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文档简介

申请单位申请单位法定代表人（主要负责人）登记号（医疗机构代码申请日期医疗机构校验申请书（章）（章）年月日中华人民共和国卫生健康委员会医疗机构名称开业日期医疗机构名称开业日期年月服务方式□门诊服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码法姓名性别□男□女主姓名性别□男□女定出生年月专业要出生年月专业代职务职称负职务职称表责最高学历最高学历人人占地建筑建筑面积中平方米平方米平方米面积面积业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元床位数床位数牙科诊椅数备注提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提父文件、证件《医疗机构校验申请书》（）《医疗机构执业许可证》正副本复印件（）法人身份证复印件（）执业总结（）医疗机构申请校验意见法定代理人年月日审查（调查核实）人员意见签字：年月日校验结论登记事项年度校验校验日期：年月日校验结果（划V）:合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：不符合《医疗机构基本标准》评审不合格未参加评审为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放发布非法医疗广告使用未经核准的名称限期改正期间违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款校验机关经办人（章）（签名）主管领导意见：签字：年月日局长核批：签字：年月日备注：

医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字：日期：登记文件证件、资料归

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