2型糖尿病打印

糖尿病的临床用药原则一、糖尿病的定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷后/或其生物效应降低(胰岛素抵抗)引起的以高血糖为特征的慢性全身性代谢性病症。慢性高血糖将导致人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害，功能不全和衰竭。二、糖尿病的新诊断标准下图为WHO1999年糖尿病诊断标准。表2糖代谢状态分类(WHQ1999)糖代谢分类爵豚血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖负荷后2小时血糖建hPPG)正常血糖(NGflJ<5/<7.0空腹血糖量比(IFG)6.1-C7.0<7.8精耐量减低旧门<7.07.5-C11.1糖尿病(DM)>7.0ii：IE西埠t跣冲为的洞节堂君[目三.即裾卷好於配1表3糖尿病的诊断标准诒断标准 静脉血浆葡萄塘水平Eiol/U精尿病在状i高血绪所导致的多忱.多食，多尿，体重下降，良威瘙律，视力模 ...璃等急性代诿声乱表现)加微机血糖 盘”J或拉)空,变血精沪%] 盘7Q或葡落熔负荷后2h血情 >11.1无塘尿病症状者岸次E重复噎登注：空漫龙去招至少的没有战食效意；逋也空域於本若京上次用*号间，一无中任意外茴的血挂：才能用范次断空谟五瑞堂领"F⑺或药耐量异带(HT):a乃有雨对©,的引乏如血管血塘苴商所不用，地尿病：£h五热K1L2ml/L；IGT：2h至嘴>6.g：mxS/L且HI乱FirE/L糖化血红蛋白HbA1cN6.5%1997年美国糖尿病协会(ADA)提出修改糖尿病的诊断标准如(现已编入教课书第五版)。1、空腹血糖过高(讦6)空腹的定义是至少8小时没有热量摄入。空腹血浆葡萄糖<6.0mmol/L正常三6.0-7.0mmol/L空腹血糖过高>7.0为糖尿病(需另一天证实)（查餐后2小时血糖或作葡萄糖而量试验）2、糖耐量减低（IGT）餐后2小时血浆葡萄糖<7.8正常三7.8-11.1mmol/L糖耐量减低>11.1mmol/L糖尿病（需另一天再次证实）3、糖尿病症状+随机血糖三11.1mmol/L空腹血糖三7.0mmol/L餐后2小时血糖三11.1mmol/L随机是指一天中的任意时间三、2型糖尿病的病因和机制2型糖尿病是一慢性进行性疾病，临床一旦发病，目前尚缺乏有效的措施阻止其进展。2型糖尿病基本的主要病因包括两方面：胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷，但不同的个体存在异质性，大多数患者以胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷，少数患者胰岛B功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗。糖尿病起病后，胰岛素抵抗常进一步加重，胰岛B细胞功能多呈进行性降低。四、胰岛素的使用原则（一）基本概念最理想的胰岛素应用是模拟生理内生胰岛素分泌模式。1、基础分泌胰岛素：时间：空腹、夜间、三餐餐前2、餐时分泌胰岛素：（即追加分泌胰岛素），是基础分泌5—10倍是分泌高峰。3、生理内生胰岛素基础分泌：每小时分泌1-2单位，每天24—48单位。4、生理内生胰岛素餐时分泌：5-10分钟开始出现峰值，30-60分钟出现高峰，2小时恢复正常。2型糖尿病的三大特点：1、第一时相分泌降低或消失（进餐后5-10分钟）。2、第二时相分泌高峰延迟1-2小时（进餐后30-60分钟）。3、峰值降低应用胰岛素基本原则：补充基础分泌胰岛素用中效、长效胰岛素预混胰岛素，主要控制夜间、三餐餐前血糖。