员工工伤事故调查表

员工工伤事故调查表大体情形General事故类别TypeofIncident[ ]微伤大体情形General事故类别TypeofIncident[ ]微伤[ ]轻伤 Moderate Injury[ ]重伤 SeriousInjury[ ]死亡 Death[]火灾或爆炸Fire/Explosion[]职业病WorkrelatedIllness[]化学品泄漏或释放ChemicalSpill/Emission[ ]其他 Others受伤员工大体信息InjuredEmployeeBasicInformation姓名Name：文化程度Education：性别Gender：年龄Age：部门Dept.:岗位或工种PositionorType：入职日期Thedatejoinsthecompany：本岗位工作时间TimeinCurrentPosition：事故大体信息Accident/IncidentBasicInformation发生日期DateofIncident：发生时间Time：发生地点LocationoftheAccident/Incident：事故过程说明BriefDescriptionofAccident：由事故引发的受伤类型TypeofInjuryResultingFromtheIncident：（依照GB6441-86制定）[ ]电伤[ ]挫伤、轧伤、压伤[ ]倒塌压埋伤[ ]辐射损伤[]割伤、擦伤、刺伤[]骨折[ ]化学性灼伤[ ]撕脱伤[ ]扭伤[ ]切断伤[ ]冻伤[ ]烧伤[ ]烫伤[]中暑[ ]冲击伤[ ]生物致伤[]多损害[]中毒受伤部位PartofBodyInjured:（依照GB6441-86制定）

[]颅脑[]面颌部[]眼部[]鼻[]耳[]口[]颈部[]胸部[]腹部[]腰部[]脊柱[]上肢[]腕及手[]下肢[]踝及脚医疗部门诊断意见MedicalCertificate误工天数LossTime天Day(s) 医疗费用EstimateCost： 人民币误工天数LossTime事故发生时员工正在进行的职位工作/任务： 正常的职位活动? [ ]否 [ ]是员工在本职位工作时刻:[ ]1-6月[ ]6月-3年[]3年-10年[ ]>10年员工正在利用的设备： 员工在用个人劳动防护用品： 直接缘故AccidentCause: （依据GB6442-86、GB6441-86）不平安行为hazardbehaviors：[]操作错误、轻忽平安、轻忽警告[[]操作错误、轻忽平安、轻忽警告[]利用不平安设备[]物体（指成品半成品、材料、工具、切削和生产用品等）寄存不妥[]冒险进入危险场所[]机械运转时加油、修理、检查、调整、焊接、打扫等工作[]有分散注意力行为[ ]对易燃、易爆等危险物品处置错不平安状态hazardstate：防护、保险、信号等装置缺乏或有缺点：[ ]无防护设备、设施、工具、附件有缺点：[]设计不妥、结构不合平安要求[ ]设备在非正常状态下运行[]造成平安装置失效[]手代替工具操作[]攀、坐不平安位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）[]在起吊物下作业、停留[]在必需利用个人防护用品用具的作业或场合中轻忽其利用[]不平安装束[]防护不妥[ ]强度不够[ ]维修、调整不良个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、平安带、平安帽、平安鞋等缺少或有缺点：[]无个人防护用品、用具[]所用防护用品、用具不符合平安要求牛产（施工）场地环境不良：[]照明光线不良[ ]通风不良[]作业场所狭小[]作业场所杂乱[ ]地面滑 []贮存方式不平安[ ]环境温度、适度不妥丨可接缘故IndirectCauses: （依据GB6442-86）[ ]技术和设计上有缺点，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺进程、操作方式、维修查验等的设计施工和材料利用存在问题；[]教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；[]劳动组织不合理；[]对现场工作缺乏检查或指导错误；[]没有平安操作规程或不健全；[]没有或不认真实施事故防范方法；对事故隐患整改不力；[]其它。缘故分析CauseConclusion责任分析及认定ResponsibilityConfirm整改方法及建议RectificationMeasures参与调杳人员Personsattendtheinvestigation调查者签名InvestigatorSignature：日期Date责任部门意见：签名Signature：日期Date：平安员确认意见：签名Signature：日期Date：人事行政部意见PlantManager'sComments签名Signature：日期Date：总领导意见PlantEHSManager'sComments签名Signature：日期Date：事故了案归档材料：(GB6442-86)职工伤亡事故记录表职工死亡、重伤事故调查报告书及批复现场调查记录、图纸、