护理制度与流程等级评审2号

目第一章护理管理制 推进开展优质护理服务的保障制 责任制整体护理工作制 入、出院、转科/转院护理工作制度与流 管理制 住院管理制 探视、陪伴管理制 住院外出管理制 财产管理制 财产管理制 住院管理制 膳食管理制 护患沟通制 护理二线班制 护理过程中各种标识的管理制 各项护理操作前告知制 外出检查陪送制 环境管理制 保护隐私制度与措 晨会制 意见收集管理制 出院护理随访制 护理巡视制 护士站、医护管理制 护士值班室管理制 病区库房管理制 血压计的管 体温计的管 第二章护理人力资源管理制 护理人员一般管理制 护理人员准入管理制 特殊科室护理岗位人员准入管理制 护理新业务、新技术准入制 护理人员在职继续与考评制 专科护士培养及管理制 专科护士的使用与管理制 护理员培训使用管理制 紧急状态下护理人力资源调配规定和方 护理人力资源弹性调配方 机动护士库建设实施方 护理排班管理制 护理人员值班管理制 护士长管理制 护士岗位管理制 护士制 人事劳资处、护理部和用人科室共同管理的用人机 进修护士管理制 实习护士管理规 第三章护理质量管理制 护理质量与安全管理办 护理质量管理及持续改进管理措 分级护理制 护理分级标 重点环节应急管理制 围手术期护理评估制度与处理流 护理查房制 节假日护理查房制 护士长夜查房制 护理教学查房制 疑难、危重病例护理讨论制 护理会诊制 护理临床路径与单病种护理质量控制制度与流 疼痛护理管理实施方 疼痛护理措 护理书写基及管理制 临终护理制 临终护理措 护理评估制 护理教学管理制 第四章护理安全管理制 护理查对制 （一）医嘱查对、执行制度及流 （二）服药、注射、输液查对制度及流 （三）口头医嘱执行制度与执行流 （四）医嘱澄清制度及流 （五）输血查对制度及流 （六）标 查对制度及流 （七 特殊饮食的查对制度与流 护理交制 转院、转科交接登记制 产 、产房之间的产妇和新生儿转接制 产房、产科与新生儿科之间的患儿转接制 产科、产房、与手术室之间的产妇转接制 新生儿科 之间的患儿转接制 科与ICU 、手术室之间的转接制 ICU与普通之间的转接制 ICU与手术室之间的转接制 手术室（麻醉科）与ICU、之间的交接制 导管室与之间的转接制 腕带标识制 识别制度与流 “危急值”报告制度与处理流 输液质量与安全管理制 安全输血管理制 输血器的使用规定与流 输血反应处理及报告制度、流 输血观察及输血反应的预防措 血液箱使用规 临床输血过程的质量管理及效果评价的制 病区安全用药管理制度与流 病区预防给药错误的措 药物过敏试验管理制 观察和处置用药与治疗反应的制 病区静脉用药配置与使用管理制 病区药品一般管理制 病区急救车药品管 治疗室冰箱内药品管理规 病区自带药品的管 标本送检制 住院风险评估制 常用仪器、设备管理及使用、制度与流 急救与生命支持设备使用管理制 抢救物品使用制度与流 危重安全护理制 危重风险评估制 危重病情变化风险评估制 危重病情变化安全防范措 危重院内转运制度及流 危重抢救管理制 急、危、重症转入、转出制 预 跌倒/坠床管理制 预 跌倒/坠床的防范措 跌倒/坠床的伤情认定制 压疮风险评估、管理制度与流 压疮诊疗与护理规 预防管路滑脱管理制 预防管路滑脱防范措 护理不良事件防范管理制 护理不良事件报告与管理制 抢救及特殊事件报告制 与家属参与活动的规 约束用具使用制 护理质量相关指标定期监价管理制 第五章护理部门工作管理制 护理部工作制 门诊服务中心工作制 晨会交制 安全管理制 发热、腹泻预检分诊工作制 换药室工作制 治疗室工作制 第六章特殊科室管理制 科工作制 抢救室工作制 观察室工作制 输液室工作制 ICU管理制 ICU探视制 分诊制 出诊登记制 日间手术室管理制 重症医学科相关制 ICU的医院管理制 ICU危重分级监测制 ICU危重抢救工作制 ICU抢救及特殊事件报告处理制 ICU探视制 ICU护理工作制 儿科门诊观察室管理制 PICU管理制 PICU危重抢救工作制 PICU仪器设备管理制 PICU探视制 PICU饮食管理制 PICU护理工作制 新生儿重症监护（NICU）工作制 NICU室制 新生儿沐浴室医院管理制 奶具清洁管理制 新生儿重症监护室配奶间工作制 配奶间管理制 新生儿重症(NICU)探视制 新生儿重症监护室制 新生儿安全管理制 新生儿暖箱制 产房工作制 助产士准入制 产房管理制 产房医 管理制 产 制 助产士职业安全防护管理制 胎盘处置管理制 产房更衣换鞋制 产房仪器设备管理制 待产室分娩室工作制 助产质量管理制 产房安全管理制 母婴安全管理制 新生儿安全管理制 婴儿沐浴间安全管理制 新生儿核对制 供应中心工作制 供应中心制 供应中心查对制 供应中心交制 供应中心安全管理制 供应中心下收下送制 供应中心质量监测制 供应中心质量监测制 供应中心灭菌质量监测制 供应中心质量追溯制 供应中心物品制 供应中心职业安全防护制 供应中心去污区工作管理制 供应中心检查包装区工作管理制 供应中心灭菌区工作管理制 供应中心区管理制 供应中心仪器、设备管理制 供应中心医用品管理制 供应中心与临床科室联系制 供应中心植入物及外来器械管理制 血液净化中心工作制 血液净化中心交制 血液净化中心护理查对制 血液净化中心设备管理制 血液净化中心制 透析用水和透析液质量监测制 血液净化中心传染病制度及措 血液净化中心职业安全防护制 血液净化控制监测制 血液净化中心透析器材提取使用登记制度与流 手术室管理制 手术室参观制 手术室更衣制 手术室交制 手术患者接送制 手术室医 管理制 手术 制 手术室清洁卫生制 特殊手术管理制 手术室无菌技术操作制 手术室物品清点制 手术室查对制 手术标本管理制 手术安全核查制 手术安全防范制 手术室压疮管理制 手术室预防坠床跌倒事件管理制 手术室质量追溯制 手术患者确认制 手术室医护相互监督制 手术患者安全管理制 手术室访视制 网报手术通知单制 手术器械交接制 手术室内镜器械管理制 手术室紧急状态下护理人力资源调配规定和方 手术室护士准入制 医疗设备、手术器械及物品的、、灭菌及存放规 接台手术医院预防与控制标准操作规 性手术医院预防与控制标准操作规 第一章护理管理制度 推进开展优质护理服务的保障制度1处、药学部、后勤中心等相关科室为成员的小组。2、小组定期召开专题会研究和决优质护理工作中存在题，不断改进工作。3士与实际开放床位之比达到要求。