二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表

二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表

二级及以上医疗机构传染病报告督导表

被督导单位名称：

一、院内传染病报告治理状况

1、是否有传染病报告治理制度及流程：（）①是②否2、临床医生是否有纸质传染病报告卡：（）①是②否

3、门诊日志（纸质登记簿或电子病历系统）工程设置是否齐全：（）①是②否，如“②否”，缺失的工程选划“√”：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名（初步诊断）□、发病日期□、初诊或复诊□；

4、随机抽查50条门诊记录，登记完整条，完整率％；填写不标准的工程选划“√”：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名□、发病日期□、初诊或复诊□；

5、出入院登记工程设置是否齐全：（）①是②否，如“②否”，缺失的工程选划“√”：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归状况□；

6、随机抽查5条出入院记录，登记完整条，完整率％；填写不标准的工程选划“√”：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归状况□；

7、检验部门登记工程设置是否齐全（）①是②否，如“②否”，缺失的工程选划“√”：送检科室/送检医师□病人姓名□检验结果□检验日期□；有无传染病诊断有关的特别检验结果的反应机制（以反应制度、反应记录或医生签字为准）：（）①有②无

8、影像部门登记工程设置是否齐全（）①是②否，如“②否”，缺失的工程选划“√”：科室/医师□病人姓名□检查结果□检查日期□；有无传染病诊断有关的特别检验结果的反应机制（以反应制度、反应记录或医生签字为准）：（）①有②无

9、是否有详细部门负责传染病报告相关工作：（）①有②无；

10、是否认期对本院传染病报告状况进展分析：（）①是②否；如“①是”，是否将分析结果准时在全院通报：（）①是②否；

11、是否建立院内传染病报告自查机制：（）①是②否；如“①是”，检查频次：（）①周②月③季度④半年⑤年⑥其他：；分管院长或临床科室主任是否参加自查：（）①是②否；是否有奖惩措施：（）①是②否；针对发觉的问题是否准时整改：（）①是②否。12、24小时疫情电话值班：（）①有②无电话号码:。二、定期开展传染病报告培训和考核状况

13、201*年是否开展传染病报告治理学问培训：（）①是②否，如“②否”，请填写不能开展培训的缘由：。

14、201*年共开展培训（）次；承受技术培训人员总数：（）人次数；其中新入岗临床医生（）名；

15、最近一次专业技术培训时间：培训主题：主讲教师来自（可多项选择）：（）①疾控中心②本院③医学院校④其他，请注明；

16、4有无参与培训人员签到表（最近一次培训）：()①有②无；有无培训总结：()①有②无；有无考核（）①有②无；

三、法定传染病报告质量状况

从内科、儿科、感染科、急诊、肠道门诊、肝炎门诊等传染病诊断相关科室抽查法定传染病病例20例（门诊病例15例，住院病例5例）。

17、本次共检查诊室（）个，共查出传染病（）例，进展网络直报（）例，共查阅传染病报告卡（）张。

18、报告率()%：其中门诊查出传染病（）例，进展网络直报（）例，住院部查出传染病（）例，进展网络直报（）例。

19、准时报告率（）%：查出传染病中准时进展网络直报（）例，其中门诊准时报告（）例，住院部准时报告（）例。

20、传染病报告卡填写完整率（）%：传染病报告卡填写完整数（）张；21、传染病报告卡填写精确率（）%：传染病报告卡与门诊日志登记信息全都数（）张。

22、传染病报告卡与录入网络直报系统卡片内容全都率（）%：传染病报告卡与录入网络直报系统卡片内容全都（）张。

23、纸质传染病报告卡保存年限：（）①1年②2年③3年④3年以上24、如未查出传染病病例，缘由：。①无传染病诊断力量；②有诊断力量但未诊治传染病病人③无传染病报告设备（计算机、网络、不通电等）；④设备无法正常运行；⑤人员短缺；⑥人员不会操作网络直报系统；⑦不愿报告；⑧其他。

被督查单位领导签字：督查时间年月日督查组主要成员签字：

扩展阅读：医疗机构督导调查表

医疗机构督导调查表

单位名称：省地市县/区机构类别：机构分级为：①三级②二级③一级；单位级别为：①省级②地市级③县区级④乡镇级⑤村级；

是否机关、企事业单位所属医疗机构①否②是，隶属关系：是否私营、民营医疗机构①否②是调查内容调查工程C11本院是否建立门诊、住院病人电子病历系统（EMR）：①是②否，如“①是”，请填写：C111电子病历系统是否具备自动提示进展法定传染病报告的功能：①是②否，如“①是”，能否自动生成一张传染病报告卡：①是②否，如“①是”，电子传染病报告卡有无电子签名：①有②无；如“②无”，有无首诊医生签名：①有②无。C112*门诊日志工程设置（纸质登记簿或电子病历系统，选划“√”）：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名（初步诊断）□、发病日期□、初诊或复诊□；C1.院内传染病报告治理状况C13*门诊日志工程填写（纸质登记簿或电子病历系统，填写标准选划“√”）：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名（初步诊断）□、发病日期□、初诊或复诊□；C14*出入院登记工程设置（纸质登记簿或电子病历系统，选划“√”）：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归状况□；C15*出入院登记工程填写（填写标准选划“√”）：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归状况□；C16*检验部门登记工程设置（可多项选择划“√”）：送检科室/送检医师□病人姓名□检验结果□检验日期□；与传染病诊断有关的特别检验结果的反应机制（以反应制度、反应记录或医生签字为准）：①有②无C17*影像部门登记工程设置（可多项选择划“√”）：开单科室/开单医师□病人姓名□检查结果□检查日期□；与传染病诊断有关的特别检验结果的反应机制（以反应制度、反应记录或医生签字为准）：①有②无

