脑梗死治疗新进展

脑梗死治疗新进展《中华现代内科学杂志》近年来，脑血管病的发病率逐年升高，已成为和心肌梗死、恶性肿瘤并列为致死率最高的三大疾病之一。在所有的脑血管病患者中以脑梗死为最多见，关于其治疗方面的研究较多，新的治疗方法也逐渐增多，下面就目前较流行的治疗方法综述如下。1恢复脑灌注脑梗死的治疗有效与否关键在于能否迅速的恢复脑灌注。早在20世纪六、七十年代一些学者就开始了脑梗死的溶栓，恢复脑灌注的研究。近几年随着对脑梗死病理生理的深入研究及医学影像学的发展，人们普遍认为急性脑梗死后，缺血性神经元损伤有一个可逆和不可逆的转换过程。脑缺血2~3h内再灌注可有效的保护脑组织，采用溶栓及早恢复缺血半暗带区的供血及神经元功能。1.1溶栓治疗的时间窗溶栓治疗的时间是发病后越早越好，最晚不宜超过6h[1]，最好在3h内进行[2，3]。1.2常用溶栓药物临床使用的溶栓药物主要有5种：链激酶(SK)、尿激酶(UK)、组织型纤溶酶原激活剂(t-Pa)[4]和重组组织型纤溶酶原激活物(rt-Pa)、甲氨苯甲酰化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物(APSAC)、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物(rscu-Pa)[5]。t-Pa及rscu-Pa具有更强的纤溶活性和更短的半衰期，疗效已经得到广泛肯定，且出现再梗死或出血倾向者明显减少。其他常用药物有蛇毒制剂，巴曲酶[6]等，后者不仅有溶栓作用，而且还有对脑缺血再灌注时降低一氧化氮(NO)的神经毒性作用，减轻脑水肿程度，对缺氧后损伤的神经元有保护作用[7]。脑缺血再灌注时NO含量明显升高，它具有典型的双重性，少量可扩张脑血管，调节脑血流，改善微循环及抗血小板黏附、聚集，过量则以自由基的形成对神经细胞产生毒性[8]。1.3用药途径和方法在溶栓治疗中，给药途径有全身静脉给药和局部动脉给药溶栓两种。早期局部给药疗效肯定，通过动脉插管把药物直接注射到梗死部位，再通率达52%以上[9，10]。全身静脉给药的再通率和预后远较局部给药差。但局部用药需要一定的设备及技术条件，而且需要一定的准备时间，错过最佳治疗时间窗，不利于半暗带区脑组织恢复，而全身静脉用药则不需要复杂的设备条件和准备时间，可以及时用药。目前根据我国的实际，仍应推广静脉溶栓治疗，常用UK和SK。1.4副作用溶栓治疗的副作用主要是出血。据有的学者统计溶栓出血可达4%~20%，出血后死亡可达近50%[1，2]。出血可为脑实质出血、蛛网膜下腔出血(SAH)和出血性梗死。其他副作用主要是梗死，发生率约8%~13.5%。2神经保护剂在脑梗死的早期，局部神经元蛋白合成停止，膜离子转运功能停止，神经元发生去极化，Ca2+内流导致兴奋性氨基醇-谷氨醇释放。此类物质反过来又能加速Ca2+内流和神经元去极化，从而使神经元损伤加重[11]。自由基的形成也能加剧神经元的损害。因此，早期使用神经元保护剂对脑梗死的恢复预后有重要意义。2.1Ca2+拮抗剂可减轻缺血区神经细胞内Ca2+引起的脑损伤，可减轻病灶部位的血管痉挛，增加对半暗区的供血。尼莫地平作为首选药物已得到多数专家的认可[12]。在梗死早期使用尼莫地平可明显的缩小脑缺血损害的范围，减轻脑水肿的程度。2.2谷氨酸受体抑制剂缺血后神经细胞突触间隙谷氨酸升高是神经细胞死亡的重要原因之一[13]，减少谷氨酸的释放或阻断其受体作用具有神经保护作用。目前，国外正在研究一种新的安全有效的谷氨酸的释放抑制剂Lubeluzole[14]，能有效地阻止谷氨酸的释放。谷氨酸受体抑制剂Cerrstat经研究证明有明显的抑制谷氨酸受体的作用[15]。2.3NO合酶抑制剂越来越多的研究证实NO是一种新型的神经递质，过量时具有神经细胞毒性作用，中枢神经系统中含有NO合酶(NOS)的神经元在异常情况下过量释放NO，将含有NOS的神经元破坏85%~95%，可减弱NO的毒性作用，常用的药物为NG位硝基左型精氨酸(INNA)[16]。2.4自由基清除剂能防止脂质过氧化并减少梗死面积[17]。常用的自由基清除剂有甘露醇、糖皮质激素、阿司匹林、VitE等。2.5神经营养增强剂此类药物能促进脑细胞的氧化、还原，调节神经细胞的代谢、兴奋受抑制的中枢神经，促进损伤神经元的修复再生，常用的药物有脑神经生长素、脑活素、氯酯醒、胞二磷胆碱、脑复康、脑通、都可喜等。3抗凝治疗在脑梗死的病人中，大多数病例继发在高血压、高血脂的基础上，血黏滞度增高。血流缓慢，血小板聚集，微血栓形成等是导致脑梗死的主要原因。有效地降低血黏度在脑梗死的治疗以及预防中是有重要作用的。3.1阿司匹林它具有抗血小板凝集作用，现已被广泛地应用于缺血性脑血管病的治疗，服用后能显著地减少复发率和死亡率[18]。