4、临床各科室、护士长为本病区开展优质护理服务的第一责任人，保证各项措施的。5、供应中心、药学部、验部、勤中心等部门实行下收送，减少护士从事非临床护理工作。6、定期收集、解决各优质护理服务单元反馈的意见和建严执《堰太医优护理考激机》将质护理服务保障工作纳入 。 责任制整体护理工作制度1、实施“以为中心”的任制整护理，为提供专业规范的护理照顾和护理服务。2一定数量的。3、及时正确评估需求，基础护理和危重护理4人个性化需求。5、开展团队合作，加强护理专业内涵建设，促进康复6、开展出院随访及延伸服务，收集意见和建议，提升护理服务7、定期检查、分析评价责任制整体护 情况，实现持续改进 入、出院、转科/转院护理工作制度与流程一、入院护理工作制1、建立并责任护士对新入院全面负责的工作责任制2、接到入院通知后，应当明确专人及时接待入院，主动热情、态度和蔼、认真耐心。要尽快通知负责医师和责任护士等，妥善合理安排，避免等待时间。3、责任护士要向主动自我介绍，核查新入院的住院信息，做好入院介绍。包括：环境、设施，责任医师及护士，作息时间、膳食服务、探视陪伴、安全管理等规章制度。同时，了解住院期间的需求，积极解答疑并给予帮助。4、责任护士负责测量新入院的生命体征，对新入院进行入院护理评估，并及时记录。评估内容包括生命体征、意识状态、自理能力、皮肤、饮食、睡眠、清洁情况、潜在护理风险及心理、社会5、根据评估情况为提供要的清、照护和心理支持等护措施。同时，及时与医师沟通情况。6、遵照医嘱有计划地及时完入院的标本工作，帮助人预约检查，并协助医师为入院施及时、有效的治疗性措施。7、新生儿、急危重症及特殊的入护理服务在遵循上述工作制度的基础上，根据 病情和实况，予以细化。附：入院护理工作流程↓主班护士迎主班护士迎 ↓责任护士接责任护士接 ↓↓↓↓↓遵医嘱遵医嘱 二、出院护理工作制1、建立并责任护士对出院全面负责的工作责任制2、根据出院医嘱，提前通知及家，并详细指导其做好出3、结合出院的健康情况和化需求，做好出院指导和健康教育工作，健康教育主要内容包括：饮食、用药指导，运动和康复锻炼，复诊时间及流程，居家自我护理及注意事项等，必要时提供健康教育材料。4、为出院提供必要的帮助和支持，确保安全离院5、为出院提供延续性护理服务，通过、、6、完成出院床单位的清洁等工作附：出院护理工作流程↓ ↓↓通通 ↓↓协协 ↓三、转院/转科护理工作制1、接到转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通2、转院转科前，由责任士及主医师向或亲属告知3、转科时应随同转科交；转院应将医师的及其它必要资料备妥随同转院，息资料连续性。45、转科时填写好交接，交接时需经现场核对后并签字确认附：转院/转科护理工作流程↓↓ ↓↓管理制1 由护士长负责管理统一陈，内品床要摆齐固位，密贵4、定期对进行健康教育。定期召开座谈会，征求意见，改进工作。5、医务人员必须按要求着装，佩戴有胸牌上岗护长面责管产设备分指专管，建立帐目，定期清点， 遗失及时原因，按规定处理。 住院管理制1密切合作，服从治疗和护理。2、住院病员应遵守作息时间，保持病室内外环境整洁与安345、住院病员不得进诊疗场；不得翻阅病案及其他关医疗记录。6、住院病员不得随意外出或在院外住宿，特殊情况经医师批准后，方可离开。7、住院病员应爱护公共财物，损按价赔偿。儿科病员损物品可以酌情处理。8财物自行保管，严防遗失。9、为了避免交叉，病员得乱串或自行调换床位，非探视时间不许会客。10、住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作11、病员院或纪律，院方应给予劝阻教育， 探视、陪伴管理制度一、为促进早日康复，使医疗工作有秩序的进行，要尽能减少陪伴。二、陪伴适用原1、各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监者2、病情有可能突然发生严重并发症者3、不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者4、造成的精神异常、意识者5、各种介入治疗、手术后6、语言沟通、失明及失聪者7、有倾向者8、过大（超过75岁以上），过小（10岁以下）者9、医师认为诊疗需要陪伴的其它三、凡病情需陪伴者，经主管医生及护士长同意，发给陪伴（盖章有效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证 住院外出管理制1、住院期间医生不得私外出，如擅自外出，外期间如发生病情变化或其他意外一由本人负责。2、外出须经医生批准，办理假手续写明、外出事由、离院时间、回院时间等，要有医生签、或家属签字。3、外出之前护士将所需继续用的药交给，外出期间服不得间断。嘱咐注意休息及饮。4、外出期间不得将、贵重物品及现金留在。否则后果一律由本人负责。5、外出期间，身体不适必须及时返回医院住院治疗6、外出应按时返院，返院后及时注明返院时间 财产管理制1、财产的领取和管理由士长全负责，并建立帐目，做到帐物相符。2、财产要根据物品性能价格分，专人保管，定期清点，流动财产要实行每日每班交制。3、因工作不负责任造成物品丢失以及因操作规程损坏物品，要严格按医院有关制度进行处理。出院时，值班护士应将被服及其它用品当面清点，发现疑问及时查寻。工作人员上班时损坏物品，应如实向护士长说明情况，由护士长酌情处理；由于人为的原因造成医院财产损坏或遗失，应由照价。4、物品外借须经护士长允许，抢救器材一般不得外借5、消耗性物品应根据科室需量，每定送计划到后勤服67、护士长调动时，要办好交接手续财产管理制在护士长的下，病区护理人员应全面负责财产管理，的财产包括、尸体、财务、活检组织、代煎药品，血、尿、粪标本。一、病区管1、门诊由自己保管2、住院期间一般不得由本科或他人员参阅。经管医生、责任护士可根据诊疗活动的需按有关规定进行管理。3、严格执行和遵守病案借阅制度和制度。无特殊情况或有关部门（信息统计室科）同意，外单位一律不得查阅、摘录、复印和拍照本院病案。4、出院和的须时、系地收集、整理、登记，证其完整性并交病案室管理。二、尸体管1、病 后，应放臵在单间，如条件不具备，可用屏风离2 后，要及时进行尸体料理，应有明显标识，尸体所的、组织不得擅自，要确保尸体不物及人为损坏，3、尸体应尽快移离病区，移交太平间，做好交，并履行签字三、财务管1、病区护士原则上不为保管现金，应叮嘱将现金交住院2 或家属的贵重物品（如首饰、、帐本、遗嘱、等应叮嘱或家属随身携带。