调查内容调查工程C18*是否设特地部门及专人负责本院传染病报告状况的分析：①是②否；如“①是”，是否将分析结果准时在全院通报：①是②否；C19*是否建立院内传染病报告质量治理自查机制：①是②否；如“①是”，请填写：C1.院内传染病报告治理状况C110检查频次：①周②月③季度④半年⑤年⑥其他；分管院长或临床科室主任是否参加自查：①是②否；是否有奖惩措施：①是②否,如“①是”，请列出奖惩措施是：；针对发觉的问题是否准时整改：①是②否。C111*有无专用计算机：①有②无C112*宽带上网：①有②无C113*疫情24小时专用电话：①有②无C114如C112“①有”专用计算机使用年限（以配置最早尚在使用的为准）：【】年；C21*是否开展传染病报告治理学问培训班：①是②否，如C21“①是”，请填写：C2.定期开展传染病报告培训和考核状况C22年度共开展培训【】次；承受技术培训人员总数：【】人次数；其中新入岗临床医生【】名；C23最近一次专业技术时间：培训主题：主讲教师来自：①疾控中心②本院③医学院校④其他，请注明；培训【】天；C24*（最近一次培训）是否有参与培训人员签到表：①无②有；是否有培训总结：①无②有；培训平均成绩：【】分；C25如21“②否”，请填写不能开展专业学问培训的缘由为：。C3．传染病疫情报告人员配备状况C31*从事传染病疫情报告治理人员总数：【】人，其中专职【】人；全部人员中公共卫生专业【】人；C32该岗位工作人员从事该项工作年限最长：【】年；最短【】年，平均岗位年限【】年；C33*该岗位人员承受传染病网络直报相关培训人数：【】人

调查内容调查工程C41本次共检查诊室【】个，共查出传染病【】例，进展网络直报【】例，共查阅传染病报告卡【】张。C42*报告率【】%：其中门诊查出传染病【】例，进展网络直报【】例，住院部查出传染病【】例，进展网络直报【】例。漏报率较高的诊室是，漏报较高的病种是。C43*准时报告率【】%：查出传染病中准时进展网络直报【】例，其中门诊准时报告【】例，住院部准时报告【】例。C44*传染病报告卡填写完整【】张；传染病报告卡填写完整率【】%。C45*传染病报告卡填写精确率【】%；传染病报告卡与门诊日志登记信息全都【】张。C46*传染病报告卡与录入网络直报系统卡片内容全都率【】%；传染病报告卡与C4.法定传染病报告质量状况录入网络直报系统卡片内容全都【】张。C47网络报告与就诊登记不全都的信息主要为：C48检查工作发觉传染病报告质量主要问题是：1.2.3.C49影响报告质量的主要因素是：1.2.C410如C41未查出传染病病例，请填写缘由：。①无传染病诊断力量；②有诊断力量但未诊治传染病病人③无传染病报告设备（计算机、电源或网络等）；④设备无法正常运行；⑤人员短缺；⑥人员不会操作网络直报系统；⑦不愿报告；⑧其他，请填写

调查内容调查工程C51对网络直报系统的个案信息的报告、查询、数据下载等应答速度是否满足：①是②否，如“②否”，请您说明详细状况：C5.网络直报系统性能调查（由本单位负责人组织争论后填报）C52本单位认为目前网络直报系统数据录入、统计查询、质量治理等根本功能是否完备：①是②否，如“②否”，请列出您认为最应当增加的功能：C53.本单位认为传染病网络直报系统操作是否简洁：①是②否，如“②否”，请列出您认为操作最简单的是（仅列1项）：C54本单位认为目前传染病报告卡采集字段信息填报精确性差的字段是①诊断日期②发病日期③年龄④性别⑤职业⑥病例属于⑦现住址⑧其他，请注明C6.存在困难（由本单位负责人组织争论后填报）C61目前本单位传染病疫情报告治理存在主要困难（请列出最重要的2点，留意语言精练）：①②

被查单位领导签字：调查时间年月日调查组主要成员签字：联系电话：调查表在线录入人员

附件4

医疗机构法定传染病报告质量调查登记表

单位名称：省地市县/区科室患者性年序职业类姓名别龄号(5)型(2)(3)(4)(1)12345678910诊断类型(8)传染病报告卡是否录卡时填写是网络间否完报告（12）整及不(11)完整字段（13）传染病报告卡填写是否精确及不精确字段（14）传染病报告卡信息与网络报告信息是否全都及不全都字段（15）现住址（6）疾病名称(7)发病日期(9)诊断日期(10)注：请在相应位置填写编号，(1)科室类型包括①内科门诊②儿科门诊③感染科门诊④急诊⑤腹泻病门诊⑥肝炎门诊⑦住院部内科⑧住院部儿科⑨住院部传

染科⑩其他，请注明（如呼吸内科、消化内科）；(8)和(9)住院病例的发病日期、诊断日期的信息需查看患者住院病案；(12)-(15)的填写标准详见方案，其中（13）-（15），假如添“否”时，应在相应栏目中注明不完整、不精确及不全都的字段。被查单位领导调查时间年月日调查组主要成员（两名）

附件5疾病预防掌握中心及医疗机构从事传染病报告治理人员根本状况

单位名称：省地市县/区序号姓名性别年龄（岁）12345678910职称文化程度专业岗位职责现岗工作是否*年限（年）专职假如兼职请注明该岗位