压实度试验委托单_第1页
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压实度试验委托单 (表:DLJCS-GLWT-Y21)委托编号:试验编号: 单位代号* 委托单位填写委托单位*试样编号*工程名称及部位*委托人*联系电话*委托日期*监理单位*见证人*(需打印)施工单位*材料种类*最大干密度(注:环刀法、灌砂法填写)*g/cm3*□理论最大密度、口试验室标准密度、口试验段密度(注:钻芯法填写)*g/cm3试验方法□环刀法口灌砂法口钻芯法要求压实度*N %取样层数及每层点数*其他说明客户须提供取样位置图;若在本单位委托过击实试验或沥青混合料原材料试验,则应注明相应试验的委托编号: 试验依据*JTGE60-2008《公路路基路面现场测试规程》GB/T50123- 《土工试验方法标准》□其它: 试验项目□密度□压实度判定依据*JTGF80/1-— 《公路工程质量检验评定标准》DB11/T1073-2014《城市道路工程施工质量检验标准》DBJ01-45- 《北京市城市道路工程施工技术规程》□其它: 注:委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责,并提供必要的文件。检测机构填写样品状态外观:口正常□不正常价格(元)见证试验口是;□否收样人年月日注:检测机构对试验结果的准确性负责,保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构:联系电话:通讯地址:网址:传真:送样人: 要报告天数: 是否加急:口是□否;报告份数: 份联系电话: 报告发放形式:口自取;口公司送样品处理方式:口废品;口保留(15天)注:本委托单一式二份,检测机构和委托单位各保存一份。此委托单为领取报告的依据,不得随意涂改。检验后样品的留置

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