特殊下如无家属且无保管能力经两人核对无误后封存保管。四、1、的标本按照标本送检制度执行2、组织标本见手术室标本管理。1、护士承担住院中药的送发工作2、病区护士按时到中药房领回代煎药品，领回后按床号顺序存放，明显，字迹清楚。3真核对煎药证后在煎煮本上登以供双方备查。4、遵医嘱按时药品到床，严格行查对制度，看服到口防止差错事故的发生。 住院管理制1、医护人员均按住院管理要求执行2、住院在病区内要加锁保管，严格交3、中各种表格均按顺序齐排列不得撕毁、拆散、涂改丢失，用后必须归还原处。4、一般不允许出，需要手术、特殊检查的由相关科室人员负责携带。出院或后，由病源科室按要求整理，由病案室保管。 膳食管理制1、的膳食种类由医生根病情决。医生开具或更改膳食2、进餐前停止一般治疗，根据需求协助卧床洗手，安排卧位，备好饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清新，以增进欲。3、送餐人员应洗手、戴，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并4、注意食品保温，及时准确将饭菜到床旁，保证到热饭菜。5、要求订营养配餐，如因特殊情况家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。6、观察进食情况，必要协助进食，注意饮食习惯。食欲不佳的适当鼓励进食，必增加进食次数，以补充营养。7、每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的，要讲清目的，取得合作。8、食具要每餐，传染病须使用餐具9、 求意见，及时向营养部门反馈 护患沟通制1、应用护患沟通常用文明礼立全方位、全沟通机制”,遵循“第一、全员参与、全过程沟通、持续改进”的护患沟通原则。在住院期间所从事各项诊疗及护理的全过程,主动与沟通,耐心解答及家属问题使及家属充分了解医院的信息并被尊重,从而使安心、家属放心。2、护理人员与或家属沟通时应体现尊重对方,注重沟通技巧,耐心对方的倾诉，注意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值，对的疑问尽可能地做出满解释。3、护理人员与或家属沟通时避免使用剌激对方情绪的语气、语调、语句；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方接受医护人员的意见和事实。4、护患沟通的形式要因人制宜,讲 护理二线班制度1、各科室根据工作情况配备护理二线班23、一般情况下，二线班19:00-21:00在，若危重多、工4、二线班护士值班期间必须到科室巡视，了解当班护士对危重病情掌握情况及治疗护理情况，遇特殊情况或科室工作较忙时到指导或参与护理工作；对危重和重点进行查房，了解情况，解决疑难问题，有二线班查房记录；除此以外，科室也可根据实际情况安排其他相关工作。5、二线班护士解决不了的护理问题，应及时向护士长汇7、护理二线班须将工作情况在值班登记本上做好记录8、护士长对二线班职责履行情况进行 护理过程中各种标识的管理制度一、病区及设施有标识牌，各病室门口有管床医生和责任护士及病室号和床号的标识牌。2、病室内每张病床有固定床号和床头卡，标识醒目3、每张病床固定一本夹，夹上明确标明床号；各科室病历架上按顺序标明序号（病床号）。二、护理过程标（一）护理级别的标识为：床头卡有护理级别标识。一览表上的护理级别标识，以卡片的颜色加以区分。特级护理和一级护理用红色标识卡；二级护理用黄色标识卡；三级护理浅绿色标识卡，更改病人护理级别时应及时更换标识卡。（二）入院标识：入院安排床，当班护士应在病区（三）饮食类别标识：禁食、治疗、普通饮食均在床头上进行标识。（四）药物过敏标识：所有药物过敏试验阳性的在医嘱、夹床头卡上注过敏药物名及红色的（+）”号；在带（五）所有住院均应使用手腕带，标明科别、、、年（六）其他护理标1、血型卡分为“A、B、O、AB、RH”的标识卡2、特殊用药用黄色治疗卡，如强刺激性化疗药（米托蒽醌、吡柔星、阿霉素、表阿霉素、长春新碱、长春瑞滨、氟尿嘧啶等）3、特殊治疗用红色治疗卡（冲洗、胃肠内营养）护理人员上岗时穿戴相应服饰，悬挂胸牌。行政职务以燕帽上的蓝色横带标记：护理部燕帽上有三横蓝带，科护士长燕帽上有两横蓝四、清洁、卫生用具标1、医院环境卫生所用的拖把，须标上范围标识2、拖把于把手上端涂上相应颜色；疗室、换药室、用绿色标记；走廊用黄色标记；所用红色标记。3、治疗室、换药室、、、廊、厕所所用拖把分类悬挂在指定地点。4、袋标识：医院内的须按生活及医疗分开放臵，生活用黑色，医疗用黄色。 各项护理操作前告知制度1、遵医嘱各项护理操作，向讲解该项操作的目的及2、操作前使了解该项操的程序由此带来的不适，取得3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范4、操作中不得训斥、命 ，做到耐心、细心、诚心地对待人，护士应熟练各项操作技能，尽可能做到减轻由操作带来的不适及痛5、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得解 外出检查陪送制各床室须立出查《陪登本，详细记录科室、床号、、检查名称送者签名等。2、外出检查有专人陪同危、重外出检查必须有医生、护士陪同。各管根据专科要求固定，防止滑脱。3、根据病情备好氧气枕，并必要时备急救用药。带简易呼吸气囊，有插管者检查插管是否与呼吸气囊衔接好，无插管者带加压面罩。气管切开外出检查前护士应先呼吸道痰液。4、平车运送过程中，上、下坡时注意保持头部在上方5、陪送过程中，时刻注意病情变，若需抢救时根据病情地抢救或迅速转回进行抢救。6、检查结束回后，安臵好，整理好床单位 环境管理制一、门诊环境管理制1、门诊服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。2、有就诊流程指示图，有各项便民服务措施3、设立导诊咨询台，导医人员要正确指导就医4、支助服务人员免费为行动方便的提供轮椅、平车，并责安全护送，协助就诊。5方单及体检所需用品。