肝胆管结石（静止期）中医诊疗方案

肝胆管结石（静止期）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断诊断标准参照《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会、人民卫生出版社，2006年）、中华医学会外科学分会胆道外科学组《肝胆管结石诊断治疗指南》。1.临床表现：静止期常有右胁或牵及胸背部隐痛、胀痛，部分病人有肝区叩击痛，无黄疸、发热恶寒。2.实验室检查：静止期可有血清碱性磷酸酶、Y-谷氨酰胺转肽酶升高或血清转氨酶偏高，血脂、血糖或有偏高。3.影像学检查肝胆管结石的确切诊断和了解肝胆管系统的病理状况，最终需要依靠现代影像学检查。（1）B超和CT检查:有助于了解结石的大体位置、数量和胆管扩张情况。B超准确率在70%左右。CT准确率平均80%左右。（2）经皮经肝穿刺胆系造影(PTC)和经内镜胆胰管逆行造影(ERCP):成功的PTC和ERCP影像清晰，能明确结石的具体部位、大小、数量和胆管病理现状。准确率可达95%以上。但有一定的并发症。需注意预防。（3）磁共振胆系成像:可以显示结石和胆管系统的影像状况，无创，有逐渐替代PTC和ERCP的趋势。但不如PTC和ERCP清晰。（4）曾经手术介入或内镜治疗证实肝胆管结石。（二）证候诊断1.肝胆气滞证：右胁或牵及胸背部隐痛、胀痛，恶心反胃，口苦厌油。舌苔薄黄，脉弦。2.肝胆湿热证：右胁或牵及胸背部隐痛、胀痛，恶心呕吐，口干口苦，尿短赤，大便干结。舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。3.肝郁脾虚证：右胁或牵及胸背部、上腹部胀痛，痞闷不舒，纳呆，嗳气，便溏。舌苔白，脉弦细。4.肝胆瘀滞证：右胁或牵及胸背部隐痛，痛有定处，状如针刺。舌质紫暗或有斑点，脉弦涩。二、治疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.肝胆气滞证治法：疏肝理气、利胆排石。推荐方药：大柴胡汤加减。柴胡、大黄、枳实、黄芩、制半夏、白芍、生姜、大枣、金钱草、海金砂、鸡内金、延胡索等。中成药：肝苏片、舒胆片等。2.肝胆湿热证治法：清热利湿、利胆排石。推荐方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、黄芩、栀子、生地、车前草、泽泻、当归、炙甘草、柴胡、金钱草、海金砂、芒硝（冲服）、鸡内金等。热盛，加银花、蒲公英等。中成药：龙胆泻肝丸、消炎利胆片等。3.肝郁脾虚证治法：疏肝理气健脾。推荐方药：柴芍六君子汤加减。党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、柴胡、白芍、制半夏、枳实、金钱草、海金砂、鸡内金、神曲等。中成药：舒肝解郁胶囊、逍遥丸等。4.肝胆瘀滞证治法：行气化瘀、利胆排石。推荐方药：膈下逐瘀汤加减。五灵脂、川芎、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、桃仁、红花、香附、枳壳、金钱草、海金砂、鸡内金、王不留行、丝瓜络等。中成药：丹参片、血府逐瘀口服液等。（二）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情可辨证选用中药注射液，肝胆湿热证可选用苦黄注射液；肝胆瘀滞证可选用复方丹参注射液。（三）特色疗法1.物理治疗应用红外线信息肝病治疗仪进行生物反馈治疗，每次20分钟，7天一疗程。2.贴敷疗法选用具有活血化瘀、疏肝理气、利胆排石等作用的中药，如：南星、香附、当归、肉桂、丁香、乳香、没药、大黄、灵脂、陈皮、地龙、防风、荆芥等制成外用膏药，敷于肝区1贴，每天敷药12小时，晚8时至早8时。根据病情可配合红外线、电磁波或微波照射局部。3.针灸疗法（1）体针疗法主穴：取胆囊穴、阳陵泉、胆俞。气滞者，可加章门、太冲、行间、天枢。湿热者，可加阴陵泉、内庭、三阴交。脾虚者，可加脾俞、胃俞、足三里。气滞血瘀者，可加曲泉、血海、膈俞。操作方法：患者仰卧位，穴位常规消毒后，选用毫针刺入，行提插捻转等手法，酌情采取泻法或补法，得气后留针30分钟，中间行针1～2次。每日治疗1次，15次为1个疗程。（2）耳针疗法：肝区、胆区、交感，强刺激，留针20～30分钟，每日1～2次。4.中药保留灌肠适应症：肝胆湿热证大便干结的患者。用药：柴胡、黄芩、茵陈、石菖蒲、青皮、陈皮、生大黄、金钱草、赤芍。操作方法：灌肠前嘱病人清洗肛周，取左侧卧位，适当垫高臀部（10cm左右）。灌肠时间以患者夜间入睡前为宜，术者带一次性PE手套，取一次性普通输液器一支，将排气管及输液管插入已消毒的盛有灌肠中药药液的玻璃瓶瓶塞，以胶布固定瓶塞防止脱落，去掉前端头皮针，连接一支一次性吸痰管，以石蜡油润滑吸痰管前端（20cm左右）。嘱病人深吸气，将吸痰管缓慢插入患者肛门，动作要轻柔，插入深度为15cm～20cm。调节中药药液滴速为50滴/分钟左右。灌肠结束后缓慢拔管，嘱病人保持左侧卧位至少30分钟。灌肠后中药保留1～2小时效果较好，能够保留一夜者更佳。1次/日，以稀便2～3次/日为佳。健康指导1.生活起居：起居有时，劳逸有节，适寒温，防外感。2.饮食调理：饮食宜清淡，以低蛋白、低脂肪为主，控制钙的摄取，少食富含草酸盐的食物。3.情志调摄：调畅情志，戒恚怒，引导患者保持积极乐观的心情。疗效评价参照《中药新药临床研究指导原则》（中国中医药出版社，2002年）。（一）评价标准疾病疗效标准显效：临床症状体征消失，实验室检查基本正常；有效：临床症状体征显著缓解，实验室检查有所改善；无效：临床症状体征不缓解或加重，实验室检查无改善。2.中医证候评价显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％；无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30％。3.肝功能疗效标准显效：ALP、GGT、ALT、AST恢复正常值或降低80％；有效：ALP、GGT、ALT、AST降低50％；无效：ALP、GGT、ALT、AST无变化。影像学疗效评价好转：结石缩小或数量减少；无效：结石无变化。（二）评价方法中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》，采用尼莫地平法；实验室指标评价采用检测肝功能变化的方法进行评价。积分减少（%）=（治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。可在患者门诊治疗的不同时间周期，选用不同评价指标进行评价。1.门诊就诊当天：可选用主要症状评分量表、肝功能十一项、B超进行评价。2.门诊第2～14天：可选用主要症状评分量表、肝功能十一项进行评价。3.门诊第15～59天：可选用主要症状评分量表、肝功能十一项进行评价。4.门诊第60～90天：可选用主要症状评分量表、肝功能十一项、B超进行评价。表1主要症状评分量表主症0分轻（2分）中（4分）重（6分）胁背部隐痛无症状轻微，时发时止，不影响工作和休息发作频繁，影响工作和休息持续不止，需服药缓解恶心无症状轻微恶心恶心明显整日自觉恶心。影响进食纳差无症状食量减少1/3以下食量减少1/3以上食量减少1/2以上口干无症状口微干晨起口干少津整日觉口干时欲饮口苦无症状晨起口苦经常口苦口苦持续不解表2