认真，切实询问患者治疗后的感受，做到据实评估。3、责任组长做好监督，发现问题及时查缺补漏。图表152020年1季度各项护理质控指标完成情况项目比率目标值责任制护理落实率%基础护理合格率%危重病人护理合格率无中医护理方案实施率100%护理文书书写合格