提升病案首页质控质量实施方案

病案首页病人住院诊断与治疗的总结，是病案资料信息最核心的部分，是医疗数据的重要来源，对医院科学化管理、C-DRG、DIP绩效评价、医保付费、三级公立医院绩效考核等工作具有举足轻重的作用。根据《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》（国卫办医发〔2019〕371号）文件要求，为进一步提升病案首页数据质量，加强住院病案首页的管理，结合我院实际情况，制订该方案。医院成立以分管领导任组长，医务部、病案科、质控科、电脑室财务、院办及相关临床科室主任为成员的病案首页品管圈工作小组。组长：副组长：职责：组长负责项目的日常推进。医务部负责病案首页填写的监督、协调、指导；病案管理科负责病案首页收集、审核、培训等工作；电脑室负责病案首页信息系统的完善及数据支撑；财务科负责首页质控绩效方案制定和绩效考核兑现；负责对相关科室中层干部病案首页质量管控履行职责情况监督考核；各临床科主任负责本科室病案首页管理。二、工作要求病案质量是医院管理水平的主要体现，是医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的关键环节。本次病案首页质量提升行动，各临床科主任作为科室第一负责人，务必高度重视病案首页的填写，各科室要成立病历质量提升小组，由科主任牵头，指定专人负责，作为主要工作积极推进，积极配合本次病案质量提升行动。根据方案要求以及科室实际情况,在整个病案首页提升行动中，遵循PDCA管理原则，不断发现问题，总结问题，针对性提出整改措施，促进病案质量稳中提升。三、工作内容（一）查找问题（2021年3月15日-2021年3月27日）通过调取2020年度出院病历病案首页信息进行缺陷检查和规范问题分类汇总。（二）原因分析（2021年3月29日-2021年4月9日）对住院病案首页检查工作进行总结、分析、结合《住院病案首页数据填写质量规范》，对常出现的问题进行探讨与分析。（三）制定改进举措及目标（2021年4月12日-2021年4月30日）1•健全制度。强化质量管理手段，完善质量评估标准，健全有效的规章制度，修订完善病案首页填写质量管理制度，提高全员素质。为了确保首页质量，实行病区、病案管理科、院部三级病案首页质量管理监管体系，采取个人自查、科室普查、院部抽查的方法进行质量控制。加强培训。提高临床医师的书写水平，建立常态化病案信息填写培训制度，加强病案书写能力的训练，同时采取科周会、院内专题培训、外请专家对病案首页填写规范及质控要点进行培训。重点对新入职职工进行全院病案首页填写规范培训，针对各临床科室病案信息存在的主要问题，针对性开展科室内指导和培训，通过整体和个性化相结合的培训模式，不断提升病案质量。端正态度。树立全院整体观念，增加责任心，层层把关，加强医师的自我监控，熟练掌握诊断标准，正确运用医学术语，科主任把好审核关及时纠正书写缺陷。针对首页的薄弱环节，采用检查首页与查阅病历相结合，重点检查。奖惩有度。为保证措施的落实，需同时制定有效的奖惩制度，发挥绩效调节作用。对三级质控发现的问题进行分析寻找原因，对重复出现问题的科室、个人进行考核；对病案首页内容填写完整、主要诊断准确率进行硬性规定必须达到100%，每下降一个百分点，对相关科室中层干部季度考核给予扣减管理绩效。5•添人增智。医院选取高年资、有经验的医务人员进行病案质控，并组织到上级医院病案管理科室进行长短期培训学习，充沛病案管理团队。同时组织编码员参加编码考试培训，将编码准确性与绩效工资直接挂钩，提升工作积极性。邀请临床科室主任和高年资医生对编码员进行专题培训，提高编码员的疾病和手术操作知识，提高病案首页质控员、编码员看得懂、能分析、高精准的病案首页审核和编码能力。四、实施阶段（2021年5月1日-11月30日）1.根据前期准备，实行为期半年的病案首页质量专项提升工作。各临床科主任务必重视出院病案首页填写工作，科主任作为科室首页填写质量第一责任人，对本科室首页填写质量负责。医务部负责组织专家，通过对首页专项行动来提升首页填写质量，专项行动后，首页填写质量管理纳入常规病案质量管理，力争年底将我院的病案首页填写正确率提高至90%以上。2.完善系统。由医院电脑室牵头建立和完善医院病案首页数据质量管理系统及医疗质量统计学评价系统，具体在HIS系统中加入首页填写规则，包括对临床诊断信息校验、手术校验、基本信息校验、住院过程信息校验、费用校验及其他校验等六项内容，重点对疾病诊断在地区临床诊断术语集中、医院上传手术操作在）列表中，入院日期小于出院日期等，医师在填写首页过程中如违反规则系统将自动提示。五、总结提高（2021年12月1日-2021年12月31日）年末统一对病案首页质控专项提升