智力残疾儿童康复训练档案

智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表填表单位〔公章〕：姓姓名性别□男□女诞生年月年 月家庭住址户口类别□农业户家长姓名联系 手机致残原因致残级别□不良文化因素 □缘由不明 其他□一级 □二级 □三级□四级既往医疗、康复状况□药物治疗□上学□手术□康复治疗□传统方法□上幼儿园□其他□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线家庭经济状况□农村领取社会救济金□家庭经济困难残疾儿童的救助康复训练场所□是□否承受救助工程年□机构月名称日－年月日联系□社区和家庭是否承受家长培训□是□否承受培训的次数：次康复训练效果□显效□有效□无效填表人： 审核人： 填表说明：此表由街道〔乡镇〕残联填写，并报县〔市、区〕残联审核汇总。智力残疾儿童康复训练档案姓名省 市县〔市、区〕 街道〔乡镇〕使用说明智力残疾儿童康复训练是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、标准的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾成员和有关专家，结合各地实际工作需要，对《智力残疾儿童康复训练档案》进展了修改和完善：统一了指导用语、细化了训练方法、标准了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的敏感度，更有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练打算制定、训练状况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对标准康复训练有重要意义。现就该档案的使用方法说明如下。一、康复训练档案的使用及填写说明〔一〕7岁以下和局部18〔二〕训练评估训练对象的初次评估，中期评估和末期评估均应依据“训练评估”和“评估标准”进展，由康复训练人员对训练对象的力量逐项评估、计分。通过初次评估，把握训练对象目前的障碍和困难状况，为制定训练打算、选择适宜的训练工程供给客观依据；通过中期评估〔在康复训练的中期进展针对存在的问题调整训练打算；通过末期评估，总结实现康复目标的状况，提出进一步康复的意见负责填写。智力残疾儿童康复训练评估内容共60个工程〔详见“训练评。〔三〕训练打算康复训练人员、智力残疾人及其亲友、志愿工作者等，依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同制定切实可行的训练打算。训练打算包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练工程、训练场所以及预期实现的康复目标等。康〔四〕训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中消灭的问题及解决的方法等状况进展记录，要求每一个月填写一次。〔五〕评估与总结“评估与总结”包括中、末期评估与总结两局部。智力残疾儿童康复训练三个月末时，进展中期评估，计算由初次评估至中期评估提高的分数，小结训练打算的执行状况，把握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练打算。末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，推断训练效果，总结实现康复目标的状况，提出进一步〔六〕评估标准评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估工程练评估”中的工程及要求全都康复训练评估工程规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等差，判定训练效果。〔七〕家长培训状况对纳入智力残疾儿童家长培训任务的家长，由担当培训的工二、康复训练档案使用的留意事项〔一〕使用康复训练档案是推动康复训练工作标准化开展的一项重要措施，各级治理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。〔二〕各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进展培训，使其把握正确的使用方法。〔三〕康复训练档案的填写要求准时、客观、准确，并妥当保管。〔四〕为了更好地发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反响至全国残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。训练登记姓姓名性别民族诞生年月家庭住址家长姓名与残疾儿童关系联系智残级别□一级□二级 □三级□四级是否伴有其它残疾□视力 □听力□精神 □多重□言语 □肢体诊断机构准时间：机构名称： 诊断结果： 机构名称： 诊断结果： 智商(IQ)：-------------社会适应力量： 诊断时间：年月致残缘由:□遗传□发育障碍□疾病□创伤或意外损害□中毒与过敏反响□不良文化因素□缘由不明其他-----------既往医疗、康复状况:□药物治疗□传统方法□康复治疗□手术□上幼儿园□上学需要说明的状况康复训练人员签名日年月相关内容。训练评估评估量分评估量分领分工程 指导语 器具及情景 评分依据初中末域 值次期期评估量分领分工程指导语器具及情景评分依据初中末域值次期期3能自己连续翻身彩色玩具或带2需要小局部帮助1.翻身—侧逗引其翻身响玩具、垫子1需要大局部帮助0完全依靠帮助3自己独立坐好并保持2需要小局部帮助2.坐请看着我坐好床、椅子、垫子1需要大局部帮助0完全依靠帮助3独立用双手、双膝支撑爬行请你爬过来！2需要小局部帮助运3.爬〔教师爬行示垫子1需要大局部帮助动范〕0完全依靠帮助能力32需要小局部帮助4.站来，站起来！椅子、垫子1需要大局部帮助0完全依靠帮助3独立完成有扶手的楼梯2需要小局部帮助5.步行己走过来。小助行车1需要大局部帮助0完全依靠帮助3独立完成咱们一起上楼，2需要小局部帮助6.上下台阶有扶手的楼梯再下楼！1需要大局部帮助0完全依靠帮助评估量分领分工程指导语器具及情景评分依据初中末域值次期期3独立完成请你向教师这2需要小局部帮助7.跑宽阔场地样跑过来1需要大局部帮助0不能完成3能独立伸手将玩具拿过来2需要小局部帮助8.伸手取物玩具玩具拿过来1需要大局部帮助0完全依靠帮助3独立完成请你把积木拿2大局部能9.捏取过来木1小局部能0不能完成3独立完成你能把瓶盖拧有盖的大小瓶2大局部能10.拧盖开吗你能把瓶盖盖好吗子1小局部能0不能完成3独立完成2大局部能11.系扣子请你系上扣子衫1小局部能0不能完成3独立完成用线把珠子穿2大局部能12.穿珠子穿珠子玩具起来1小局部能0不能完成领 分工程 指导语 器具及情景域 值