补充餐时分泌胰岛素：用速效胰岛素，主要控制餐后血糖。（二）根据血糖的指标决定降糖方法1、决定给胰岛素，主要根据空腹血糖情况，餐后血糖只作参考。2、空腹血糖＜9mmol/L,该患以胰岛素抵抗为主，胰岛B细胞缺乏次之，不用胰岛素，口服抗高血糖药，以增敏剂为主，如二甲双胍、文迪雅。3、空腹血糖〉9mmol/L,＜16mmol/L胰岛B细胞衰退大于胰岛素抵抗，治疗上除用增敏剂外应加用促分泌剂（如磺酰脲类）磺酰脲类降糖药有2种①长效磺酰脲类降糖药，虽然降糖明显，但加速胰岛B细胞衰竭（如优降糖）。②最好用短效磺酰脲类降糖药如：格列美脲缓释片（迪北）4、空腹血糖＞16mmol/L,胰岛停止分泌胰岛素可以用胰岛素替代治疗，用两周后可以撤掉，改用胰岛素增敏剂（休息疗法）。（三）胰岛素分类1、作用时间分类（牢记）①速效（短效）特点：作用快，持续时间短。皮下注射后30分钟起作用，高峰时间2-4小时，持续作用6-8小时。②中效：皮下注射开始作用：2-3小时，高峰8-12小时，持续18-24小时。③长效：皮下注射，开始作用5-7小时，高峰14-18小时，持续30-36小时。2、来源分类动物：牛或猪胰腺中提取。生物合成人胰岛素，它是通过基因重组技术，利用酵母生产的。（四）餐时生理内生胰岛素和外源注射胰岛素的不同点1、作用时间生理内生胰岛素：餐后5-10分钟出现峰值，30-60分即高峰，2小时正常。外源注射胰岛素：注射30分钟起作用，2-4高峰，持续6-8小时，那么2-4小时容易造成低血糖。2、生理内生胰岛素与外源胰岛素，作用部位，有效浓度不同。内生胰岛素肝门静脉浓度最高100%周围静脉血浓度20%外源胰岛素周围静脉血浓度100%肝门静脉血浓度20%3、体内胰岛B细胞分泌的胰岛素是随体内血糖浓度的波动有较好的调节作用，注射外源性胰岛素，缺乏这种调节作用，血糖易于波动。（五）胰岛素治疗的适应证、禁忌证（六）胰岛素的治疗方法胰岛素为多肽类，口服后易遭消化酶的破坏。简便——皮下注射，较少肌肉注射。紧急——快速胰岛素静脉输注。正常人每日分泌胰岛素24—48单位，其中半数为维持基础水平。注意问题1、 2型糖尿病起病时，其胰岛B细胞功能平均仅为正常人的50%左右，以后每5年丧失50%的速度衰竭（或每年以2-4%的速度衰竭），一般10年后需用胰岛素。2、2型糖尿病使用胰岛素的目的①休息疗法：解除胰岛素的抑制，保护胰岛B细胞。②补充疗法：饮食、运动口服药降糖不理想，白天用口服药，睡前用胰岛素。③替代疗法：2型糖尿病后期胰岛B细胞功能衰竭，口服降糖药继发性失效，只有用胰岛素替代。3、1型糖尿病对胰岛素敏感，应从小剂量开始，很少用到50单位/日2型糖尿病存在胰岛素抵抗伴分泌不足，用量较大，比1型糖尿病大。4、目前出现分子胰岛素，诺和悦，模拟餐时生理分泌状态，注射5-10分钟开始作用，1小时后达高峰。鱼精胰岛素（长效）：模拟生理基础分泌，24小时即可一次注射，平稳维持血糖。5、具体方法R（速效）N（中效）30R（速效30%,中效70%）50R（速效50%,中效50%）①一天四次疗法：早R中R晚R+睡前N（中效）②一天三次疗法：早R中R晚30R或50R早50R中R晚30R③一天两次疗法：早50R午口服药晚30R2/3量 1/3量④一天一次疗法：白天用口服降糖药睡前用N注意：一般早用50R，晚用30R，睡前用N,30R、50R一般不用于睡前早饭前用50R——控制上午血糖晚饭前用30R——控制夜间血糖6、初使剂量几种方法①开始剂量8-12单位②0.2单位/kg③按尿糖加号给药，每（+）4个单位（原始）④公式（测量血糖量（毫克一100）X0.6X10X公斤体重二体内高出于正常的血糖量（毫克折成克数）1）将现测的血糖数折合成毫克数（毫摩尔X18）2）100为正常血糖数值。