6、分诊护士维持候诊秩序，根据病情及分科合理安排7、提供私密性诊疗环境，注意保护隐私8、分诊护士要利用广播、电视、宣传资料开展健康教育及新业务、新技术宣传。9、协助门诊人员经常巡视门诊各科，及时发现并制止违法违件，保证广大安全就医。严禁闲杂人等在门诊各科散发宣传料二、病区环境管理制1、病区应保持安静、整洁，温度、湿度适宜， 营造一个好的休养环境2、病区内严禁吸烟，以免污环境或火灾。加强微波炉的理，严禁携带易燃、易爆物品，如炉、电器等进入病区。3、加强病区的财产安全管理，注意病区防火、防盗，经常做有安全方面的知识宣传，保障住院期间的安全4、医护人员要做到“四轻”（走路轻、说话轻、关门轻、操作轻），限制探视时间及探视人数，保持病区安静。5、护理人员做好晨、晚间护理，整理床单元，协助整理医、护办公室及值班室，保持整洁，物品摆设规范；保洁员做好清洁卫生及污物处理，保证病区清洁整齐。6、定时开窗通风，保持病区内空气新鲜7、冬天及夏天应开启空，以保病区室内温度适宜，空8、严格执行制度，包括、地面、床单元、空气等的处理，避免院内的发生。9、病区的财产安全，注病区防、防盗，经常做有关防盗知识的宣传，给提供安全的住境。10、病区设有消防措施备有消防栓要求人人做到“三会”，会 、会使用消防器材、会疏散，保证消防通道的畅通。 保护隐私制度与措一、保护隐私制爱护，保护的隐私。2、护士在工作中有获得与疾病治疗、护理相关的信息的权利，应为保守医疗，实行性医疗，不的隐私。3、在工作中不随意谈论及家属不愿公开的信息4、在进行性护理、治疗检查操时，应关门、用隔帘或风保护隐私。5、对涉及到隐私或敏感题的医护理信息收集时，应选合适的环境和场所，避免信息。6、教学、参观等活动应提前告知，并征得同意。二、保护隐私措施1、评估的民族、信仰、俗、习、忌语，在不医疗护理规定的原则下尊重的民族习惯。2、 或家属同意，护士不得私自向他人公开个人资3、护士要注意在言谈中不得擅自议论及家属的隐私4、对特殊疾病的，医护员床头接时不应交接医疗诊断应为保守医密。5、对异人实施隐处臵时，应有医护人员或家属陪伴6、除重症监护外，住院病室要做到男、女分室7、医护人员进行性治疗、护理、检查等操作时，应加以遮挡，并避免无关人员探视。8、对于院内或科室内安排的及私的参观、学习活动，征得同意，并告之学习内容，随意拍照。9、除实施医疗活动外，不得擅自查阅的，如因科研、教学需要查阅的，需经病案科同意，阅后应立即归还，不得晨会制晨由科或区长护长），科成或病上班者均应准时到会，不，不，仪表整洁。2、每日晨会由夜班护士交待一日病内情况，并重点交夜间危重情况。3、主管医生重点介绍 及危 的情况以及诊疗注意事项4、护士长布臵当日护理及其它工作重点，定期总结工作5、传达各项会议主要内容6、晨会时间应于15至30分钟内结束，小讲时间可适当长，但不应影响正常护理工作意见收集管理制1、护理部制订护理服务质量考核标准和满意度表，以问卷形式，定期组织人员满意度表，对结果进行分析及反馈。2、医院设立，随时接受的意见及建议。每个病区设有意见簿或意见箱，随时可以将意见填写在意见簿上或投放意见箱内，由护士长每月查看并及时解决所提意见。3、护理部每季度召开全院护理质量评价分析会，认真分析、反馈来自的信息，使护士长和护士了解各科对护理服务的满意度，以便进一步改进护理工作；对于满意度未达标的科室，将从科室质控和护士长考核中兑现，对于不满意的护士或点名批评的护士，经核实后，在会上点名批评并给予相应的处罚；对满意的护士给予一定的。 出院护理随访制以及其他有特殊情况的。2、随访方式：随访、咨询、信件随访、QQ指导、居家方式、健康教育大课堂及各种专病等。3、随访内容：了解出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况；提醒定时回院复诊；指导如何用药、如何康复及病情变化后如何处臵；指导建立良好的健活方式；征求对医疗护理工作的满意度及其建议等。4、随访时间：各专科应根据各自科室实际情况及病情和治疗需要而定。治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的出院后应随时随访；一般需长期疗的慢人或疾病恢复期较长的出院1、随访：建立出院访登记本，各专对于需要访的出院，应完善随访信息登记，包括、住院号、、年龄、、住院时间、治疗效果、出院诊断、随访情况、需求、6、随访人员：由责任护士、专科护士、护士长、管床医生，确保随访工作及时、规范。7、随访督导：护理部每季度2％～3％的出院进行信件随访；科室人数不少于出院总数的30％。8期对病区出院随访进行督导、，并纳入护理质量管理考核中9待解决的问题立即反馈，并提出整改措施，护理部督导；并在每个季度的护理质量与安全分析会上，向全院护士长和护士代表反馈来自出院的满意度、意见和建议等，使护士长和护士了解各科对医疗。 护理巡视制1、严格执行分级护理制度，根据病情和自理能力，确定护理级别，责任护士根据护理级别应主动视及。2、巡视时认真观察病情，发现病情变化及时通知医生，并给予及时处理。病情危急者，护士应为实施必要的紧急救护，及时做好护理记录。3、交时，交、接护士应面巡视及，详细了解4、及时观察输液局部及用药反应、疗效等情况，询问有无不良反应及不适；使用强刺激性药物的，护士应加强输液部位的检查，预防外渗。5、定时巡视各种管路是通畅、定是否妥善，观察性质、颜色及量，并及时记录；常及时通知医生。6、巡视各种仪器的使用状态，发现问题及时处7、对卧床、皮肤营养状况差恶病质等要定时翻身，并观8、巡视时发现不在，应积极查找的去向，并向主管医生、护士长汇报，与家属联系。通过多种途径没有查找到去向时，应向科室、医务处、护理部、处等汇报，并继续查找。9、加强安全隐患的巡查，如防跌倒、防坠床、防、防新生儿 护士站、医护管理制12、护理人员不得在内天，非院工作人员不得进入护士站及医护。不允许、陪伴及探视人员翻阅。3、保管好室内物品， 时应做到事清、物清、室内清洁整齐4 呼叫器信号畅通，听到呼叫信号，随叫随到 护士值班室管理制度1不得在此、闲谈、会客及免影响值班人员休息。2生，护士长定期检查。3、保持床铺平整、干净、摆放整齐有序，被套、床单定期更换45、为保证安全，人员离开时应上锁 病区库房管理制12、科室内各类物品建帐登记每半年点，登名。做到帐清楚和相符。