心电图判读步骤

心电图的判读步骤北京积水潭医院急诊科赵斌一、心电图的进展史自1887年Waller描记出人类第一份心电图已整整125理学的争论水平，提高了心血管疾病的诊断力量。甚至使整个临床医学都随之发生了转变。Waller是英国出色的生理学家Waller(ppt3)图片显示的是Waller和其在1887年应用毛细管电流计，在体表记录的首例心电图。Einthoven，荷兰生理学家，应用弦式电流计记录到的更为精细的3导联心电图，经过数学校正，使原来的45个，即PQRS波和T1903Einthoven《一种的电流计》的论文发表，其记录的心电图及命名法马上得到广泛成认。所以，1903Einthoven电图的奉献，Einthoven〔ppt6〕示意图显示的是从1887年Waller描记出人类第一份心电图，到目前整个心电和心电治疗的进展过程，到了80年月中末期，除了心电图技术以外，我们利认真电图的相关学问，先后开展了快速心律失常的治疗，直流电射频消融术，揭开了心律失常治疗的纪元。〔ppt7-8〕图片分别显示的是当年第一台弦式电流计和现在的心电图仪器。二、心电图在临床上的应用正常心脏，〔ppt9-10〕图片所示，窦房结是心脏里自律细胞频率最高的，每分钟发放冲动60-100次，通过窦房结来发放电冲动，经过房室结、房室速、蒲肯野氏纤维来传导，让心脏完成正常的收缩和舒张。〔ppt11〕图片显示的是心脏的供血，主要是由左冠状动脉和右冠状动脉完成心肌的供血。假设窦房结及其传导系统消灭异常，〔ppt12〕图片所示，心脏就会消灭相应的临床表现。心律失常病人可以没有明显的临床病症，假设心律失常严峻，影响到血液动力学，病人就会消灭脑供血不足和周身供血缺乏的表现。脑供血缺乏表现主要为头昏、眩晕、黑朦，甚至晕厥，癫痫样抽搐；周身供血缺乏的表现为心悸、胸闷、活动耐量降低，甚至心衰等。心电图的主要作用就是帮助临床医生对心律失常进展诊断和相应的治疗。同时，可以对急性冠脉综合征，包括心绞痛、心肌梗死进展相应的诊断。另外，在心肌堵塞的治疗中，可以依据心电图指导适当的溶栓治疗。心电图是一个重复性高，易于操作，无苦痛，低廉的检查方法。尤其是在急诊上，心电图的检查对病人是格外重要的。三、心电图的描记方法〔一〕患者的预备。在进展描记心电图前，让被检查者静卧数分钟，削减因肌肉震颤而引起的干扰；对初次检查心电图者，在操作前要作好解释，以削减和消退心理上的紧急；被检查者一般实行卧位，宜用木床。患者亦不能与墙壁和地面接触，以免受到干扰；能。〔二〕操作步骤。接好导联线，左手黄线，右手红线，左足绿线，右足黑线；翻开电源开关，预热1-2分钟；定好标准：即加1毫伏特电压可使记录笔上移10毫米为准；开头记录12导联心电图；记录完毕后，关上电源开关，在记录纸上注明姓名，测定时间，导联。四、正常心电图各波段的意义和心电图报告的内容〔一〕正常心电图各波段的意义。〔ppt18〕5个波形即PQRSTP波。P波代表心房感动时所产生的电位变化。P波的起点表示感动自窦房结到达心房，其终点表示心房全部受到感动。正常心电图的P波向上，而aVR导联中PavL，Ⅲ及V1V2等导联中P波P波顶部圆滑。P波的时限不超过0.11秒，其振幅应小于2.5毫米。在心电图中只要有一个导联的P波超出正常范围，就代表P波有特别，提示心房有病变，假设无P波常是节律问题。P-RP波起点至Q波群起点的间隙为P-R间期。P-R间期表示感动经过心房，房室结，房室束而达心室所需的时间，正常数值为0.12～0.20P-R间期可较短。P-R间期延长常代表房室传导阻滞。QRSQ波是QRS波群中第一个向下的波，R波是QRS波群中第一个向上的波，其前面可以无向下的Q波，S波是随着R波之后的向下的波。QRS波群代表心室受感动时电压的变化，其起点表示感动开头到达心室，其终点表示两心室全部受到感动。正常QRS波群的时间不超过0.10秒。