脑穿支动脉与大动脉型梗死、腔隙性梗死区别及诊断和脑穿支动脉疾病主要支动脉、危险因素、病理、临床表现、诊断及治疗策略

脑穿支动脉与大动脉型梗死、腔隙性梗死区别及诊断和脑穿支动脉疾病主要支动脉、危险因素、病理、临床表现、诊断及治疗策略穿支动脉病，即发生在穿支动脉区的病变，多指穿支动脉梗死。

穿支动脉病（BAD）概念穿支动脉粥样硬化疾病（branchatheromatousdisease，BAD）是指病变发生在直径200-800um的穿支动脉，多数认为，BAD由于穿支动脉口狭窄或闭塞导致的脑深部单个脑梗死，梗死直径大于20mm。穿支动脉入口处动脉粥样硬化三种类型：载体动脉粥样硬化斑块直接堵塞穿支动脉入口。载体动脉粥样硬化斑块延伸至穿支动脉开口处。穿支动脉起始部微粥样硬化。图1：穿支动脉入口处动脉粥样硬化三种类型脑内主要穿支动脉脑内主要穿支动脉包括：豆纹动脉、脉络膜前动脉、Huebner返动脉、丘脑结节动脉、丘脑膝状体动脉、丘脑穿通动脉、脉络膜后动脉、基底动脉旁正中支。

图2：脑内主要穿支动脉

BAD常见危险因素既往认为跟糖尿病及吸烟关系密切。BAD危险因素与大动脉粥样硬化及腔梗无差异。BAD患者高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟的发生率分别为：50%-92%、23%-63%、17%-86%、0%-50%。好发年龄及性别：54-75岁，男性更常见。好发种族：亚裔。BAD病理主要病理为：动脉粥样硬化斑块、微夹层、斑块内出血、血小板以及血小板与纤维蛋白复合物（白色血栓）。

穿支动脉梗死的病理主要为：动脉粥样硬化；小动脉梗死的病理主要为：脂质透明样变性。

BAD临床表现前循环：豆纹动脉（大脑中动脉的分支）：内囊后上2/3及尾状核体部。Heubner回返动脉（大脑前动脉的分支）：尾状核头部、豆状核前部、内囊前肢等。脉络膜前动脉（颈内动脉）：内囊后肢后2/3、苍白球内侧、尾状核尾部；视觉传导通路；中脑大脑脚中1/3、黑质；颞叶内侧面等。丘脑结节动脉（后交通动脉）：垂体、漏斗、下丘脑灰结节、丘脑内侧核、中线核、前核、内囊后肢、视束前部。

后循环：丘脑穿通动脉（大脑后动脉的分支）：丘脑内侧核、中线核、中央中核、腹后内侧核、中脑被盖和大脑脚内侧。丘脑膝状体动脉（大脑后动脉的分支）：丘脑枕、内外侧膝状体、内囊后肢、腹后外侧核、腹后内侧核等。脉络膜后动脉（大脑后动脉）：外侧膝状体、丘脑枕、丘脑内侧核、僵核等。脑桥旁正中动脉和短旋支（基底动脉的分支）：桥核、皮质脑干束、皮质脊髓束、内侧丘系、脑桥小脑束、部分三叉及面神经等。

6常见的两种BAD的DWI表现

A.豆纹动脉供血区：累及豆纹动脉区3个以上水平切片的梗死。

B.桥脑旁正中动脉供血区：桥脑旁正中动脉区延伸至桥脑基底部的梗死。图4：常见的两种BAD的DWI表现

BAD重要概念

1.BAD早期神经功能恶化（END）END通常指发病后48或72小时内观察到的神经功能恶化，NIHSS运动项评分至少21分，NIHSS总分至少≥4分。END发生率：17%-75%不等。豆纹动脉及桥脑旁正中动脉分布区的BAD更容易出现END。2.卒中预警（SWS）SWS指反复刻板样发作，逐渐加重，易出现相应解剖区域的缺血梗死，也称血管预警综合征。穿支动脉供血区阵发性低灌注是目前普遍认可的机制。各种治疗—包括血压管理、抗凝、双重抗血小板治疗和溶栓等，尚无定论。

图5：三种SWS预警征象

BAD诊断Caplan临床诊断BAD的几点建议：1.深部小梗死灶。2.既往存在节律性缺血发作，如短暂性脑缺血发作（TIA）或者症状体征逐步进展加重（提示血栓形成而不是栓塞）。

3.血管检查未发现明显大动脉狭窄闭塞，心脏评估排除心源性栓塞的证据。

在弥散加权成像上，累及豆纹动脉区3个以上横断面的梗死或桥脑旁正中动脉区延伸至桥脑基底部的梗死。

BAD与脑小血管病鉴别诊断要