3、库房内物品标识清晰、定位放臵、摆放整齐、取用方4、各类物品妥善保管，做好腐烂、发霉、防虫蛀、防、防损坏工作。5、做好库房安全管理，随时上锁，严禁无关人员进入库 血压计的管1、血压计应纳入科室仪器管范畴，行登记、使用、、保养及校验等。2（和电子血压计），3、医护人员在使用血压计为测量压时，严格执行血压测操作规程。4、血压测量完毕，进行一般的清洁处理即可，必要时除血压计袖带外，均用含有效氯500mg/L的剂进行处理；若袖带污染，应取下进行、晾干后使用。5、在测量血压过程中，发现血压计测量异常时，应做好“待维修”标识，及时送设备科维修、检测，严禁使用带故障的血压计为进行血压测量。6、血压计在完成测量工作后，交付临床科室使用前，必须按照规定对其测量值进行校准；血压计校准后，应在血压计上粘贴“合格证”标识，包括校准日期、责任人等。7、血压计发生水银按预案处理体温计的管1、各科室应根据工作需要，统一在器材科领取一定数量的体温表2、体温表的数量满足需要3、每班交接时清点体温表的数量，并有登记4、医护人员在使用体温表 测量体温时，严格执行体温测操作规程5、体温表用后及时用500mg/L的含氯液浸泡，30min后取出，清水冲洗，晾干备用，每天更换液一次。6、每周进行体温表大一次。治疗护士清点体温表总数，用肥皂水认真擦洗每支体温表，清水冲洗后放入有效氯500mg/L液浸泡。30min后取出，用清水冲洗，将体温表甩至35℃以下，分次放入40℃温水中，3min后取出，检测体温表的外观及测量准确性，误差≥〒0.2℃或出现裂缝等不能继续使用，需要更换7、体温表遗失、摔碎应及时补充8、体温表破碎水 按预案处理第二章护理人力资源管理制度 护理人员一般管理制从事临床护理工作的人员必须是取得中民护士，并经过的护理专业人员。管理依据为《护士条例》等相关1、护士编制由各科护士长与专科协商后预报次年编制；护理部根据医院发展需求、人员变动及科室编制预报情况进行编制预算，报2、新职工在上岗前须接受医院人事处、护理部的岗前培训及能。3及护士行为准则。5、护理人员的岗位调配由护理部统一安排。遇大型抢救及临床守护、外援等紧急任务时，护理部应合理地调配人力资源，疗急救任务的完成。护理部讨论同意，事处、院，再办理相关手续方可离院。护理人员进修学 护理人员准入管理制2、热爱护理专业，品学兼优，，工作责任心强，经考核3、身体健康，无任何传染病及慢性疾病，五官端正，体检合格4作能力考试合格后，经过岗前培训可进试用。5、试用期满，取得《中民护士》并后，经6、科、IC、手术室、新生儿、房、血液透析中心等按特科室护理岗位人员准入制度执行。特殊科室护理岗位人员准入管理制对科、ICU、术室、新生儿、产、血液透析中心等特殊1护理工作经验的护士。2、完成特殊、重点科室专科理论及专科技术培训，经考试合格3、掌握特殊、重点科室工作制度、岗位职责、工作流程4、熟练掌握专科仪器、设备的使用及5症抢救技术。6、能对专科进行有效的健康教育指导7、具有一定的病情综合分析力，运用逻辑思维发现工作题、处理问题。8、具备高度的责任心和慎独精神，独立工作能力较强9、具备良好的协调沟通能力及团结协作精神 护理新业务、新技术准入制1、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、、规章、诊疗规范和常规，批准的开展。2、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。34、护理新技术、新业务经后必须计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目经护理部同意并报主管院批准后方可进行。5、临床应用时要严格遵守知情同意原则并有记录6、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。 护理人员在职继续与考评制一、培训制1、岗前培训：新调入及新毕的护士参加岗前培训，填第一阶段（技能培训）：能操作培训。第二阶段（理论培训）：第三阶段（专科培训）：由所在的科室负责完成，主要培训内容为专科知识与专科技能、相关职责、制度、应急预案、工作标准、护理工作程序等。2培训计划并，采取导师制带教。3、专科护士培训：遴选工作3年以上、大专以上学历，热爱本职工作，护理技术娴熟和专业知识扎实的护理人员，为专科护士培养对象。通过接受省级卫生行政部门组织或委托的专科护士培训和参加院内专科护士培训，并获得相应专科护士资质。已取得专科护士资质的人员每年参加院内外的专科理论和技能学习。4、护理管理人员培训：参加院内外相关专业和管理培训，每年撰写统计源或期护理≥1篇或开展管理创新/科研项目15、培训方法：采取理论讲授、技能演示与训练、情景模拟、案例分析、护理查房、危重病例讨论、科间轮转、自主学习、外出进修、学术交流、二、考评制（一）在职培训考核目1、理论考核成绩、技能操作均合格2、各层次护理人员能够胜任岗位要求3、考核面达100%（二）考核方1、各层级人员按计划参加培训与考核2、三基理论护理部每季进行考核1次，各病区每月组织考3训内容组织考核。大科、护理部每季1训况。4、对考核不合格者组织培训，补考合格为止（三）奖惩办1、对考核结果按相关规定给予奖惩2要参考指标之一。 专科护士培养及管理制度1、各专科在进行分层次培训的基础上，选拔工作3年以上，获得护理大专以上学历，热爱本职工作，护理技术娴熟和专业知识扎实的护理人员，为专科护士培养对象。23按要求完成专科护士教育课程，取科护士资格。4、获得临床专科护士者在本专相应岗位工作，成为科业务骨干，指导护理人员开展工作。56、对取得专科护士资格者，应定期进行水平能力评估，确保质量；定期进行培训，更新知识。专科护士的使用与管理制1、所有专科护士，须取得相关专科护士资格23、参加医疗查房，参与危重病例、难病例讨论，分析4、掌握本护理学科发展的前沿动态，积极组织本专科的学术活目的、高质量地推广和应用专科护理新成果、新技术、新理论和新方法。5、专科护士应注重加强科学研究，每2年至少在护理专业期上以上护理继续教育项目的学习，获得规定的专业继续教育学分6、开设专科和专病护理门诊，提供健康教育和咨询7、对取得专科护士资格者，应定期进行水平能力评估，确保质量；定期进行培训，更新知识。8护理员培训使用管理制度1在护士长的和责任护士的指导行工作。2、本着为服务、让家属心的原，给提心的生照料和护理。