在标准导联中，每个导联的QRS波群的振幅确实定值相加大于5毫米，假设小于5毫米则称低电压。胸导联每个导联QRS波振幅确定值相加应大于8毫米；在胸导联中V1的R波一般不超过10毫米，V5的R波一般不超过25毫米，假设电压过高，提示心室肥大。S-TQRS波群的终点至T波的起点，S-T段应在等电位线，但可稍向上或向下偏移。向0.51毫米，但在V1V23V15假设S-T段上下偏移超过正常范围，可见于心脏病变。5.TTT波的方向应与QRS波群的主波方向全都。T波的振幅在肢导联一般是2-6毫米，在胸导联可能高达12-15毫米，估量T波振幅大小时，应同时留意QRS波群振幅的大小。一般T波的振幅应不小于同一心动周期的R波的格外之一。T波转变的意义需结合临床资料加以解释，一般可见于心肌病变。6.Q-T间期。代表心室感动开头到复极完毕所需的时间，此段时间随心搏速率而转变。心率快，Q-T间期短。而心率慢，Q-T间期较长。正常范围是0.36－0.44秒。Q-T间期延长可见于心肌病变。7.U波。U波是在T波之后的一个较低的波，形成机制尚不甚明白。有学者认为此波代表心室传导纤维的复极，故亦有人称之为蒲肯野氏纤维的T波。一般方向与T波全都，应较T波为低，通常不超过0.5毫米，但V3导联的U波有时可达3毫米，U波特别明显时可见于低血钾状况。〔二〕〔ppt26〕图片显示的是正常胸前导联V1-V6导QRS心电图报告的内容应包括心脏的根本节律、传导的间期、心电轴、QRS波群的状况以及ST段和T五、心电图的判读步骤〔一〕将各导联心电图按标准肢导联，加压单极肢导联及胸前导联排列。检查各导联有无技术误差，电压标准化是否正确等。所谓电压标准化，就是记录心电图时，调整电流计的灵敏度，当电流计通过1毫伏电压的电流时，记录笔偏动应为10毫米，缺乏或超过10毫米，则会影响波形电压测量的准确性。〔二〕检查每个心动周期，是否有P波，以及P波与QRS常还是特别。用分规测量P-P间隔是否规律，测定时限，计其心率，计算的方法是，将60秒除以P-P间隔时间，即得每分钟心率。例如P-P间隔为0.8秒，则心率等于60÷0.8=75次/分。如遇心房抖动等心律不齐，则计3秒内的QRS波群数，乘以20，即为每分钟心室率。用同法可测心房率。〔三〕检查P波的形态、振幅及宽度，第Ⅱ导联及aVF和V1导联的P波一般较为明显。测量P-R间期，在标准导联中，选择P波宽而明显且有Q波的导联进展测量，如无Q波，则在有明显P涉及QRS波群QRSV1V5avL及aVFQRS时限，以时限最长的导联为准。〔四〕测量电轴，检查S-T各导联T波的形态、方向及高度，方向以向上，倒置及双向表示之，高度以正常，低平及平坦表示。测定Q-T间期，选择T依据以上分析所得的资料，把握心电图转变的主要特征，结合临床，做出心电图的诊断。六、心电图诊断应遵循的原则临床资料全面，心电图转变典型，直接报告某种疾病的心电图转变；临床资料不全面，心电图转变典型，只能提示符合某种疾病的心电图转变；缺少临床资料，心电图转变不典型，不能报告某种疾病心电图转变；心律失常心电图直接诊断，但有些需结合动态心电图，临床心电生理检查资料等。起搏心电图应结合临床诊断，要生疏心电图的正常变异，以避开在心电图报告中的错误。同时与过去心电图比照诊断，可能觉察的、微小的心电图变化；对心电图进展定期的随访，可以追踪观看心电图变化状况。七、心电图例如分析〔ppt34〕图片显示的是一份心电图和完整的心电图报告，其报告的内容包括心率、PR间期、QRS的时限、QRS波群和ST〔ppt35-36〕P-P〔ppt37-39〕图片分别显示的正常心电轴、心电轴右偏以及心电轴左偏的示意图。由图可见正常心电轴的1导和31313下，则说明心电轴左偏。