国际性卒中临床药物实验结果表明，每1000例病人中，使用阿司匹林的病人死亡和不能独立生活的病人比未使用阿司匹林者少140例。另外，阿司匹林还具有清除自由基的作用。3.2其他抗凝药物目前临床应用奥扎格雷钠(药物商品名为晴尔)，用法为80~320mg加入生理盐水250ml中静滴，15天为1个疗程，抗凝效果较满意。其作用机制是，主要通过拮抗血小板ADP介导的血小板激活。它们并不影响环氧化酶活性，但能够减弱其他激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集。也可抑制血切变应力引起的血小板聚集，对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用。由于血小板功能被不可逆地抑制，其抗血小板作用强而持久，通过停药仍持续7~10天。它副反应少，尤其无骨髓毒性作用，是奥扎格雷钠的主要优点。抗凝药物还有肝素，主要药理作用是阻止血小板凝集和破坏凝血激活酶的形成，阻止纤维蛋白原变为纤维蛋白，从而达到降低血黏度，阻止小血栓形成的目的。4早期康复治疗近几年来对脑梗死的研究均提出脑梗死后早期康复治疗和后遗症的程度、有无后遗症有很大关系[19]。早期康复的目的在于预防肌肉萎缩，关节挛缩及被动肢体位置，具体内容：维持关节活动范围，经常变换体位，鼓励病人早期下床活动。5小结综上所述，脑血管病的治疗目的是控制疾病进展，促进受损神经功能尽快恢复，改善预后，其治疗方法很多，迄今尚无重大突破，疗效尚不十分肯定，有些正在研究中，还存在不同看法，需待改进。以上意见为治疗中的参考，然而超早期恢复血供，改善血液循环状态，配合针对缺血后神经死亡不同机制的综合干预及脑保护治疗，无疑将是治疗的关键。【参考文献】1田有勇，张苏明.超早期溶栓治疗急性脑硬塞的有效性和完全性.国外医学·脑血管病分册，1998，6(4)：209.2李水秋.急性缺血性卒中溶栓治疗进展.国外医学·脑血管病分册，1996，6(4)：30.3BaronJC,VonKunnerR,Del20PPGJ.Treatmentofacuteischemicsroke,chwuengingtheconceptofrigidanduniversaltimewindow.Stroke,1995,26(12):2219-2224.4龙洁.急性脑梗塞溶栓治疗的治疗进展.中国实用内科杂志，1997，17(5)：298.5闫乐京，马端，李萍，等.基因重组链激酶溶栓治疗急性脑梗塞的临床研究.中国实用内科杂志，1997，17(11)：667-668.6黄燕华，王福庄，匡培根，等.巴曲酶对海马脑片缺氧损伤的保护作用.中风与神经疾病杂志，1997，14(6)：325.7匡培根，陶沂，田亚，等.巴曲酶对大鼠缺血再灌注损伤的保护作用——降低NO神经毒性作用.临床神经病学杂志，1995，8(6)：329.8林卫红，张淑琴，胡伟红.脑梗塞急性期及恢复期一氧化氮及相关因素测定分析.中风与神经疾病杂志，1997，14(4)：226.9南光贤，刘百川，王利平.急性脑梗塞动脉溶栓治疗临床研究.中风与神经疾病杂志，1997，14(6)：325.10赵永生，王田蔚.急性脑梗塞DSA监视下选择性脑动脉插管溶栓治疗的临床应用研究.中风与神经疾病杂志，1997，14(6)：363.11程虹.急性脑梗死的溶栓及神经保护剂治疗研究进展.国外医学·脑血管病分册，1998，8(6)：206.12郭富强.实验性脑出血的缺血性损害及其防治的研究进展.国外医学·脑血管病分册，1998，8(6)：233.13宴义平，孙凤艳.谷氨酸载体在鼠脑缺血神经元死亡中的作用.中华神经科杂志，1998，31(2)：108.14BienetHC,HackeW,HemericiM,etal.Lubeluzoleinacuteisshemicstroke:adoubleblindplacebo-controlledphaseⅡtrial.Stroke,1996,27:76-81.15MuirKW,Grosset,GamzuE,etal.Phurmacologialeffectsofthenon-competitiveNMDAantagonistCNS1102innormalvolunteers.BrJClinPharmacol,1994,38:33-38.16林兆奋，缪明永，王学敏，等.一氧化氮合酶抑制剂对鼠脑缺血后再灌注后线粒体呼吸功能的保护作用.中华神经科杂志，1998，31(2)：111.17陈彪.缺血性脑卒中治疗研究进展.中华神经科杂志，1998，31(3)：188.18朱络修.阿司匹林防治缺血性脑卒中的现状.国外