3、护理员必须经过体检、培，经考合格取得合格后，能上岗并签订劳动合同。4员负责协助护士完成非技术和非专照顾工作。5人，不得与及家属发生争吵。6、在护士长指导下，对每位采取当的安全保护措施，严防发生坠床、烫伤、跌伤、走失、现象。7、不得向家属暗示或索钱、物不乱吃的食品，不占用及家属东西，家属带来的应妥善保管。8、保持的整洁、安全9、实行护理员工作奖惩机制对院规章制度，工作者予以处罚直至辞退。 紧急状态下护理人力资源调配规定和方一、紧急状态下护理人力资源调配规为了保证安全和护理质量，确紧急情况下护理人力资源调配及时到位，特制定以下规定。1所在病区护士长管理。支援期间在部下开展工作。2、当出现以下情况时，护理部进行人力资源紧急调配突发公共卫生事(3)特殊急、危、重症的护理3任何理由推诿、。4、护理应急小组成员应保持畅通。紧急情况时，能随叫随5二、紧急状态下护理人力资源调配方为了应对突发公共卫生事件、重大伤亡事故及其他严重人群健康的紧急医疗抢救、特殊急危重的护理等紧急情况，确保抢救人员及时到位并迅速投入抢救工作，争分夺秒救治，特成立护理应急小1、调（1）需大量人员应急或持续时间较长的应急，遇到突发公共卫生件传染病流行，突发重大伤亡事故及严重人群健康的急医疗抢救。特殊急危重症护理时2、调配要求部的人力调配，不得以任何理由推、。应急小组值班者及时到岗。3、调应急小组由护理部统一管理，每天排班护理部值班人员接到紧急用人需求立即联系当日应应急小组值班者接到后，立即相应准备，及时到达应支援科室。工作期间向护理部汇报工作进程，遇到及时与护理部联系，工作完毕接到通知后方可撤回。附：紧急状态下护理人力资源调配流↓ ↓ 护理人力资源弹性调配方为了保证护理质量和的安全，切实做到“以为中心”，合理动态调配护理人力资源，确保护理工作安全、有序、良性运行,为此成立机动护士。1、调（1）当科室出现大型突发事件、重大抢救、危重多（2）护理人员紧急缺编的情况2、调配要机动护士人员由护理部统一管理和调配机动护士接到通知及时参与支援工凡接到通知不到岗者相应责任。3、调护理人员紧缺或危重多时，护理人力资源调配程病区内调各病区根据住院数、危重数、病情、护理难度和每天安排二线班，二线班人员要随叫随到，保持24小时通一般情况下，先在病区内调整轮休、补休人员参与调配护士长在病区内调配时，上报大科护士长大科内调大科护士长接到通知后，先在所管辖的各病区进行护士调配如大科内调配时，上报护理部申请支援护理部调护理部先在其他大科调配人员如调配时，从机动护士调配。由申请支援科室的护士长填写“机动护士库护士支援申请表”交护理部，由护理部调配机动护士到申请科室。附件：护理人力资源弹性调配 ↓ ↓ ↓全院调配护全院调配护 时，机动护士调机动护士库建设实施方案为保证安全和护理质量，切实做到“以为中心”，保障全院护理工作良性运行，给提供安全、优质、满意、放心的护理服务。按照“优质护理服务”和“三级综合医院”评审标准要求，成立机动护一、指导原坚持以“为中心”，动态调配人员，缓解护理人员紧缺特殊紧急情况下的护理人员不足，护理质量和安全。二、目的意科学实施护理人力资源管理，使护理人力资源得到充分利用，提高安全和护理质量为。同时为临床培养、储备一批全科护士，以缓解短期内临床科室护理人员紧缺和承担各种突发事件或紧急任务而组建的一支护士队伍。三、准入条件及1、身体健康、体正，性格开朗，无违法记录2、大专以上学历，具有护士执业资格证，从事临床护理工作23服从调配。（一）管理机机动护士库人员由护理部直接统一管理和调配（二）工资待1、考核合格后，从正式进入机动护士库开始，考勤由护理部负管理上报，基本工资和绩效工资等按医院相关要求和规定核算2、轮转期间，考勤由所在科室管理上报；基本工资由医院；夜班费、卫生津贴、绩效工资等，由所在科室按医院相关要求和实际核算。3、支援期间，考勤由受援科室管理上报；基本工资由医院；夜班费、卫生津贴、绩效工资等，由所在科室按医院相关要求和实际核算。（三）培训，并负责2、护理部制定轮转计划，每三个月重症监护室、科、）3在轮转科室负责完成4援科室负责完成。（四）轮转或支援期间请1、机动护士须服从护理部和所在科室的各项管理和安排2科室和护理部后方可生效。4、严禁未请假（含未批准）（一）信息上1、各科护士长1月上报科室护士休假计划（年休假、公休2．各科护士长每日9点前OA上报当日在岗护士数、总数、床位使用率给相应大科护士长，便于护理部对机动护士进行科学、合理的（二）护士调配原1．病区内护士调配，当在岗护士少或增多或危重多时各病区根据住院数、危重数、病情、护理难度当增多或工作量增加时，护士整轮休、欠休的护人员参与排班。病区护士长在科内调配护士时，上报大科护士长2、大科内护士调护士调配。当调配时，上报护申请机动护士支援。3、机动护士库护士调当大科内无法完成护士调配时，由申请支援科室的护士长填写“机动护士库护士支援申请表”交护理部，由护理部调配机动护士到申请科 护理排班管理制对护理人员进行科学、合理、有效班及管理是保障安全满足需求，保证护理质量的重提。1、按责任制整体护理要求，护士长应根据病区工作需要，根据病人病情及实际需求，结合护士的资质能力、工作经验及意愿进行分层次23、节假日护士长应酌情安排备班人员。备班人员应随叫随到45、护士长应定期参加护理部安排的全院护理夜查房及的各种班次值班，及时了解及护士的工作动态，履行各班的职6、护士特殊情况需调班应及时护士长，由护士长按7、中夜班时护士不得随意要补休或病假。特殊情况，士长酌情处理。8护理人员值班管理制1、为确保护理工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班度2 护士实行三班轮流值班,各科室值班、排班工作由护士长责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份送护理部。值班人员一经确认，无特殊情况、个人不准私自。3、值班护士必须具备执业护士条件和独立胜任本职工作能424小时值班制。一线值班护士必须坚守岗位履行职责，二线值班护由主管护师及以上资格人员或护士长担任。二线值班护士要求2456定扼要记入交本，并签字，次会上进行集体交班。护士长管理制度护士长是护理队伍基层的组织者，又是具体工作的实施者，其管理水平直接影响护理质量，在一定程度上反映了医院的管理水平。因此，加强护士长管理尤为重要。1、根据岗位设臵实行竞聘上岗2综合进行培养与考核。