急诊常见危急心律失常的识别北京积水潭医院急诊科赵斌一、危急心律失常的含义动态心电图监测说明，发生心室抖动或心脏停搏之前常消灭心脏自律性或传导性特别，由这些转变而致的〔头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙〕甚至晕厥，急性心肌缺血〔心绞痛〕或心肌堵塞，急性心力衰竭，低血压或休克等。二、危急心律失常的常见临床类型临床上最常见的危急性心律失常一类是快速性心律失常，包括窄QRS波和宽QRS波的快速性心律失常；一类是缓慢性的心律失常，包括严峻窦性心动过缓，窦性静止/窦性阻滞和Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞。在临床上常见的危急性心律失常还有危急性室性早搏、阵发性室性心动过速、扭转型室性心动过速、严峻室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞、Q-T三、心律失常心电图分析要点〔一〕心房波：有窦性P波、房性P波、交界性P波、F波和f波；〔二〕QRS涉及宽的QRS波两种，其中宽的QRS波可分为束支型及非束支型，留意有无各种形态，其消灭是提早的还是延迟的；〔三〕心房波与心室波消灭的节律：观看两者消灭的频率及变化规律，留意是正常的还是过缓的或过速的心率，留意有无各种节律，哪一种占主导地位；〔四〕P-R间期的值。如两者关系不固定则需分析两者间有无下传的比例，两者脱节的缘由。相关的心房波消灭在心室波之前还是之后，波形形态等。如两者完全无关，则应留意各波的数量多少。四、快速性心律失常〔一〕房颤的类型及处理策略房颤是临床最常见的快速心律失常，是一种非良性病变。可以引起患者的胸闷、心悸，血栓栓塞并发症，可以导致心功能降低、心力衰竭，生活质量下降甚至是死亡。对房颤的治疗在临床上具有格外重要的意义。阵发性房颤。房颤发作≤724h内，常自动终止。觉察或首次发作的房颤，应用药物预防常无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等血流淌力学不稳定状态相关，抗凝治疗遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危急而定；反复发作的房颤，可行心率掌握与抗血栓栓塞的治疗。持续性房颤。房颤发作＞7房颤有两点需要留意，一是要求恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危急程度选用适当的抗凝剂；二是应当承受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点转为掌握心室率与抗血栓形成方面。一步努力来恢复窦性心律的房颤。对于永久性房颤的处理，主要是掌握心室率和抗血栓栓塞治疗。房颤的心电图特征如〔ppt11〕图片所示：窦性P波消逝，代之以大小、形态、间距不同的f波，在下壁导联和v1导联f波比较清楚；f波的房室传导：f波频率为350-600bpm。R-R间期极不规章〔由于房室结内隐匿传导所致〕〔二〕阵发性室上性心动过速的类型及处理策略心脏正常，血液动力学稳定。可以通过刺激迷走神经，使它恢复正常窦律。也可以通过一些药物，包括维拉帕米、地尔硫卓、腺苷、普罗帕酮，赐予相应的药物治疗。伴明显低血压和严峻心功能不全。原则上首先直流电复律或食管心房调拨。有时可以给用药物，如西地兰，订正阵发性室上性心动过速。但预激合并房颤者禁用西地兰。伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进。首选β-受体阻滞剂，包括美托洛尔、艾司洛尔等。阵发性室上性心动过速通常只包括心房和房室结的冲动形成和传导的特别，其心电图特征如〔ppt16〕图片所示：表现为心室率规章，约100-250bpm；为窄QRS波心动过速，除非伴有差传和逆向型房室折返性心动过速；心率很快时，在标准12导心电图上自身的P波由于被QRS波群、ST段、T波所掩盖而很难识别；阵发性室上速呈突发突止的短阵发作。