X10是为换算成每一升体液内高出正常的数量。X0.6是由于全身体液量约为体重的60%。5）2-4克葡萄糖加入1个单位胰岛素例：（300毫克一100）X0.6X10X60=72克每日需用胰岛素18-36单位。以后根据血糖检测空腹血糖量调整胰岛素剂量，每次增减2-4单位。7、每日胰岛素剂量根据次数配备①一日两次早2/3晚1/3②一日三次早45%午25%晚35%③一日四次早35%午20%晚25%睡前20%8、调整剂量早餐前、夜间空腹血糖高，调整中效胰岛素剂量。餐后血糖高，调整速效胰岛素剂量。使用中效胰岛素1型糖尿病每天必须2次,2型糖尿病可以1-2次9、血糖的监测（常规）每天两次早空腹餐后2小时每天四次早、午、晚餐前+睡前每天七次早、午、晚、餐前、餐后2小时+睡前糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者例外，要根据血糖和病情随时监测。必要时查凌晨1时血糖（七）胰岛素治疗的不良反应五、口服抗高血糖和降糖（一）磺酰脲类降糖药格列本脲（优降糖）第二代长效，磺酰脲类降糖药1、降糖比甲苯磺丁脲（口860）强470倍。2、几乎完全肝脏代谢，50%尿排泄，50%粪便排出，肝肾不全慎用。3、是非选择性磺酰脲类降糖药，即作用于胰岛B细胞磺酰脲类受体，也作用于心脑血管的磺酰脲类受体，对胰岛素产生抵抗。4、是长效、强效胰岛B细胞促分泌剂，长期使用加速B细胞衰竭，易诱发心律不齐，心衰急性的脑血管病。5、可发生严重的致死性低血糖。格列齐特（达美康）：是第二代口服磺酰脲降糖药1、除降糖外，还是一种非常有效的自由基清除剂，在其他磺酰脲类降糖药物中尚未发现有类似作用，这种抗氧化作用对2型糖尿病临床治疗上有重要意义。许多研究表明，本品伴有血总胆固醇和甘油三酯水平降低。2、本品可通过增加TPA与减少纤溶酶源激活物因子的生成而降低血小板粘附和增加纤维血白溶解活性，从而显示对糖尿病血管并发症的特殊治疗作用。3、主要应用于肥胖型、老年性糖尿病及伴有的血管并发症的糖尿病患者。格列吡嗪（美吡达）：第二代短效磺酰脲类B细胞促分泌剂在促分泌同时还可增加胰岛素靶组织对胰岛素的敏感性，从而降低血糖。主要从肝代谢，从尿中排出。格列吡嗪拉释片（瑞怡宁）1、可增加胰岛素敏感性并降低肝糖生物。2、长期给药空腹胰岛素水平无显著增加，不易造成低血糖。格列奎酮（糖适平）是一种新的B细胞促分泌剂，最大特点，几乎全部在肝脏代谢、由粪便排出，不从肾脏排出，适用于肾功能不全的老年糖尿病。瑞格列奈片（诺和龙）新型的短效口服促胰岛素分泌降糖药，瑞格列奈刺激胰腺释放胰岛素，使血糖水平快速降低。1、属非磺酰脲类促胰岛素分泌降糖药。2、此作用依赖于胰岛素中有功能的B细胞。B细胞衰竭不能用。3、瑞格列奈片与二甲双胍，二者并用时对控制血糖比各自单独使用时更能达到协同作用。4、本品不是餐前30分钟服，而是在主餐前服用（即餐前服用）。5、尽管由胆汁排出，但肾功能不全慎用。临床如何选择磺酰脲类药物：1、磺酰脲药物对1型糖尿病患者无效。2、格列美脲（迪北）作用时间与格列本脲（优降糖）相当，但极少产生低血糖，还能提高周围组织对胰岛素的敏感性，对其他磺酰脲失效者，用此药可能有效。3、第二代磺酰脲类药物虽然很多，降糖强度不同，但经调整各种药物的剂量后，每片药的降糖效果基本相当，降糖的净效相似。4、由于作用时间的差异，长效制剂如格列本脲（优降糖）对降低空腹血糖效果较短效的好，而格列比嗪等短效药使餐后胰岛释放增加，餐后血糖下降较明显。5、使用方法从小剂量开始，于餐前半小时服用。6、超过最大推荐剂量也不会取得进一步的降糖效果，应该改用其他方法。7、一般不应将两种磺酰脲类药物同时应用。