评估量分评分依据 初中末次期期3 独立完成13.折纸

你能像教师这纸样折纸吗

2 大局部能1 小局部能0 不能完成本领域合计分：3能注视人那是什么1.注视物体那是谁物体、人213秒以上能看到，不能保持0不能完成3能用目光追视移动物体2.追视移动请你留意看！2大局部能物体 具1小局部能感 0 不能完成知 3 能区分酸甜苦咸4种味道能3.区分味道

尝尝这是什么醋、糖、黄连、

23种味道力味道盐、辣味食品11种味道0不能表达3能闻出气味，区分香臭闻闻这是什么2能区分多数特定气味4.区分气味味道香水、墨汁1能区分少数特定气味0无法区分气味5.区分常见听一听这是什铃、门铃、33种以上类似声音生活环境声敲门声、汽车213种以上类似声音么声音音声、狗叫声1能区分特定或生疏的声音领 分工程 指导语 器具及情景域 值

评估量分评分依据 初中末次期期0 不能区分声音6.触觉区分

是什么

冷水、热水、蒙眼布、干毛巾、6项2 63-5项1 61-2项0 不能区分本领域合计分：3教师把这些东1.生疏物体2玩具、糖果的存在1能找到吗0不查找或追视3能准确分出一样物品请你把一样东文具、洗漱用2能仿照分出大局部物品2.物品配对西放在一起具、玩具、水果1能仿照分出个别物品认0不能仿照分出物品知33种有关系物品能你看看哪两种力3.生疏物体物品在一起可22种有关系物品常见的关系碗、筷〔311种有关系物品以完成一件事样〕0不能分出有关系物品33种以上颜色你能找出红色、22-3种颜色4.生疏颜色蓝、黑色等画11种颜色片、彩球0不会认色34个以上方位5.生疏方位

边还是中间坐在

玩具动物

2 2-4个方位评估量分领分工程指导语器具及情景评分依据初中末域值次期期你左边是谁右边11个方位是谁0不会识别方位33种以上外形请你说出它是圆形、三角形、22种外形6.生疏外形什么外形11种外形0不生疏外形碗里面有东西吗3会区分有无事情发生屋里有人吗看到2〕7.区分有无碗、杯子、瓶子教师刚刚做什么1会区分容器内有无东西了0不会区分3能说出常见水果、蔬菜名称西红柿、白菜、8.生疏蔬菜、这个叫什么你2能说出大局部常见水果、蔬菜名称水果等食品宠爱吃什么果、橘子1能说出少数常见水果、蔬菜名称0不知道水果、蔬菜名称图片或录像片3知道各种天气9.知道天气这是什么天气23-4种天气状况今日天气怎样11-2种天气〕0不知道天气状况鱼离开水会怎样33种状况10知道因果生病了怎么办22种状况科普学问图片关系小朋友表现好，11种状况教师会怎样0不知道你来数一数有31-3011.点数木棍〔30根〕多少21-20领 分工程 指导语 器具及情景域 值