3、严格执行国家相关，认真组织学习并《护士条例》，保障安全，护士合法权益。4、遵守医院各项院纪院，坚持则，廉洁奉公，培养高的医德风范。5、主动执行各 制度，增加隐患防范意识，杜绝不良事件生6、认真推行优质服务工作，强化“以为中心”的服务理念加强人性化管理，提供优质服务7高护理质量及满意度。8、严格执行护理排班及休假管理制度，科学合理地调配人力资9指导危症重护理计划的修订及。10、充分调动护士的学习、工作积极性及能动性，加速学习型、创新型团队建设。11好应对工作。12、护士长外出按规定程序请假，工作定期由护理部进行考评 护士岗位管理制岗位管理是指根据实际工作任务设定岗位，并根据任职资格聘用上岗人员，根据岗位职责和工作标准进行，根据岗位和考核结果薪酬的管理。护理岗位管理是对从事护理工作的护士进行的岗位管理。护理岗位管理对稳定护理队伍，建立正向的激励机制，创造和12、成立护理部和专科护理岗位管理小组，制订护理岗位管理的框架，实施计划，具体措施，以及运行情况，并根据执行过程中出现的问题及时修订。34567、建立特殊岗位准入及资质管理，保证特殊岗位的工作质量全8、定期征求医护人员意见，不断改进管理工作护士制 护士制1、按照公平、激励、竞争的则建立理人员综合量2、成立院科两级，负责每月1次对全员护理人员3、考核成员必须坚持平、公原则，对照标准4、考核评价结束后，应及时与被考核者，将考评结果告知被考核者。如果被考核者认为考核结果不公正，与考核者沟通无效，并确有的情况下可以启动考核结果申诉程序。人事劳资处及应在接到员工考核申诉后的55金、薪资调整等方面挂钩。附：申诉程 人事劳资处、护理部和用人科室共同管理的用人机制1招聘考试、体检、录用。2、由人事劳资处和护理部共同制定护士管理办3、人事劳资处建立聘用护士人 ，护理部建立护士技术档案4、护理部、人事劳资处共同进行新护士岗前培训和职业道德教育5、使用科室和护理部共同进行临床护理实践技能训练和操作考核6、护理部和临床科室共同进行护士规范化培训7、由人事劳资处、护理部、使用科室共同进行护士的考核和护的新聘、续聘工作8称和薪酬的管理。进修护士管理制1、凡来我院进修护理人员须事先与护理部联系，并具备以下条件：正规护校毕业，持有护士，工作二年以上,身体健康者，方可按照进修程序接受进修。2考核合格后方可单独值班，进修结束后由科室考核并作出鉴定。4、进修期间医院不安排探亲假，如果有特殊情况需请假者，按下面规定执行。一天由所在科室护士长，三天以内由护理部，三5、护理部、护士长要经了解关进修人员的工作、学习及思想等情况。实习护士管理规一、思想道1、拥护中国的，持四项本原则，遵守社会公德，2、，严格遵守医院规章制度，切实履行职责3、尊敬老师及工作人员，讲文明礼貌，懂礼节礼仪4、热爱护理事业，注重医德养，关爱，全心全意为务，树立以为中心的观念。1纲的要求认真完成实习任务。2、注重仪表，上班时间按照医院要求着装整洁，发不过肩，不佩戴首饰，不化浓妆，不涂抹指甲，穿软底浅色鞋，无菌技术操作时带口3风，形成勤动脑、善思考、常提问总结的实。4、尊重，加强与的交流与沟通，保护隐私，对5、严格按照带教老师的排班上班，不私自调班、、早退或旷工（若未办理请假手续不上班者视为旷工）。特殊情况需提前向带教老师说明，征得带教老师同意，视为行为。6、严格执行交制度，者提前15钟入个人班次的安排跟随带教老师进行早交班和床头交班，者未到岗之前，交班者不得离开工作岗位。7、在岗期间，严格遵守岗位职责，深入，及时巡视，密切察的病情变化及心理状态，发现问题及时向带教老师反映8、上班时间不得接待亲友，不得脱离工作岗位，不得互串，工作期间不打闹、聊天，不看与工作无关的书籍，不携带、不接打私人。若带教老师批准擅位者，按处理。9、在带教老师的指导下进行操作，不得擅自独自执行各项护理操作和医嘱；进行各项护理操作时，严格遵守护理操作规程并严格执行“三查七对”制度，对有疑问的操作要先核实后确认无误再进行操作，防止差错事故发生。10、严格遵守保护性医疗制度，不私自向或家属解释不确定或不正确的问题，遇到不确定的问题，应及时向带教老师反映或请教，以免引起护患纠纷。处理医嘱和执行口头医嘱，查看住院时保持完整、整洁、有序。12、不接受，不得向及家属借任何物品，不得借工作之便谋取个人利益，一经发现，除全额退赔外，根据情节严重程度给予13三、业务学1问题，从而为临床实践作指导。23、填写实习鉴定表客观、及、真实如存在弄虚，予以报批评，实习鉴定表不予盖章。四、请假制为了保证护生实习期间的安全，实习期间一般不允许请假，特殊情况确需请假者需要严格遵守请假制度，否则视为行为，根（一）凡属法定假日，均按医院各病区排班规定放假（若医院统放假由护理示教室另行通知）（二）请假规1、事假（3天以内），至少提前1天与带教老师联系，并向带教老师提交申请，带教老师根据事假内容和提前请天数决定是否准假及请假天数，严禁、、他人代请等方式请假。2、病假（3天以内），至少提前2小时与带教老师联系，带教老师根据病情决定是否准假及请假天数，严禁请假或他人代请。如请假时无法提交及病明，事后补交给带教老师。3、专升本考试、考研假、特殊事假（≥7天）的同学应当至少提1天出示学校加盖公章的请明，由病区带教老师审核，护理示教室4、特殊病假（≥7天）应当出示及病明，由病区带教老师5、实习期间医院提供2周择业假，要求合理使用6、特殊说明：享受过专升本、考研假、特殊事假（≥7天）、病（≥7）的同学实习时间延长4。实习时间达不到八个月、中途终7、缺勤的认定：在实习时间，凡本人办理请假手续或未批准而擅自离岗者，均视为缺勤。8、销请假获准后，应将假条交所在实习病区后，方可离院五护生在实习期间必须遵守医院的各项规章制度，若出现行为，首先进行批评教育，并责令本人写检查，若经批评教育无效者，（一）出现下列情形者属行1、无故或未办理请假手续不按时上班者2、上班期间，带教老师批准擅离岗位者3、带教老师批准私自调班者4、不尊重带教老师或与争吵者5、经查实，请假内容虚假者；实习意见非带教老师填写6、凡是医院规章制度或上述相关制度者（二）对者给予以下处1、违犯一次但情节较轻者给予警告处分2、违犯两次或一次情节严重者通报学校3、违犯三次或两次情节重者给勒令停止实习并退回学4、因操作规程或相关制度，出现纠纷或事故，给医院造成不良影响者，根据情节严重程度给予通报学校或停止实习，并承担相关责六、实习考（一）考核方1、入院培训由护理部统一组织对参加本院实习的护生进行培训，2、实习期间的轮转出科考核，由各科室教学总辅导和带教老师组织进行。