8、年令大，肝肾受损，易有低血糖倾向，避免选用长效磺酰脲类降糖药，美吡达，糖适平较合适，低血糖危险性小。9、有轻、中度肾功能损害的用格列喹酮（糖适平）较安全，因其主要从肝胆排泄。（二）双胍类降糖药目前临床应用该类药物主要是二甲双胍（MF）1、主要通过抑制的糖异生，降低肝糖输出，促进骨骼肌，脂肪等组织摄取利用葡萄糖，促进胰岛素与其受体结合，并能改善胰岛素的敏感性。2、双胍类药物最主要的副作用是乳酸中毒和肾毒性，对于老年人和肾功能不全的患者应慎用。3、一般有恶心、食欲不振、腹胀、腹泄等胃肠道反应。4、初用本药从小剂量开始，餐中或餐后服药，可减轻胃肠道反应。（三）阿卡波糖（拜糖平）1、本品是a-葡萄糖苷酶抑制剂，可抑制消化道中的a-葡萄糖苷酶活性。延缓碳水化合物日消化和吸收，因此能降低进食后血中葡萄糖浓度。2、本品单用或与其他降糖药，磺脲类或双胍类联合用能有效控制餐后与空腹血糖，降低糖化血红蛋白，从而大大增加全面控制糖尿病的可能性。3、因阿卡波糖的作用影响了糖类在小肠内分解及吸收。停留时间延长，肠道细菌酵解产气较多，引起肠道多气，腹胀、腹痛、腹泄等，个别患者出现低血糖。（四）胰岛素增敏剂1、罗格列酮片（文迪雅）本品属噻唑烷二酮类抗糖尿病药，通过提高靶组织对胰岛素的敏感性而有效地控制血糖，保护B细胞。本品不可替代原抗糖尿病药物，则需在其基础上联合应用。①本品仅在胰岛素存在的条件下，才可发挥作用，故不宜用于1型糖尿病或糖尿病酮症的中毒者。②与磺脲类药物合用时，本品起始用量为4毫克/日，每日一次，每次一片，如患者出现低血糖，需减少磺脲类药物用量。③与二甲双胍合用时，本品起始用量为4毫克/日，每日一次，每次一片，在合并用药期间不会发生因低血糖而需调整二甲双胍用量的情况。④肾损害者单用本品勿需调整剂量，可禁用二甲双胍或不与二甲双胍合用。副作用：①有肝损害慎用②水钠潴留会增加心脏负责，对于心功能不全的患者慎用。2、双胍类（二甲双胍、格华止）3、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI有降压作用，尚有降血糖、改善糖耐量和胰岛素酶感性作用，在伴有高血压的糖尿病患者中，观察到卡托普利能降低糖尿病患者餐后血糖和糖化血红蛋白。增加胰岛素的敏感性。机制可能是通过扩张管，增加骨骼肌的血流量，从而提高肌肉对葡萄糖的摄取和利用，由于对胰岛素的增敏作用较弱，目前仍主要作用于血管病变、肾脏病变和糖尿病微量蛋白尿。4、降脂药近年来人们发现，一些降脂药具有胰岛素增敏作用，如烟酸。烟酸肌醇脂及非诺贝特等。其作用机理可能是通过影响胆固醇和甘油三酯代谢实现的，降脂药能拮抗糖原异生。胰岛素抵抗，改善糖尿病患者糖代谢。临床将降脂药与降糖药合用，尤其适用于有高血脂的糖尿病患者。能防止微血管及大血管并发症，增强胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，提高降糖药的疗效。5、口服降糖药的具体服法①磺酰脲类降糖药餐前30分钟服。②阿卡波糖（拜糖平），瑞格列奈（诺和龙），罗格列酮（文迪雅），主餐前服用（第一口饭）③双胍类降糖药，餐中或餐后服用，一定牢记。六、需要明确的问题1、怎样做葡萄糖耐量试验①标准：空腹血糖6.0-7.0mmol/L（有的标准为5.6mmol/L）餐后2小时血糖三7.8-11.1mmol/L②方法：必须抽静脉血至少8小时没有热量摄入抽空腹血糖f服75克葡萄粉溶水，从第一口计算时间（5分钟内喝完），30’60’120’180,分别抽静脉血，检测血糖。2、空腹高血糖三6.0-7.0mmol/L,一定要查餐后2小时血糖，甚至应该做葡萄糖耐量试验，以便及时发现葡萄糖耐量减低（161）。