〔三〕危急性室性早搏病理性室性早搏，临床一般按LOWN等提出的分级法，分为五级，如〔ppt17〕图表所示，早搏的级数越高，引发室颤的可能性越大。急性心肌梗死、不稳定心绞痛发作时、急性心肌炎时或心功能处于急剧恶化时消灭的室早，已处于持续性或多形性室速反复发作期的室早，心脏暂停后又被抢救复苏后消灭的室早，心电图证明有QT间期延长病人消灭的室早及一些特别病症如Brugada综合征发生的室早，特别是室早消灭的过早、过频，成对成串发生，可能导致危害生命的室速或室颤，都属于危急性室性早搏。〔ppt19〕联中，消灭了不同形态的室早。下面图是R-on-T的心电图，室早的R波落在前一个T波之上，进而引发了这种室颤。〔四〕宽QRS指QRS波群时间≥0.12s、频率＞100次/min、节律规章或不规章的心动过速。在临床上有室速和室上速两种类型，其中室速占90-95%。临床上区分宽QRS波的心动过速，是由室速引起还是由室上速引起，对于临床的处理决断是格外关键的。临床上可以通过既往病史、既往心电图结合临床表现对两种类型的心动过速予以鉴别。室速的心电图的特征，首先表现出一个宽大畸形的QRS波，与同一患者在窦性心律时的这种QRS波完全不一样。QRS波与P波没有固定关系，房室分别。可以在心电图觉察心室夺获或者室性融合波。胸前导联上QRS波群的方向一样。电轴一般是左偏的。QRSRS型。V1导联QRS波群〔右束枝传导阻滞型V1单相R波或双相qR或RsRSr′,即所谓的“逆向兔耳征”；V6R:S＜1；V1导联QRS波群呈负向〔左束枝传导阻滞型〕时，V1r波＞0.03s，从r波起点至S波最低点＞0.06s，S波降支有顿挫；V6呈QR或QS型，QS波的深度振幅＞15mm。β-受体阻滞剂、胺碘酮，无效可以给病人进展电复律，假设状况允许，可承受导管射频消融，甚至植入ICD。对于明确的室速，我们除了要掌握它室速本身以外，同时还要掌握它相应的根底病，如订正改善心衰，改善心肌供血，改善心肌的缺血，纠正电解质紊乱，订正酸碱平衡等都有利于室速的掌握。假设一时难于准确诊断室速，应当以预后严峻程度优先的原则，或者按构成比例占大多数优先的原则来处理，或者赐予病人利多卡因试验性治疗。〔ppt28-30〕图片显示的是三种不同类型的宽QRS〔五〕长QTQT〔LQTS〕生早后除极，从而促发各种心律失常，最常见的就是尖端扭转型室速〔Tdp〕。LQTS一般分为先天和获得性两类。引发QTLQTS常和Tdp在一起。其临床特征表现为，多形性的室性心动过速。在心电图上会表现出QT这类病人往往消灭比较明显的血液动力学特别，消灭晕厥和猝死。病人表现的Tdp常呈阵发性，可以自行终止或蜕化为室颤。LQTS和Tdp〔ppt33〕图片所示：QRS〔尖端扭转〕Tdp前常有QT间期延长；心动过缓常诱发Tdp。对于LQTS和Tdp的治疗首先要停用全部诱发该心律失常的药物，并订正电解质紊乱。Tdp发作时可以静脉赐予硫酸镁。假设Tdp与心脏传导阻滞及有病症的心动过缓有关，可临时赐予异丙肾上腺素，或可紧急和长期的起搏治疗。先天性LQTS及Tdp可用b-阻滞剂治疗，心率缓慢者与起搏治疗相协作。〔六〕室速室速的心电图特征如〔ppt35〕3QRS波宽大畸形，时间＞0.12T波与QRS主波方向相反；窦性P波与QRS波无关〔房室分别〕；心室率140-180次/秒。〔七〕室扑室扑的心电图特征〔ppt36〕所示：QRS-ST-T〔扑动波〕；180-250/分。〔八〕室颤室扑的心电图特征〔ppt37〕所示：QRS-ST-T波群完全消逝，代之以基线的不规章波动〔抖动波〕；室颤250-500/分，振幅大小不一，振幅≥0.5mV0.5mV五、缓慢性心律失常〔一〕房室传导阻滞见，只占急诊病例的15%。大约55%的继发性因素直接由急性冠脉缺血病变引起，特别是急性心肌堵塞。其病生理机制是传导系统发生了可逆