各位同学应按时参加、认真对待，不。每个病区实习结束，书写实结，由带教老师填写意交下一单元带教老师保管。（二）考核标准根据护生管理的相关规定，对护生的考核结果分1、不参加医院或科室组织的各类业务学习者3、病事假时间累计超过304、实习过程中出现严重差错或事故，造成不良影响者5、出科考核成绩不及格超过2次者七、资料管理与实习相关的信息资料，原则上由护理示教室统一归档保管。《毕业实习生鉴定表》由各科室带教老师统一进行保管，本科室实习结束时，由护生本人进行自我鉴定及相关项目的填写，交由本科室带教老师填写出科鉴定后传交下一科室带教老师。护生结束在本院实习时，《毕业实习生鉴定表》由实习队长收交护理示教室，由护理示教室作出鉴定意见并盖章。第三章护理质量管理制度 护理质量与安全管理办法护理质量和安全是护理管理的。为了不断提升护理质量，保障护理安全，全面推行细节管理、环节管理，注重前馈控制，特制定护理一、成立护理质量和安全管理医院全面质量管理下设护理质量和安全管理，成员由分管院长、护理部、科护士长、部分临床科室护士长和骨干护士组成，负责护理质量和安全管理。二、护理质量和安全管理职1、在主管副院长的及护部指导下，负责护理质量管理，监督护理制度的，强理、服务和质量意识。23、组织护理质量检查，科室护质量，做好质量分析，45定下月质量检查重点和改进措施。6三、护理质量和安全管理制度1、在护理质量和安全管理的下，各级管理成员应认真2责任制的。345、护理质量和安全检查考评结果，作为各级护理人员及科室进行持续改进的参考，成为护士长管理及各级护理人员指标之一，也是医院奖、惩的参考依据。6、每年对护理质量和安全考核标准进行修订，并组织学习及实施7、定期监测住 发生跌倒、坠床、压疮、用药错误、药物渗、管道滑脱、呼吸机相关性、输血不良反应、择期手术并发（肺栓塞、深静脉血栓、肺部、人工气道意外拔除）等情况，临床护理单元每日对以上指标进行监测记录，每月汇总上报护理部。科室和护理部每季度对指标进行汇总，分析制定改进措施并，评价改进效果，完善管理制度。8简报的形式下发到各科室。 护理质量管理及持续改进管理措施一、修订标准，制定计12到人，区域细化到每个科室。二、组织实施，层层检护理部每周安排由科护士长、病区护士长、质控护士组成的质控小组，针对考核项目，有计划组织检查；科室二级质控人员每周按照检查三、反馈评价，重在实1、院级质控小组对检查中发现的问题，通过现场、口头及形式向科室反馈，对不达标项目向科室下发护理质量持续改进表；科室二23指导改进要求。4四、追踪指导，持续改1改进期限及科室，并反馈护理部。2、护理部及时追踪改进措施及效果。对改进效果差的科室或项 分级护理制根据病情和（或）自理能力，由护士长、当班护士与医生共同制定护理级别，依据护理级别医嘱，给予不同级别和不同专科的护理。同时根据的病情和（或）自理能力的变化动态调整护理分特级护分级依据：维持生命，实施抢救性治疗的重症监护；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的；各种复杂或大手术后、严重或大面积烧伤的。护理2、根据医嘱按时完成治疗及用药，并观察的反应34、安全护理措施到位，防止意外事件发5、采取正确的，促进舒适6、认真床头交7、根据病情，适时进行健康指导8、根据生活自理能力，满足基本生活需要一级护分级依据：病情趋向稳定的重症；病情不稳定或随时可能发生变化的；手术后或者治疗期间需要严格卧床的；自理能力重度依赖的。护理1、每小时巡视一次，观察病情变化2、根据医嘱进行生命体征监测及出入液量记录3、根据医嘱按时完成治疗及用药，并观察的反应4、正确实施专科护理，预防术后并发症5、做好各种管道的观察和护理6、安全护理措施到位，防止意外事件发7、进行健康指导和功能锻炼8、根据生活自理能力，满足基本生活需要，促进舒适二级护分级依据：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的；病情稳定或处于康复期，且自理能度依赖的。护理1、每两小时巡视一次，进行病情观察及生活护理2、根据医嘱进行生命体征监测3、根据医嘱正确实施各种治疗，指导正确服药，观察应4、安全护理措施到位，防止意外事件发5、提供健康教育及康复指导6、根据生活自理能力，及时协助，满足基本生活要三级护分级依据：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需1、每三小时巡视一次，观察变化2、根据医嘱进行生命体征监测3、根据医嘱正确实施各种治疗，观察反应4、提供健康教育及康复指导5、 进行安全教育，防止意外事件发生 护理分级标一、范本标准规定了我院住院护理分方法、依据和实施要求二、术语和定义下列术语和定义适用于本文件1、护理分在住院期间，医护人员根据情和（或）自理能力进行定而确定的护理级别。2、自在生活中照料自己的行为能力3、日常生活活具有共性的活动。4、Barthel数Barthelindex；对日常生活活动的功能状态进量，得分取决于对一系0～100。三、护理分（一）护理级依据病情和（或）自理能力分级护理、一级护理、二级理和三级护理四个级别。（二）分级方1、入院后应根据病情严重程度确定病情等级2、根据Barthel指数总分，确定自理能力的等级。（见表3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定护理分级4、临床医护人员应根据的病情和（或）自理能力的变化动态整护理分级（三）分级依1、符合以下情况之一，可确定为特级护维持生命，实施抢救性治疗的重症监护病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的人各种复杂或大手术后、严重或大面积烧伤的2、符合以下情况之一，可确定为一级护理病情趋向稳定的重症病情不稳定或随时可能发生变化的手术后或者治疗期间需要严格卧床的自理能力重度依赖的3、符合以下情况之一，可确定为二级护病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻依赖的病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依