目前主张空腹血糖三5.6mmol/L就做糖耐量，因为IGT是正常糖代谢发展到糖尿病的过渡阶段，如果这个时期及时，有效干预，有可能预防或逆转发展为糖尿病，否则将有1/3左右不可避免的进入2型糖尿病阶段。3、注射混和胰岛素时（速效+中效或速效+长效），必须先抽短效，后抽长效，然后中轻轻混匀。4、预混胰岛素30R、50R静置后分为两层，皮下射前必须轻轻摇匀，但不要用力，以免产生气泡。5、预混胰岛素，每日只能用一次或两次，不能用三次。6、中效、长效、预混胰岛素，只能皮下、肌肉注射，不能静脉输注。7、抗凝剂华法林（苄丙酮香豆素），口服易吸收，血浆蛋白结合率99.4%，与磺脲类降糖药同用（由于磺脲类降糖药同血浆蛋白结合中率较高，可置换已与血浆蛋白结合的双香豆素）。从而使抗血作用增强，另外双香豆素，有抑制药物代谢作用，从而加强磺脲类的降糖作用，故避免同时使用或减少剂量。8、磺脲类药物可增加乙醇的毒性，治疗期间宜戒酒。9、口服降糖药和胰岛素应用，餐前、餐时、餐后都要明确和患者具体交待清楚，否则用错后果不是无效，就是造成低血糖。10、一般不应将两种磺脲类降糖药物同时应用。11、早晨空腹血糖高有三种情况需要鉴别①夜间胰岛素作用不足，查凌晨1点血糖高。②“黎明现象”夜间血糖控制良好，也无低血糖，仅黎明一段短时间出现高血糖，凌晨一点血糖正常。③“苏木现象”在黎明前曾有低血糖，但症状轻，时间短，继而发生低血糖后反应性高血糖。鉴别方法，用血糖仪检测0、2、4、6、8血糖，主要零点血糖（高：胰岛素用量不足；正常：黎明现象；低：苏木现象）。12、低血糖处理方法症状：心慌、出冷汗，面色苍白，饥饿，行为异常，甚至昏迷。清醒者—服糖水，含糖吃水果、饼干等昏迷者—静注50%葡萄糖特别注意，用长效胰岛素或长效磺脲类药物引起低血糖延迟效应，可需长时间葡萄糖治疗，清醒后需监测血糖24-48小时。13、胰岛素保存环境应在4℃—10℃，开瓶后一个月内用完。14、什么叫葡萄糖毒性：由于B细胞功能下降等因素，导致高血糖反过来作用于B细胞，导致B细胞功能进一步下降，如此产生恶性循环，使患者的血糖持续升高，这就是所谓的葡萄毒性。15、什么叫脂毒性：所谓脂毒性即脂肪异常沉积于非脂肪组织内，造成所沉积的组织功能障碍。16、什么叫“早时相”：现在有个新的理念叫“早时相”胰岛素促分泌剂的应用，早时相也叫“第一时相”，快“分泌时相”，是进餐后的5-10分钟。“第二时相”也叫“慢分泌时相”，是进餐后30-60分钟。17、静滴胰岛素改为皮下注射前应注意问题：速效胰岛素静注，多应用在酮症酸中毒或高渗性昏迷，在停用静滴胰岛素改用皮下注射前，必须先皮下注射一次胰岛素。七、2型糖尿病的治疗新理念（一）2型糖尿病的合理治疗1.改善胰岛素抵抗胰岛素抵抗是大多数2型糖病患者的病因，目前对原发性胰岛素抵抗尚缺乏有效措施，但可针对上述继发性胰岛素抵抗原因进行干预：合理饮食计划和运动控制体重，是减轻胰岛素抵抗的基础；理想控制血糖；合理使用抗高血糖药物或降血糖药；纠正脂代谢紊乱；合理选择降脂及降血压药物等。2改善或保护胰岛B细胞功能2型糖尿病是一进行性疾病，目前常规治疗难以防止B细胞的功能衰退，但临床在处理2型糖尿病的过程中可采取以下措施尽力延缓或避免胰岛B细胞功能的过快过早衰竭：长期理想控制血糖；避免长期大剂量应用胰岛素促分泌剂，尤其是强效刺激剂如优降糖，重新定义“口服降血糖药物继发失效：合理应用改善胰岛素抵抗和减轻“脂毒性”的药物如噻唑烷二酮衍生物（TZD）：如罗格列酮即文迪雅）：强调：早期时相胰岛素促分泌剂的应用；早期联合应用口服降血糖药物；早期联合或换用胰岛素治疗。（二）2型糖尿病理性化治疗措施.