评估量分评分依据 初中末次期期1 1-100 1-31今日是几月几

3 知道年、月、日、星期的说法生疏时间

日星期几几点日历几分一周有几天

2 生疏钟表，知道小时、分1 知道上午、下午、白天、黑夜0 无时间观念3 生疏钱币

你知道这是多

2 大局部生疏少钱吗 1 小局部生疏0 不生疏钱币，不知道用途本领域合计分：3说出自己的名字1.知道自己你叫什么名字2提示后说出自己的名字的名字1对呼唤名字有反映语0不知道自己名字言请坐下。请举3会听从一般语言指令交2.听从简洁手。请把玩具给椅子、玩具2往指令 教师把眼睛闭1较多提示下听从简洁指令能上0不能完成力3会准确表达自己需求2会表达大局部需求3.表达需求 你想要什么具、画册1会表达个别需求0不会表达需求4.说简洁的生活情景3能恰当运用简洁句与他人沟通评估量分领分工程指导语器具及情景评分依据初中末域值次期期短句2能正确说出自己愿望1能模糊说出自己的愿望0能说出单字325.语言沟通境1不能正确表达自己意思03会写字6.书写根本教师那样写出纸、笔、桌、椅2能写简洁的笔画，画不成形力量子1会拿笔，画不直己的名字0不会握笔，乱画本领域合计分：3〕1.拿着东西请你尝尝这些2食品、水果吃 食品1需帮助才能拿东西吃生0不会拿东西吃活3会用筷子、勺子吃请你用勺子吃自2会用勺子吃饭、盛汤2.用餐具吃 饭盛汤用筷勺子、碗、筷理子夹菜1需帮助用勺子吃饭能0不会用餐具吃力3会用吸管、杯子、碗喝水〔杯2需要少局部帮助喝水3.用餐具喝喝水吗1需要大局部帮助喝水0会用吸管喝水评估量分领分工程指导语器具及情景评分依据初中末域值次期期3能独立找到正确的位置小便你要小便吗2稍加提示能正确入厕小便4.小便自理你自己去厕所厕所1需他人帮助入厕小便小便好吗0完全依靠帮助3你想大便吗2稍加提示能完成5.大便自理你自己去厕所厕所、手纸1需提示并帮助完成大便好吗0完全依靠帮助3能自己脱衣服请你把衣服脱2需要小局部帮助6.脱衣物衣物下来1需要大局部帮助0完全依靠帮助3能自己穿衣服请你把衣服穿2需要小局部帮助7.穿衣物衣物上1需要大局部帮助生0完全依靠帮助活3能自己穿鞋袜自2需要小局部帮助理8.穿鞋袜袜子、鞋穿上鞋1需要大局部帮助能力0完全依靠帮助3刷牙

