母婴保健申请登记书申请书

母婴保健技术效劳执业许可申请登记书申请单位 〔章〕法定代表人 〔章〕登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口机构性质申请日期 年 月 日批准文号 字( )第 号中华人民共和国卫生部制1

填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术效劳执业许可证》时专用。2、医疗机构代码依据卫统发(1991)6码及数据治理方法》和补充规定的有关规定填写。32一个。42填一个。524。62代表人姓名；医疗保健机构假设无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7383级效劳科目；未开展的效劳科目不必填报。94104115设备医疗保健机构依据《母婴保健专项技术效劳根本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。附表2医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级：级等全部制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()隶属关系(1)中心属(2)省自治区直辖市属(3)直辖市区省辖市地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他 ()主管单位名称效劳对象(1)社会(2)内部 (3)境外人员 (4)社会十境外人员 ( )机构地址 姓名 性别口男口女

邮政编码口口口口口口姓名 性别口男口女法定诞生年月 专业代表人职务 职称最高学历

主要诞生年月 专业负责人职务 职称最高学历效劳方式 口社区母婴保健口门诊口住院口家庭病床口巡诊口其他床位数备注3医疗保健机构开展母婴保健技术效劳科室设置状况表 请在口中划“∨”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.妇女保健科□06.内科□01.01□01.02青春期保健围产期保健□07.外科□01.03更年期保健□01.04□01.05妇女心理行为妇女养分□08.眼科□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其他□10.口腔科□02.儿童保健科□02.01□02.02集体儿童保健儿童生长发育□11.皮肤科□02.03儿童养分□12.精神科□02.04□02.05儿童心理行为儿童五官保健□13.传染科□02.06儿童康复□02.07其他□14.麻醉科〔手术室〕□03.婚检专科□15.医学检验科□03.01男性婚检□15.01常规检验□03.02女性婚检□15.02生化检验□15.03内分泌检验□04.妇产科□15.04临床免疫□04.01妇科□15.05遗传检验：细胞检验□04.02产科分子检验□04.03□04.04打算生育内分泌□15.06其它□04.05生殖安康□16.病理科□04.06其它□17.医学影像科□05.儿科□17.01X线诊断专业□05.01生儿急救□17.02超声诊断专业□05.02小儿传染病□17.03心电诊断专业□05.03小儿消化□17.04脑电及脑血流图诊断专业□05.04小儿呼吸□17.05神经肌肉电图专业□05.05小儿心脏病□17.06其它□05.06小儿肾病□05.07□05.08小儿血液病小儿神经病学□18.中医科□05.09小儿内分泌□19.其它□05.10□05.11小儿遗传病小儿免疫□05.12小儿养分不良性疾病防治□05.13其它附表4人员状况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女 主任医师保健科儿童 主任医师保健科主任医师婚检专科

副主任医师副主任医师副主任医师

主治医师 医师 医士主治医师 医师 医士主治医师 医师 医士女 男 女 男 女 男 女男女 男主任医师副主任医师主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士主任医师副主任医师主治医师医师医士儿科主任医师遗传科室泌尿 主任医师专科检 主任检验师验科主任技师医技科室

副主任医师副主任医师副主任检验师副主任技师

主治医师 医师主治医师 医师主管检验师 医师主管技师 技师

医士医士医士技术员主任护师护理专业

副主任护师

主管护师 护师

护理员附表5 母婴保健技附术效劳仪器设备状况婚前医学检查设备

有(数) 产前诊断、遗传病诊断设备 有(数)(1)(1)B型超声诊断仪(2)(2)一般双目、三筒争论显微镜(3)听诊器、血压，体重计(3)隔水式培育箱、恒温枯燥箱(4〕化验和X光机关心设备(4)一般电冰箱、一般离心机〔5)其它(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台设(1)备项

大容量一般、台式高速离心机目(2)负压吸引器、冲洗设备 (8)低温电冰箱、恒温水浴箱名称照明灯、紫外线消毒灯 (9)低压、高压电泳仪

(10〕恒温水浴摇床、恒温震荡器(11)一般天平、分析天平手术包(12)PCR热循环仪液体混合器(7)供血、配血、输血设备 (13)磁力加热搅拌器酚蒸馏器(8〕供氧、抢救监护设备(14)三用紫外(9)消毒设施(高压灭菌锅) (15)紫外分光荧光分光光度计(10〕有关检验等关心设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(7)其它注：栏目不够请另附页附表6提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术效劳执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意见年 月 日(章)7审查、主管领导意见、局长核批签字： 年月日签字： 年月日局长核批签字： 年月日8核准登记事项医疗保健机构类别：名称：〔医疗机构代码〕医疗保健机构类别：名称：地址： 邮政编码法定代表人〔主要负责人： 全部制形式效劳对象：效劳方式：申请技术效劳审批工程：核准技术效劳许可工程：9核发《母婴保健技术效劳执业许可证》及归档、公告状况批准文号批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、登记文件、证件、资料归档状况档案治理人员签字：年月日医疗保健机构开展母婴保健技术效劳登记、公告、登载状况记录记录人签字：年月日备注母婴保健技术效劳执业许可申请表申请单位地申请单位地址机构类别全部制形式工程结扎手术□终止妊娠手术其他□提交文件名目：《母婴保健技术效劳执