合理选择口服抗糖尿病药物目前临床从其临床应用的角度考虑可简单地分为：①抗高血糖药物：主要包括TZD、双胍类和a糖苷酶抑制剂，其特点是可降低高血糖，单独一般使用不导致低血糖，对血糖正常者无明显降血糖作用，首选用于轻中度肥胖或超重的2型糖尿病，也可与降血糖药物联合治疗1型或2型糖尿病。②降血糖药物：主要包括胰岛素分泌剂（磺酰脲类、苯甲酸衍生物—诺和龙和氨基酸衍生物—迪北）和胰岛素，其特点是降低高血糖，但也可导致低血糖，对血糖正常者也有降低作用，首选用于轻中度肥胖2型糖尿病，也可与抗高血糖药物联合治疗2型糖尿病。③中药：许多中药有一定的降血糖作用，一般单纯中药制剂不会导致低血糖，可作为轻型糖尿病和一些糖尿病的辅助治疗，但一些中成药制剂（如消渴丸）中伍用了西药降血糖药物如优降糖，也可导致低糖，应注意。目前口服抗糖尿病药物种类较多，但尚无一种药物完全符合理想口服抗糖尿病药物的标准：减轻胰岛素抵抗：改善B细胞功能；持久良好的血糖控制；减少微血管和大血管并发症；可灵活用于单一治疗或联合治疗；延缓或逆转疾病的进程；良好的安全性和依从；价格适中。中短期临床研究显示：相对而言，TZD（文迪雅）比较符合上述要求，但尚需长期大样本的临床研究予以评价。.避免长期大剂量应用胰岛素促分泌剂尤其是强效刺激剂如优降糖，以减少药物对P细胞的过度刺激。对既往应用口服磺酰脲类药物剂量达最大剂量的1/2或2/3以上（如优降糖达4#/d，此时其降血糖作用已达最大剂量的75%—80%）,持续时间1-2个月，空腹血糖＞8mmol/L,餐后血糖＞10mmol/L,HbA1c＞8%,同时排除干扰因素如运动不足、饮食控制不良、应激和药物等情况时，应及早联合其他作用机制不同的药物如噻唑烷二酮类、双胍类或糖苷酶抑制剂或胰岛素。有学者建议，在选用磺酰脲类药物治疗2型糠现过程，应提倡早期联合其他类作用机制不同的口服抗糖尿病药物，以发挥不同药物之间的协同作用，减少因各自药物剂量达大可能导致的副作用。（目前提倡小剂量联合应用）.早时相胰岛素分泌剂的应用早时相胰岛素分泌对体内葡萄糖代谢十分必需，它有利于肝脏的正常胰岛素化，可降低肝糖输出，抑制脂肪分解，2型糖尿病的早期胰岛素分泌缺陷可导致餐后高血糖和高胰岛素血症，加速胰岛B细胞的衰竭。早期胰岛素分泌剂具有“快进快出”的优点，可明显改善胰岛P细胞早时相胰岛素分泌，较好地降低餐时和餐后血糖水平，同地避免了药物对胰岛B细胞持续过度刺激，对胰岛P细胞有相对较好的保护作用。这类药物主要有苯甲酸衍生物—瑞格列奈（诺和龙和孚来迪）、氨基酸衍生物—那格列奈和第三代磺酰脲类药物—格列美脲（迪北）等，注射剂有诺和悦，应用时餐前10-15分钟注射。.根据血糖水平的不同决定初诊2型糖尿病的治疗策略临床研究显示，2型糖尿病起病时其胰岛B细胞功能平均仅为正常人的50%左右，空腹血糖越高，胰岛B细胞功能越差，空腹血糖是反应胰岛B细胞功能简单而实用的指标。故目前不少学者建议参考空腹血糖或HbA1c（糖化血红蛋白）来决定2型糖尿病的治疗策略，尤其建议对空腹血糖大于16.7%或HbA1c大于10%的2型糖尿病患者常规给予短期胰岛素强化治疗，以使较短时间内消除“高血糖的毒性”，从而不同程度改善胰岛素抵抗或恢复胰岛B细胞功能，然后再根据患者不同的情况停用胰岛素，可使患者对口服抗糖尿病药物恢复更好的反应性，甚至获得非药物治疗的有效性。5早期联合或替代胰岛素治疗2型糖尿病起病后，不论采取何种治疗措施，其胰岛B细胞功能随着病程的延长均呈进行性下降趋势，一旦其B细胞功能仅为正常人群的20%—30%，则所有口服抗糖尿病药物都将难以获得良好的血糖控制，此时应早期或替代胰岛素治疗。国外报告2型糖尿病患者胰岛素使用比例占30%—40%。在所有使用胰岛素治疗的患者中，2型糖尿病占70—80%。适时胰岛素治疗对2型糖尿病患者具有许多有益作用：可以纠正体内胰岛素治的相对不足；降低高血糖对B细胞的“毒性”作用，改善内源性胰饱岛素的分泌：改善周围组织对胰岛素的敏感性。