刷牙膏、牙刷、水 2 小局部帮助下完成杯

1 大局部帮助下完成0 完全依靠他人清洁口腔领 分工程 指导语 器具及情景域 值

评估量分评分依据 初中末次期期洗脸

2 小局部帮助下完成1 大局部帮助下完成皂0完全依靠帮助0完全依靠帮助32小局部帮助下完成11.洗手皂1大局部帮助下完成0完全依靠帮助把脚放入水中，3用手搓脚，打上2小局部帮助下完成12.洗脚皂1大局部帮助下完成用脚巾擦干0完全依靠帮助睡觉时要盖好32小局部帮助下完成13.盖被子床、被子、枕头1大局部帮助下完成生活背和双臂0完全依靠帮助自把被子里向上，3理2小局部帮助下完成能14.叠被子床、被子对折，两头对1大局部帮助下完成力0完全依靠帮助你家四周有商315生疏家居家居环境录像2环境或现场饭馆吗1评估量分领分工程 指导语器具及情景评分依据初中末域值次期期0本领域合计分：镜子里是你吗照3片里有你吗指出21.知道自己 你的头和四肢；1指出你的眼0鼻、口从照片中指出爸32.生疏生疏爸、妈妈,2全家照片的人 ,什1提示下，能说出家庭主要成员社0只生疏父母会3适3.2知道家庭住址应录像片、现场环境 住1能说出家庭内部环境能址0不知道家庭内部环境及住址力知道不承受生疏人的东西，不跟离开家时怎么办3生疏人走，不任凭开家门，离开4.知道居家家知道告知家人，外出时锁好门生人敲门怎么办图片、现场安全2知道大局部居家安全学问生疏人给东西怎1知道小局部居家安全学问么办0不知道居家安全学问现场〔3自己生疏公共设施5.生疏公共常见的公共设站、餐馆、影剧2提示下生疏公共设施设施 施有哪些〕1提示下生疏局部公共设施评估量分领分工程指导语器具及情景评分依据初中末域值次期期0不生疏公共设施3单独参与集体活动6.参与集体你宠爱参与哪动场所；社区、2带着下参与集体活动活动些集体活动家庭消遣活动1带着下参与少数集体活动场所0不参与集体活动你知道用火、懂得用水、用火、用电、用剪刀、3过大路留意事项7.懂得安全吗你知道怎样安全教育图片、2在提示下懂得大局部安全常识常识使用剪刀吗你录像带在提示下懂得用火、水、电安全知道怎样遵守1常识交通规章吗0不懂得安全常识本领域合计分：注1.此表由康复训练人员填写。本领域合计分：果确定的重点训练工程领域进展评估。在进展训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等关心器具。评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进展评分。康复目康复目标6个月训练后预期实现：运动力量改善□明显改善□改善感知力量提高□明显提高□提高认知力量提高□明显提高□提高语言交往力量提高□明显提高□提高生活自理力量提高□明显提高□提高社会适应力量提高□明显提高□提高运动力量：

□翻身 □坐 □爬 □站 □步行 □上下台阶□跑□伸手取物 □捏取 □拧盖 □系扣子□穿珠子□折纸感知力量：□注视物体 □追视移动物体 □区分味道 □区分气味□区分常见生活环境声音 □触觉区分认知力量：□生疏物体的存在□物品配对 □生疏物体常见的关系 □生疏颜色训 □生疏外形 □区分有无 □生疏蔬菜、水果等食品 □知道天气状况练□知道因果关系 □点数 □生疏时间 □生疏钱币项目 4.语言交往力量：□知道自己的名字□听从简洁指令□表达需求□说简洁的短句□语言沟通□书写根本力量生活自理力量：□拿着东西吃□用餐具吃 □用餐具喝 □小便自理 □大便自理□脱衣物 □穿衣物 □穿鞋袜 □刷牙 □洗脸□洗手 □洗脚 □盖被子 □叠被子 □生疏家居环境社会适应力量：□知道自己□生疏生疏的人□生疏家庭环境□知道居家安全□生疏公共设施1□〔中国残联编〕训练指2、智力残疾康复普及读物、康复指导丛书□〔中国残联编〕导材料3、智力残疾康复训练音像制品□〔中国残联编〕4、省残联认定的训练指导材料□区〔县〕级以上机构 □社区康复站〔点〕□康复训练人员签名 家长签名 制定打算日期〔年/月/日〕注：此表由康复训练人员在相应栏目内文字描述或“□”中划√训练记录记录日期 年 月日 康复训练人员签名：记录日期 年 月日 康复训练人员签名：记录日期 年 月日 康复训练人员签名：记录日期 年 月日 康复训练人员签名：记录日期 年 月日 康复训练人员签名：记录日期 年 月日