部分患者在经过一段时间的治疗，获得良好的血糖控制，可再次获得对口服抗糖尿病药物的反应性而停用胰岛素。二、£型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径之型精尿病是一种进展性的疾病：随着病程的进展，血葩有逐渐升高的软势，控制高血糖的治疗强食也应随之加强，常需要多种治疗手段问的联合治疗「生活方式干预是2型轴尿病的基础治疗措施，应该贯穿于随尿病治疗的始终;如果单纯生活方式不能使血储控制达标，应开始药物治疗n2型精尿病药物治疗的首选药物是二甲双孤n如果没有禁忌证.二甲双服应一直保留在糖尿病的治疗方案中=不适合二甲双服治疗者可选择演岛素促分泌剂或糖甘酶抑制剂;如单独使用二甲双服治疗而血糖仍未达标，则可加用腹岛素促分泌剂或口-精昔爵抑制剂《二线治疗）n不适合隹用膜岛素促分泌剂或0一精昔酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酹-4（KPP-4）摭制剂n不适合二甲双孤者可采用其他口服药间的联合治疗u两种口服药联合治疗而血轴仍不达标者.可加用膜岛素治疗《每H】次基础油岛素或许FU~2次预混胰岛素〕或采用3种口眠药间的联合治疗n演高血糖素样肤-1（GLPT）受体激动剂可用于三线治疗：如基砒鹿岛素或预混淡岛素与口L咒药联合治疗控制血糖仍不达标.则应将治疗方案调整为多次情岛素治疗（,基础情岛素加餐时腹岛素或每R3次预混腕岛素类似物）;采用预混腹岛素治疗和多次腹岛素治疗时应停用澳岛素促分湎剂：图2是本指南速IZ的2型精尿病高血糖治疗路径n绿色咯锤是根据药物卫生经济学、疗效和安全性等方面的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑后推荐的主要药物治疗略径,与国际上大部分储尿病指南中建良的药物治疗路径相假n芭色路径为与绿色珞径相应的备选珞径u在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。如无他汀药物的禁忌证，所有已罹患心血管疾病的辐尿病患者都应使用他厂类调脂药，以使LDL-C降至2,07mmol/L(80mg/dl)以下或较基线状态降低3。%~ =对于没有心血管疾病且年龄在4。岁以上者,如果LDL-C在2,5mmm/L以上或TC在%5mmol/L以上者，应使用他汀类调揩药*年龄在40岁以r者，如同时存在其他心血管疾病危险因素(高血压.吸熄.微量白蛋白尿.早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加)时亦应开始使用他汀类药物「如果甘油三酯浓度超过*5mmol/L(4U0mg/dl),可以先用降低甘油三酯贝特类药物治疗，以减少发生急性糖腺炎的危险性口当晅厂类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯>2,3mmol/L,HDL-C<]hOmmol/L时可考虑加用贝特类药物.对干无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时，应考虑使用其他种类的调脂药物(如胆固呼吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的53脂肪孽，胆酸螫合剂、普罗布考和多廿烷醉等)二；上•二.・予3干预治疗，包括减少饱和鹏肪酸和胆固醇的抵人.■±JI. 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